Soutenance mémoire
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective réalisée dans les départements de l’Eure et de la Seine-Maritime au sein de 10 cabinets médicaux.
Au cours d’une consultation avec leur médecin généraliste, les patients âgés de plus de 70 ans ont été sollicités pour participer à cette étude. Lors de la consultation, les patients ont été évalués par l’interne.
Cet entretien permettait :
– La réalisation des outils « ABCDEF » et Fried
– Le recueil du consentement du patient et de celui de son aidant après information éclairée.
Il s’agit d’une étude noninterventionnelle. Les informations recueillies au cours de la consultation sont des données classiques en consultation de médecine générale.
Aucune information n’a été transmise au médecin généraliste et aucune modification n’a été apportée à la prise en charge du patient.
Population étudiée
Les patients inclus devaient être âgés de 70 ans ou plus, consulter en médecine générale, avoir un aidant principal et être affiliés à la sécurité sociale.
Les patients âgés de moins de 70 ans, ou pour lesquels aucun aidant principal n’était joignable ont été exclus de cette étude. Ceux vivant en EHPAD ont également été exclus. De même, les patients ayant déjà un suivi par un gériatre ou ayant été évalués au cours d’une hospitalisation (Unité Mobile de Gériatrie) ne pouvaient pas être inclus. Les patients ne présentant pas de troubles cognitifs connus (définis par la déclaration du patient, de l’entourage et/ou du médecin traitant) et ayant une privation sensorielle visuelle et/ou auditive ne permettant pas la réalisation du Mini-Cog ont été exclus.
Enfin, les patients refusant de participer au suivi téléphonique n’étaient pas inclus.
Déroulement de l’étude
L’inclusion s’est déroulée sur une période de six mois, d’août 2016 à février 2017, après l’obtention de l’avis favorable du comité d’éthique (annexe 8, numéro E2016-41).
Le suivi a été réalisé à 3 et 6 mois de l’inclusion pour ne pas omettre des informations.
Paramètres recueillis
Les informations ont été codées pour respecter l’anonymat et ont fait l’objet d’une déclaration à la Commission Nationale de l’Information et des Libertés (numéro de déclaration : 2033206 v0, annexe 7). Les données ont été recueillies selon un protocole standardisé où figuraient les informations des deux outils comparés : « ABCDEF » (annexe 3) et Fried (annexe 4).
STATISTIQUES
Le choix des paramètres recueillis s’est fait sur les données de la littérature.
Les données ont été recueillies anonymement et analysées sur tableur EXCEL.
Dans un premier temps, une analyse descriptive des résultats obtenus a été réalisée.
Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne ± écart-type et les variables qualitatives en nombre absolu et relatif (pourcentages).
La performance statistique de l’outil « ABCDEF » et de l’échelle de Fried a été évaluée par :
– Le calcul de la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative et la valeur prédictive positive des deux outils (« ABCDEF » et Fried) pour prédire le critère composite à 6 mois.
– La réalisation des courbes ROC pour prédire le critère composite à 6 mois ainsi que les évènements « chutes », « dépendance/incapacité » et « hospitalisations non programmées/consultations aux urgences ». L’aire sous la courbe ROC et son intervalle de confiance ont été calculés.
La comparaison de la survenue du critère composite (et de chaque évènement le composant) entre les patients fragiles et non fragiles selon l’outil« ABCDEF » et l’échelle de Fried étaitréalisée par un test du Chi . La comparaison de la survenue du critère composite (et de chaque évènement le composant) selon la présence ou non de chaque item de l’outil« ABCDEF » et de chaque critère de l’échelle de Fried a également été réalisée par un test du Chi . Les résultats sont exprimés en Odds ratio, avec un intervalle de confiance à 95 % pour une probabilité alpha de 5 %.
Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.
L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé avec le logiciel GraphPad Prism (version 6, GraphPad Software®).
RÉSULTATS
Nous avons proposé une consultation à 345 patients.
Quarante d’entre eux n’ont pas été inclus pour différentes raisons:
– Trente patients ont refusé de participer à l’étude
– Dix patients ont été exclus :
– Un pour trouble sensoriel ne permettant pas la réalisation du Mini-Cog,
– Deux patients pour l’absence d’aidant
– Sept patients car ils avaient déjà bénéficié d’un suivi gériatrique ou d’une évaluation gériatrique.
Au total, 305 patients ont été inclus.
Analyse descriptive des données lors du recueil à 6 mois
Dix patients ont été perdus de vue à 3 mois et 21 patients à 6 mois.
Les évènements du critère composite ont été recueillis à 3 et 6 mois. Les évènements survenus à 3 mois ont donc été comptabilisés lors du suivi à 6 mois.
