Soutenance mémoire
La bascule du paradigme d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage
L’année 2004 a vu la médecine générale devenir une spécialité à part entière avec la validation d’un Diplôme d’Études Spécialisées (DES) (1). À partir de là, diverses méthodes pédagogiques ont su se développer dans les différents DMG.
Un état des lieux des procédures de validation réalisé en 2014 (2.), montrait une hétérogénéité de celles-ci selon les DMG. Il était donc nécessaire d’évoluer vers une harmonisation des modalités de validation. Progressivement, ces méthodes ont évolué. On est passé d’un paradigme « d’enseignement » où l’étudiant se forme grâce aux savoirs transmis par l’enseignant, vers un paradigme « d’apprentissage ». Ce paradigme est basé sur une approche « constructiviste » qui associe l’évaluation de l’interne en parallèle de l’apprentissage (3.). Ainsi, les étudiants construisent leurs connaissances à partir des questions qu’ils se posent tout au long de leurs études en interaction avec leurs professeurs. Le professeur ou “tuteur” a un rôle de facilitateur d’apprentissage .
L’écriture réflexive
Certaines méthodes utilisant le principe d’écriture clinique se sont développées. Elles apparaissent comme une façon d’aider l’interne à adopter une attitude réflexive et critique sur sa pratique afin de devenir un futur médecin généraliste apte à résoudre des problèmes complexes. Cela peut mener à une meilleure prise en charge du patient et améliorer l’apprentissage pour les autres praticiens (5.). L’écriture réflexive permet une analyse rétroactive sur des situations problématiques pour l’apprenant. Il peut ainsi prendre du recul sur la situation vécue par la distanciation créée grâce à la narration. L’étudiant se met face à ses connaissances, peut s’autocritiquer et réfléchir sur ses connaissances. Toute la réflexion mise en évidence par la narration pousse celui-ci à s’améliorer et à devenir plus empathique (6.). Elle permet un apprentissage par acquisition des compétences professionnelles.
La notion de compétence se définit selon Tardif comme « un savoir agir complexe prenant appui sur la mobilisation et la combinaison efficaces d’une variété de ressources internes et externes au sein d’une famille de situations ». A partir de cette définition et inspiré de certains collèges internationaux (notamment canadien, anglais ou australien) et de la WONCA (World Organization Of Family Medicine) (7.), le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) a décrit en 2006 des compétences utiles pour exercer la médecine générale (8.). Les compétences ont commencé à apparaître nécessaires pour l’évaluation et l’apprentissage des internes. Puis, un travail d’un groupe d’experts du CNGE en 2013 a permis de créer la « marguerite des compétences », modèle adapté du référentiel canadien « CanMEDS”. Cette marguerite décrit l’articulation entre six compétences génériques dont le médecin généraliste doit faire preuve pour répondre aux objectifs que la société attend de lui (9.):
– Premier recours et urgence ;
– Approche centrée patient et communication ;
– Approche globale et complexité ;
– Éducation en santé/dépistage et prévention ;
– Continuité, suivi et coordination des soins ;
– Professionnalisme.
Au fil de ses études, l’étudiant doit développer ces compétences par la confrontation à des situations rencontrées dans son cursus. Ces situations ont été catégorisées en onze grandes familles de situations cliniques (10.). La majorité des situations auxquelles l’étudiant sera confronté dans sa pratique ont donc été décrites. L’approche par compétence est devenue la base de la pédagogie utilisée par le CNGE pour former les futurs médecins généralistes. Un interne atteint le niveau « compétent » s’il est apte à résoudre de façon appropriée la majorité de ces situations (11.). Cette progression vers un niveau compétent, se construit à travers notamment de la production de Traces Écrites d’Apprentissage (TEA) évaluées et suivies par un tuteur.
Parmi ces différentes traces, l’outil le plus utilisé est le RSCA introduit dans la majorité des DMG (51%) entre 2004 et 2010 (12.). Une étude de l’université de Nantes en 2008 décrivait déjà son utilisation pour la validation des premiers internes de médecine générale (13.). Puis, on a noté une large diffusion à travers les différents DMG. En 2017, on recensait l’utilisation du RSCA dans 33 DMG sur 35 .
La réforme et son application à Rouen
Cette même année marque la mise en place d’une nouvelle réforme du 3ème cycle des études médicales (15.). Les différents DES, dont celui de médecine générale, sont maintenant divisés en deux phases selon les différents niveaux que doit atteindre l’étudiant:
– Phase socle (acquisition des premières compétences) pendant la première année;
– Phase d’approfondissement : évolution au cours des deux années suivantes (Une phase de consolidation est prévue dans les autres DES mais n’est pas encore incluse dans le DES de médecine générale).
La nécessité d’harmonisation des méthodes d’apprentissage et d’évaluation dans les différents DMG a commencé à trouver écho à travers cette réforme. Le RSCA considéré comme un outil pédagogique valide pour le développement des compétences et la progression de l’interne (16.), s’est donc progressivement imposé dans tous les DMG. À Rouen, le DMG a pu expérimenter son introduction à la rentrée 2017-2018 (17.). Depuis, l’évaluation des étudiants de 3ème cycle se fait par l’intermédiaire de la production supervisée de différentes TEA (Groupes d’échanges de pratiques, Vignettes, RSCA, traces optionnelles) rassemblées dans un portfolio numérique. Le portfolio se définit comme une collection des preuves écrites de l’interne qui évolue dans son apprentissage. Il permet d’attester de la progression et de l’acquisition des compétences de l’interne. Il est régulièrement évalué par un tuteur. Il peut également y déposer des traces optionnelles (des attestations de présence à des cours en stage, de participation à un test de lecture, participation à un congrès etc). Toutes ces preuves apportent des crédits à l’interne afin de valider son DES. Le contenu obligatoire du portfolio à Rouen est défini dans le programme pédagogique (17.) . Celui-ci n’est pas encore harmonisé sur le plan national et son contenu peut être modifié au fil des années.
