ISSUES DES TOXEMIES GRAVIDIQUES

Rappels sur la vascularisation de l’utérus

                 L’apport sanguin de l’utérus est assuré par des branches de l’artère iliaque interne: les artères utérines. Des branches de l’artère utérine sont disposés en cercle dans le myomètre et donnent naissance aux artères hélicines du corps de l’utérus, qui pénètrent profondément dans le myomètre. Ces branches se divisent en deux types d’artérioles:
– Artérioles droites se terminent dans la couche basale.
– Artérioles spiralées pénétrant dans la couche fonctionnelle.

Système circulatoire (Modifications cardio-vasculaires)

• Débit cardiaque : Le débit cardiaque (DC) augmente rapidement dès le premier trimestre d’environ 20%. Cette augmentation atteint 40% vers la fin du 6ème mois puis le DC augmente légèrement et reste stable aux alentours de 6 litres par minute. En décubitus dorsal, la compression de la veine cave par l’utérus gravide diminue le retour veineux ainsi que le DC.
• Pressions intravasculaires
– Pression artérielle (PA) : Elle diminue précocement de manière progressive, pendant le premier trimestre. Elle demeure stable au 2ème trimestre puis elle remonte pour retrouver les chiffres tensionnels antérieurs dans les dernières semaines de la gestation.
– Pression artérielle pulmonaire : Elle reste inchangée car les résistances pulmonaires vasculaires diminuent et le lit vasculaire augmente.
– Pression veineuse: La pression veineuse de l’oreillette droite n’est pas modifiée pendant la grossesse. En revanche, elle est augmentée au niveau des membres inférieurs du fait dela gêne au retour veineux entraînée par la compression de la veine cave par l’utérus gravide. Cela explique en partie la grande fréquence des oedèmes des membres inférieurs (OMI)
– Rôle de la posture : En décubitus dorsal, le volume utérin comprime la veine cave, entraîne une diminution ou interruption du retour sanguin, la pression veineuse aux membres inférieurs augmente provoquant un état de malaise sans collapsus vrai.

L’unité de néonatologie

Elle est intégrée dans les différentes unités où elle intervient :
– Au sein de l’unité technique dans l’assistance et la réanimation des nouveau nés au cours des interventions obstétricales telles que l’opération césarienne, l’application de forceps, de vacuum extractor et même après un accouchement normal lorsque l’état du nouveau-né réclame une réanimation.
– Au sein de l’unité physiologique et de pathologie obstétricale, en s’occupant des soins de surveillance de tous les nouveau-nés durant leur séjour hospitalier.
– Au sein de l’unité des soins externes dans la prise en charge des nouveau nés à risque après leur sortie du service.

SUGGESTIONS

Au terme de notre travail, nous tenons à donner quelques suggestions :
Amélioration du fonctionnement médical par : La mise en place de personnels médicaux et paramédicaux dans les zones dépourvues de structures obstétricales. Des formations des personnels de la santé surtout pour ceux qui pratiquent les examens physiques pendant les CPN permettant ainsi d’améliorer l’accueil des femmes gestantes pour qu’elles soient bien à l’aise lors des interrogatoires et des examens physiques et qu’elles n’aient pas honte de quoi que ce soit.
Valorisation des CPN En pratiquant le système de Communication pour le Changement de Comportement (CCC) et d’informer ainsi la population sur la gravité del’HTAG. Bien motiver les femmes enceintes à suivre le CPN. Dépister précocement l’HTAG
Amélioration de la prise en charge Surveillance étroite pour tous les cas d’HTAG quelque soit leur forme clinique. Faciliter les examens complémentaires dans chaque lieu de CPN en y dotant les matériels adéquats (Echographie …) Hospitaliser dès l’apparition d’un signe d’aggravation Large indication de l’opération césarienne autant que l’âge géstationnel et l’état materno-fœtal la permettent.