Au total, quatre-vingt-cinq patients ont présenté au moins un des évènements du critère composite au cours des 6 mois de suivi.
La survenue des différents évènements composant le critère composite est détaillée ci-dessous.
Chutes
Trente-cinq patients ont chuté au cours des 6 mois et 6 patients ont présentés deux chutes (âge moyen : 79,5 ± 6,4 ans [ext : 71-99]).
Les circonstances de ces chutes étaient multiples :
– Vingt-quatre d’entre elles soit 58,5 %, étaient liées à l’environnement (trottoirs, escaliers, escabeau, vêtement…).
– Neuf (22 %) étaient survenues lors de malaise et/ou de vertiges.
– Pour huit (19,5 %) d’entre elles, aucun facteur précipitant n’a été retrouvé.
Parmi ces patients chuteurs, 6 patients ont exprimé une peur de chuter, 2 patients ont bénéficié d’une prescription de kinésithérapie rééducative à la marche et 11 patients ont utilisé une aide technique pour assurer leur cadre de marche (aide non présente ou moins utilisée avant la chute).
Fractures ostéoporotiques
Trois patients (âge moyen : 77,7 ± 2,6 ans [ext : 74-80]) ont présenté des fractures ostéoporotiques suite à une chute au cours des 6 mois (fracture du poignet, 3 fractures costales adjacentes et fracture vertébrale).
Hospitalisations non programmées y compris consultations aux urgences
Trente-huit patients ont eu une hospitalisation non programmée au cours des 6 mois (âge moyen : 82,4 ± 6,1 ans [ext : 70-94]), et trois patients ont eu recours aux urgences sans hospitalisation au décours. Deux patients ont été hospitalisés 2 fois au cours des 6 mois. Nous avons donc recensé 40 hospitalisations.
Onze hospitalisations (27,5 %) ont eu lieu en cardiologie (angioplastie, décompensation cardiaque, troubles du rythme et embolie pulmonaire), trois (7,5 %) en pneumologie (bronchite et pneumopathie) et trois (7,5 %) ont eu lieu en neurologie pour un accident vasculaire cérébral. Troishospitalisations (7,5 %) ont été motivées par une étiologie digestive (pancréatite, perforationgastrique et angiocholite), deux (5 %) par une étiologie urologique (hématurie dans un contexte de prise d’AVK et prise en charge chirurgicale d’une lithiase urinaire), deux ont eu lieu en rhumatologie (rachialgie et goutte) et une en dermatologie (prurit). Enfin, 15 hospitalisations (37,5 %) se sont déroulées dans des services de médecine (médecine interne, médecine polyvalente et gériatrie) pour des diagnostics multiples par exemple : thrombose veineuse profonde avec insuffisance rénale, fibromyalgie, douleurs, altération de l’état général avec troubles cognitifs, hébergement, chute et complications associées, début de radiothérapie.
Deux patients ayant chuté et un patient ayant présenté une crise d’angoisse ont nécessité une consultation aux urgences. Il n’y a pas eu d’hospitalisation au décours de celle-ci.
Dépendance/Incapacité
Trente-quatre patients étaient plus dépendants après 6 mois de suivi (âge moyen : 82,4 ± 6,7 ans [ext : 70-99]). Treize patients ont eu une diminution de leur ADL (perte moyenne : 1 ± 1,05 point), 25 patients ont eu une modification de leur plan d’aide à domicile, et 4 patients ont eu à la fois une diminution de leur ADL et une modification de leur plan d’aide.
Institutionnalisation
Quatre patients ont constitué un dossier d’admission en EHPAD; aucune admission en EHPAD n’a eu lieu au cours des 6 mois de suivi (âge moyen : 88,5 ± 4,8 ans [ext : 81-94]).
Mortalité
Quatre personnes sont décédées au cours des 6 mois suivant l’inclusion (âge moyen : 76,8 ± 8,3 ans [ext : 71-91]).
Items de l’outil «ABCDEF » et survenue à 6 mois de l’évènement « hospitalisations non programmées/consultations aux urgences » à 6 mois
Quatre items étaient significativement et indépendamment associés à la survenue à 6 mois d’au moins une hospitalisation non programmée ou d’une consultation aux urgences.
Ainsi, les patients ayant une autonomie altérée (A) avaient 4,5 fois plus de risque à 6 mois d’être hospitalisés de manière non programmée ou de consulter aux urgences (OR = 4,52 ; IC 95 % [2,205-9,270] ; p = 0,001).
Les patients présentant des comorbidités significatives (C) avaient 6,2 fois plus de risque à 6 mois de présenter le même évènement (OR = 6,24 ; IC 95 % [1,802-21,59] ; p = 0,0052).
