KETAMINE EN PERFUSION ET DICLOFENAC EN ANALGESIE POST OPERATOIRE

Des tintions médullaires des fibres afférentes nociceptives(04)

– Les fibres afférentes nociceptives atteignent le système nerveux central par la racine postérieure . Cependant un mode te contingent emprunte la racine antérieure . Au niveau de la jonction radiculo-médullaire , les fibres de petit calibre occupent une position latéro- ventrale a lors que celles de gros calibres sont situées dans la partie medio dorsale .
– Les fibres afférentes fines (AS e t C) se subdivisent ensuite en branche ascendante et branche descendante pour se terminer dans la substance grise au niveau des couche I ( zone marginale de WALDEYER), II (substance gélatineuse ) et V de la corne postérieure . La grande majorité se connecte au niveau des couches I et II.
– Les fibres A se projettent dans la couche III e t V.
– Les projections viscérales et musculaires sont très différentes des afférences cutanées. Les afférences musculaires se terminent dans la zone marginale et dans les couches V, VI et les afférences vis cérales dans les couches I, V, VII et X, parfois bilatéralement.

La douleur post opératoire

                     La douleur post opératoire est une douleur aiguë et transitoire , conséquence de l’acte chirurgical et de la pathologie en cause . Elle résulte de l’interaction de très nombreux mécanismes biochimiques qui font intervenir de multiples structures du système nerveux périphérique et central. Etant donné l a multitude des mécanismes impliqués dans la genèse de la douleur post opératoire , sa fréquence , son intensité et son évolution varient selon le type d’intervention. Cette variabilité rend indispensables on évaluation tout au long de la période post-opératoire , pour apprécier la nécessité et l’efficacité d’un traitement analgésique .

L’Anesthésie péri-médullaire

– Il s’ agît de l’analgésie par voie intrathécale ou de l’analgésie peri-durale
– Ce sont des méthodes d’analgésie invasives et doivent être réservées aux douleurs sévères ou prévues comme telle
– L’ analgésie obtenue est supériuere à celle obtenue par voie générale
– La voie intra thécale par cathéter n’est pas recommandée (risques infectieux et neurologiques)
– L’injection intrathécale unique est réservée aux douleurs intenses et de courtes durées
– La voie péri-durale permet l’administration de morphine , d’anesthésiques locaux (AL) ou d’association polymé dicamenteuse dans le cadre d’ une analgésie multimodale
– Les morphiniques les plus utilisés sont la morphine et le Fent an yl :
 Les morphiniques procurent une analgésie de bonne qualité et prévisible . Ils ne provoquent pas de bloc moteur sympathique , mise à part la péthidine qui st douée d’effet myorelaxant ; il n’y a pas de perte de la sensibilité thermique ni tactile
 Les morphiniques en péri-dural procurent une analgésie supérieure ou équivalente à l’analgésie IV contrôlée par le patient
 Pour les hydrosolubles (morphine ) les doses administrées par voie péri-durales ont 5 à 10 fois inférieurs à celles utilisées par voie intraveineuse . La durée d’action est longue mais ils mettent du temps pour agir. A l’inverse, les liposolubles (Fent an yl, Sufent anil, Metharione ) agissent très rapidement mais ont une durée d’action raccourcie
– L’AL le plus utilisé est la bupivacaïne . Elle procure une analgésie de longue dur é e ave c un bloc sensitif plus important que le bloc moteur. En fait, les blocs moteurs et sympathiques qu’ils entraînent, limitent l’utilisation des AL
– L’Association Mor phinique – AL en péri-durale est recommandée . Elle a un effet synergique qui permet une amélioration de la qualité d’analgésie mais également une diminution des doses
– D’ autres produits sont utilisés comme adjuvant des AL pour diminuer leur posologie tout en procurant un même niveau d’analgésie et une prolongation des effets.. Pour cela , on peut utiliser actuellement l’Adrénaline , la Ketamine et la Clonidine
– Les principales complications de l’analgésie péri-durale sont :
 L’impossibilité de ponction
 La migration du cathéter
 L’infection du site de ponction
 L’injection de produits erronés

Les autres effets

– La Ketamine augmente souvent le tonus musculaire squelettique . Cependant elle potentialise l’action des curares.
– La Ketamine n’est pas histamino-libératrice et les réactions allergiques sont exceptionnelles.
– Les effets de la Ketamine sur l’utérus dépendent de l’ âge de la grossesse . Dans le premier trimestre , la Ketamine peut provoquer des contractions utérines mais pas au cours de deux derniers trimestres. Elle ne modifie pas le tonus bas al utérin chez la parturiente , mais peut potentialiser les contractions utérines pour des doses supérieures à 1 mg/kg.