Pour valider le DES de médecine générale à Rouen pour la promotion 2017, il fallait donc :
– Une maquette de stage complète (six stages dont deux obligatoirement en Médecine Générale) ;
– Valider 150 crédits d’activités obligatoires: vignettes, RSCA, atelier communication, Test ce concordance de Script (TCS), Groupes d’échanges de Pratiques (GEP), séminaires interprofessionnels, séminaires actes techniques et séminaires accueil et écriture ;
– Valider 50 crédits d’activités optionnelles : présentation en stage, cours transversaux, participation à un congrès, Formation Médicale ContinueDéveloppement des Compétences (FMC-DPC), compte rendu de congrès ou FMC, groupe d’échange de pratique entre professionnels, Validation d’un DU/DIU/M2, test de lecture, élaboration d’un document patient, action investissement professionnel etc…
– La présentation lors d’un jury d’un résumé du portfolio à la fin du DES appelé « mémoire” ;
– la production d’un travail de recherche en médecine générale (thèse de médecine générale).
Le RSCA
Concernant le nombre de RSCA obligatoire, un interne Rouennais devait en fournir un par an soit un total de trois à la fin du DES. Il y a un RSCA pour valider la phase socle et deux RSCA pour la phase d’approfondissement. La division de l’internat en phases sous entend la nécessité d’une évaluation progressive permettant de constater une évolution de l’acquisition des compétences.
Par le biais de ce récit, l’étudiant procède à la description et l’analyse de problèmes complexes issus de situations cliniques vécues en stage. Le RSCA est construit à l’aide d’un enseignant/tuteur avec qui il établit une rétroaction pédagogique. Le tuteur apparaît comme un facilitateur d’apprentissage dans la construction du RSCA et a également le rôle d’évaluateur.
Le RSCA aide l’interne à développer sa pratique réflexive. Pour cela, il se compose en cinq parties (18.):
– La narration : récit rédigé à la première personne, d’une situation complexe vécue. L’étudiant y décrit ses difficultés, ses interactions avec les autres acteurs, ses sentiments. La narration lui permet d’avoir un regard nouveau sur la situation et de faire comprendre sa démarche au lecteur.
– L’analyse de la situation et la problématisation : réflexion à posteriori par l’étudiant (aidé par son tuteur) avec l’identification des problèmes posés par la situation. Divers champs doivent être abordés dans les problématiques (biomédical, social, environnemental, psychologique, relationnel voire éthique).
– La recherche : réponses aux questions posées par une documentation référencée dans une bibliographie. Les réponses mènent l’étudiant à une meilleure prise en charge du patient.
– La synthèse et l’auto-évaluation : retour sur la progression obtenue par la rédaction du RSCA avec comparaison aux compétences antérieures. L’étudiant décrit également les changements attendus dans sa pratique future.
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Table des matières
REMERCIEMENTS
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS
AVANT-PROPOS
I. LA BASCULE DU PARADIGME D’ENSEIGNEMENT VERS LE PARADIGME
D’APPRENTISSAGE
II. L’ECRITURE REFLEXIVE
III. LA REFORME ET SON APPLICATION A ROUEN
IV. LE RSCA
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
I. DESCRIPTION GENERALE DE L’ETUDE
II. POPULATION ETUDIEE
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non-inclusion
III. RECUEIL DES DONNEES
IV. OBJECTIFS
1. Objectif principal
2. objectifs secondaires
V. Analyse statistique
RESULTATS
I. RECUEIL DES RSCA
II. ANALYSE PRELIMINAIRE/DESCRIPTIVE DES RESULTATS
1. Résultats de l’évaluateur E1
a. Description des résultats obtenus
b. Comparaison des résultats
2. Résultats de l’évaluateur E2
a. Description des résultats obtenus
b. Comparaison des résultats
3. Comparaison entre les 2 évaluateurs
III. FIABILITE INTER-EVALUATEUR
IV. RSCA AYANT NECESSITE UN TROISIEME EVALUATEUR
V. COMPARAISON DES RSCA
1. Progression des moyennes dans le temps
2. Niveau atteint
3. Evaluation par items de la grille
DISCUSSION
I. SYNTHESE DES RESULTATS
II. LES LIMITES DE CETTE ETUDE
1. Biais de sélection
2. Biais de classement
3. Biais de confusion
4. Variabilité inter-sujet
III. LES FORCES DE CETTE ETUDE
1. Limiter les biais de sélection
2. Limiter les biais de classement
3. Système de notation
4. Apport de la recherche
IV. UTILISATION DE LA GRILLE D’EVALUATION
1. Pertinence de la grille
2. Points d’amélioration
V. PERSPECTIVES
CONCLUSION
ANNEXES
ANNEXE 1 : MARGUERITE DES COMPETENCES
ANNEXE 2 : GRILLE D’EVALUATION DU CNGE
ANNEXE 3 : GRILLE SIMPLIFIEE
ANNEXE 4 : TABLEAU REGROUPANT LE NUMERO DES RSCA 1 ET LA
NOTATION DE CHAQUE EVALUATEUR
ANNEXE 5 : TABLEAU REGROUPANT LE NUMERO DES RSCA 3 ET LA
NOTATION DE CHAQUE EVALUATEUR
ANNEXE 6 : GRILLE REFLECT
BIBLIOGRAPHIE