Les patients prenant plus de dix médicaments par jour (D) avaient 2,5 fois plus de risque à 6 mois d’être hospitalisés de manière non programmée ou de consulter aux urgences (OR = 2,54 ; IC 95 % [1,155-5,574] ; p = 0,0321).
Enfin, les patients présentant un équilibre postural pathologique (E) avaient 2,6 fois plus de risque d’être hospitalisés de manière non programmée ou de consulter aux urgences (OR = 2,58 ; IC 95 % [1,274-5,225] ; p = 0,0017). (Tableau 7)
Items de l’outil «ABCDEF » et survenue de l’évènement « dépendance/incapacité » à 6 mois
Trois items étaient significativement et indépendamment associés à la survenue de l’évènement «dépendance/incapacité » à 6 mois.
Les patients ayant une autonomie altérée (A) avaient près de 5 fois plus de risque à 6 mois de présenter l’évènement «dépendance/incapacité » (OR = 4,977 ; IC 95 % [2,356-10,51] ; p < 0,0001).
Les patients avec un équilibre postural pathologique (E) avaient 3,7 fois plus de risque de présenter l’évènement «dépendance/incapacité » à 6 mois (OR = 3,7 ; IC 95 % [1,701-8,080] ; p = 0,001).
Enfin, les patients présentant une altération cognitive (F) avaient quasiment 3 fois plus de risque de présenter l’évènement «dépendance/incapacité » à 6 mois (OR= 2,95 ; IC 95 % [1,425-6,097] ; p = 0,0049). (Tableau 8)
Performance statistique des critères de Fried pour prédire le critère composite à 6 mois
Analyse de la courbe ROC
Pour un seuil de repérage de la fragilité d’au moins 3 critères sur 5, la sensibilité (Se) des critères de Fried pour prédire la survenue du critère composite à 6 mois était de 29,4 %, avec une spécificité (Spe) de 84,8 %. La valeur prédictive positive (VPP) était de 43,9 % et la valeur prédictive négative (VPN) était de 74,8 %. Selon la courbe ROC, l’aire sous la courbe mesurée était de 0,624 ± 0,0358 (IC 95 % [0,5533 -0,6938]). (Figure 5)
Échelle de Fried et survenue du critère composite à 6 mois (Tableau 9)
Les patients fragiles selon Fried (score de Fried ≥ 3/5) avaient 2,3 fois plus de risque de présenter à 6 mois au moins un des évènements du critère composite « chutes, fractures ostéoporotiques, hospitalisations non programmées y compris consultations aux urgences, dépendance, institutionnalisation et mortalité » (OR = 2,3 ; IC 95 % [1,273-4,221] ; p = 0,0085).
Les patients fragiles selon Fried avaient 3,4 fois plus de risque de présenter une hospitalisation non programmée ou une consultation aux urgences à 6 mois (OR = 3,4 ; IC 95 % [1,623-7,009] ; p = 0,0015).
Les patients fragiles selon Fried avaient 4,8 fois plus de risque de présenter l’évènement «dépendance/incapacité » à 6 mois (OR = 4,8 ; IC 95 % [2,270-10,24] ; p < 0,0001).
La faible incidence à 6 mois des évènements « mortalité » (1,4 %), « institutionnalisation » (1,4 %) et « fractures ostéoporotiques » (1 %) n’a paspermis d’étudier leur lien avec la fragilité définie par les critères de Fried.
Comparaison des performances statistiques de l’outil «ABCDEF » et des critères de Fried pour prédire le critère composite à 6 mois
Le risque de survenue d’un des évènements composant le critère composite était équivalent selon la définition de la fragilité par les critères de Fried (au moins 3 critères présents sur 5) et par l’outil «ABCDEF » (au moins 3 critères présents sur 6). (Tableau 11)
Tableau 11. Sensibilité, spécificité, valeur prédictive négative, valeur prédictive positive et aire sous la courbe des 2 outils « ABCDEF » et Fried pour prédire le critère composite à 6 mois.
DISCUSSION
Principaux résultats
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la performance de l’outil « ABCDEF » pour prédire la survenue à six mois des évènements du critère composite « chutes, fractures ostéoporotiques, hospitalisations non programmées y compris consultations aux urgences, dépendance, institutionnalisation et mortalité ».