La Sécurité Respiratoire du Protocole

                     Sur le plan respiratoire , on n’a pas noté la survenue d’une détresse respiratoire . La fréquence respiratoire se trouvait entre 18 cycles par minute à 24 cycles par minute pour tous les malades . Certes ,aucune exploration spirométrique n’a été effectuée mais cliniquement , les signes d’hypoxie et /ou d’hypercapnie étaient absentes pendant l’étude . On peut conclure que l’utilisation de la Kétamine en perfusion d’une dose de 0,12 à 0, 17 mg/kg/h n’expose à aucun ris que respiratoire chez les patients sans antécédents respiratoires . Sur ce plan ,notre protocole garde sa supériorité vis à vis des différents protocoles incluant des morphinominétiques qui font courir aux malades un ris que respiratoire non négligeable, allant de 15 à 50% pour la morphine (02) (20)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE
I – Définition et composantes de la douleur
I – 1 Définition
I – 2 Les composantes de la douleur
II – Bases neuro physiologiques de la sensation doulourese
II –1 Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception
II–2 Mécanismes spinaux impliqués dans la Nociception
III – Les mécanismes supraspinaux impliqués dans la douleur
IV – Rappel sur la douleur et l’analgésie post – opératoire
IV . 1 . La douleur post- opératoire
IV 1.1. Fréquence, intensité et évolution de la douleur selon le type d’intervention
IV 1.2 .Evaluation de la douleur Opératoire
IV 1.3 .La méthode d’évaluation de la douleur
IV 2 . L’analgésie post- opératoire
IV 2.1. Organisation des protocoles Thérapeutiques
IV 2.2. Les principaux traitements Analgéliques de la période post Opératoires et Indications
IV –2–3 Modalités de prescription Et de surveillance
V – Rappel pharmacologique sur la Kétamine
VI – Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
VII – Aspect méthodologique de l’ étude
VII 1 . Recrutement des malades
VII 2 . Protocole de prise en charge de la Douleur post-opératoire
VII 2.1. Réalisation technique de l’analgésie
VII 2.2. La surveillance des Malades
VII.3. Evaluation du coût de la prise en charge
VII.4. Evaluation de la satisfaction des Malades
VIII Matériels d’étude
IX Répartition des malades
X Les différents niveaux de soulagement obtenu selon la catégorie des malades
X 1 .Au premier jour post-opératoire
X 2 . Au deuxième jour post- opératoire
X 3 . Au troisième jour post-opératoire
XI Le s résultats de l’évaluation des Paramètres de surveillance
XI 1 . Le niveau de la sédation
X I 2 . Analyse d’évolution des paramètres Vitaux
X I 3. Incidences des effets indésirables
X II Les résultats de l’évaluation du degré de Satisfaction finale
X III Evaluation du coût
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCSSIONS
XIV Commentaires sur les matériels d’étude
XV Commentaires et discussions sur le protocole d’analgésie
X V 1. Le choix des drogues
X V 2. Les modalités de prise en charge
X V 2.1.Les modes d’administration des produits
X V 2.2 . La posologie
X V 2.3. Commentaires et discussions sur le protocole de surveillance
XVI Commentaires et discussions sur l’efficacité et la sécurité du protocole
X V I 1 . L‘efficacité analgésique
X V I 1.1. En période post- opératoire Immédiat : J0
X V I 1.2. Au premier jour post- opératoire : J1
X V I 1.3. Au deuxième jour post- opératoire : J2
X V I1.4 .Synthèse globale de l’évolution de la qualité de l’analgésie au cours des trois périodes ( J o , J 1 , J 2 )
X V I 2. La sécurité d’utilisation du protocole
X V I.2.1. La sécurité hémodynamique
X V I.2.2. La sécurité respiratoire du Protocole
X V I .2.3. Les autres incidents et Accidents inhérents au protocole
XVII Satisfaction des bénéficiaires
XVIII Le rapport qualité – prix
XIX Les avantages et inconvénients
CONCLUSION
SUGGESTIONS

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