Pour prédire ce critère composite à 6 mois, l’outil «ABCDEF » avait une sensibilité de 24,7 %, une spécificité de 88,6 %, une valeur prédictive négative de 74,4 % et une valeur prédictive positive de 46,7 %. Pour un score ≥ 3/6, l’outil «ABCDEF » était significativement associé à la survenue à 6 mois du critère composite (OR = 2,5 ; IC 95 % [1,326-4,876] ; p = 0,0071). Il était également associé à la survenue de l’évènement «dépendance/incapacité » (OR = 4,5 ; IC 95 % [2,054-9,916] ; p = 0,0002) et de l’évènement «hospitalisations non programmées/consultations aux urgences » (OR = 2,7 ; IC 95 % [1,231-5,991] ; p = 0,021).
Dans notre étude, les deux outils (« ABCDEF » et les critères de Fried) étaient significativement associés à la survenue d’au moins un des évènements du critère composite à 6 mois.
Les patients fragiles selon « ABCDEF » avaient 2,5 fois plus de risque de survenue du critère composite par rapport aux patients non fragiles. Le risque était multiplié par 2,3 pour les patients fragiles selon Fried.
Par ailleurs, les courbes ROC et notamment les aires sous la courbe n’ont pas permis de mettre en évidence une différence entre les deux outils (0,643 pour l’outil «ABCDEF » et 0,624 pour les critères de Fried) pour prédire la survenue du critère composite à 6 mois.
L’outil «ABCDEF » n’est donc pas moins performant que l’échelle de Fried dans notre population pour prédire la survenue à 6 mois du critère composite. Nos résultats sont similaires à ceux de la littérature. En effet, Ng et coll. comparaient trois index de fragilité et leur capacité à prédire les hospitalisations, la dépendance et les évènements indésirables. Les AUC des trois index étaient respectivement de 0,692 pour le FRI Index, 0,634 pour les critères de Fried, et0,613 pour le FRAIL scale (42).
La sensibilité de l’outil «ABCDEF » est inférieure à celle de Fried (24,7 % versus 29,4 %), mais sa spécificité est supérieure (88,6 % versus84,8 %).
La faible sensibilité des deux outils dans ce travail peut poser question en termes de pertinence. Cependant dans la littérature, on retrouve fréquemment des sensibilités équivalentes, ne dépassant pas 50 %, la spécificité étant en général supérieure.
En 2O15, Widagdo et coll. évaluaient la performance de 4 outils de dépistage de la fragilité, dont les critères de Fried, dans une population de 1 566 patients (âge moyen : 77,4 ans) pour prédire la survenue à 3 ans des évènements : décès, hospitalisation, admission en maison médicalisée, chute et l’association de ces évènements. La sensibilité des critères de Fried pour prédire l’un de ces évènements était de 11,8 %, avec une spécificité de 93,6 % (OR = 1,9 ; IC 95 % [1,4-2,8]) (43).
Analyse du critère composite
Choix du critère composite
Le choix des évènements du critère composite repose sur la littérature.
Dans l’étude principale définissant les critères de Fried en 2001 (15), incluant une population de 5 000 patients de la cohorte CHS (Cardiovascular Health Study), les évènements étudiés étaient similaires à ceux de notre critère composite à savoir : hospitalisation, chute, dépendance, mortalité, auxquels s’ajoutait l’apparition d’une nouvelle maladie.
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Table des matières
UFR Médecine et Pharmacie de Rouen
Remerciements
Liste des abréviations
Index des figures et tableaux
1 INTRODUCTION
1.1 Vieillissement : démographie et conséquences
1.2 Fragilité
1.3 Dépistage de la fragilité
2 OBJECTIFS
3 MATÉRIEL ET MÉTHODE
3.1 Type d’étude
3.2 Population étudiée
3.3 Déroulement de l’étude
3.4 Paramètres recueillis
3.5 Caractéristiques démographiques
3.6 Outil « ABCDEF »
3.7 Critères de Fried
3.8 Recueil des données et suivi du patient
4 STATISTIQUES
5 RÉSULTATS
5.1 Caractéristiques de la population étudiée
5.2 Analyse descriptive des données lors du recueil à 6 mois
5.3 Performance statistique de l’outil «ABCDEF » pour prédire le critère composite à 6 mois
5.4 Items de l’outil «ABCDEF » et survenue du critère composite à 6 mois
5.5 Performance statistique des critères de Fried pour prédire le critère composite à 6 mois
5.6 Comparaison des performances statistiques de l’outil «ABCDEF »
et des critères de Fried pour prédire le critère composite à 6 mois
6 DISCUSSION
6.1 Principaux résultats
6.2 Analyse du critère composite
6.3 Analyse des différents items de l’outil «ABCDEF »
6.4 Forces de l’étude
6.5 Limites de l’étude
6.6 Intérêt de l’outil «ABCDEF » pour le dépistage de la fragilité des sujets âgés en ambulatoire
7 CONCLUSION
8 BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