CONCLUSION

                La toxémie gravidique ou l’hypertension artérielle de la femme enceinte se définit par des chiffres de pression artérielle systolique supérieur ou égal à 140mmhg et/ou par des chiffres de pression artérielle diastolique supérieur ou égal à 90mmhg , lors de deux consultations successives séparées de plus de quatre heures , ou encore par des chiffres de pression artérielle diastolique supérieur à 110mmhg à n’importe quel moment. A Madagascar, pour mener à bien sa grossesse, on a tendance à se renseigner au près des femmes plus âgées ou les aînées, si nous avons un problème en particulier la présence d’œdème au niveau des membres inférieurs qui est souvent considéré comme un signe habituel et normal surtout chez les primigestes et que l’on traite souvent par breuvage de plantes médicinales quelconques. L’hypertension artérielle gravidique n’est donc diagnostiquée à temps que chez un certain nombre de gestantes, or cette pathologie entraîne des complications maternofœtales dont la prééclampsie, ,l’HRP, l’insuffisance rénale aiguë et le HELLP syndrome, l’hypotrophie fœtale, la mort fœtale in-utéro et la prématurité.
– Les résultats de notre étude font ressortir les faits saillants suivants :
– L’âge moyenne des gestantes et parturientes était de 27ans , la tranche d’âge prédominante était comprise entre 25 et 29 ans.
– 51,4% ont un niveau socio-économique défavorisé.
– 30,9% sont hospitalisées pour une Hypertension artérielle gravidique.
– Les primigestes étaient les plus exposées , 39,8%.
– 21% des grossesses ont été bien suivies.
– Une tension artérielle systolique supérieur à 160mmhg a été chez 44,2% des patientes.
– La tension artérielle diastolique supérieure à 110 mmhg chez 38,7 % des patientes.
– L’association HTA,œdème et proteinurie existaient dans 24,3% des cas ( dont 2,7% sont des primigestes.).
La conduite obstétricale est marquée par la grande fréquence des accouchements par voie basse , 88,9% des accouchées . La mortalité maternelle est de 8,3% et la mortalité périnatale est de 25%. Il est donc nécessaire qu’on diagnostique à temps l’HTAG pour eviter ses complications . C’est un travail de tout un chacun , de la femme elle-même , de la société, du gouvernement (Ministère de la santé) Comme suggestion, nous proposons :
– Une amelioration du fonctionnement médical.
– Une valorisation des consultations prénatal
– Une amélioration de la prise en charge.

Table des matières

INTRODUCTION
Première partie : CONSIDERATIONS GENERALES
1. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
1.1. Rappels sur la vascularisation de l’utérus
1.2. Physiologie de l’implantation et de la placentation
1.3. Modifications de l’organisme maternel au cours de la grossesse
1.3.1. Système circulatoire (Modifications cardio-vasculaires)
1.3.2. Modifications fonctionnelles rénales
1.3.3. Hormones maternelles
2. GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE
2.1. Définitions
2.1.1. Conditions de mesure de la tension artérielle
2.1.2. Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA)
2.2. Classifications
2.2.1. Classification de la Société Internationale pour l’Etude de l’HTAG
2.2.2. Classification de SIBAI
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Modèles expérimentaux
3.2. Au cours des syndromes hypertensifs de la grossesse
4. FACTEURS ETIOLOGIQUES
4.1. Cause mécanique
4.2. Pathologie vasculaire préexistante
4.3. Le conflit immunitaire parental
4.4. Les pathologies sous-jacentes
4.5. Aspects génétiques
5. MANIFESTATIONS CLINIQUES
5.1. L’hypertension artérielle
5.2. La protéinurie
5.3. Les oedèmes
6. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
6.1. Versant maternel
6.2. Versant fœtal
7. IMPACTS DE L’HTAG
7.1. Impacts sur la mère
7.1.1. Prééclampsie sévère
7.1.2. Eclampsie
7.1.3. Hématome rétroplacentaire (HRP)
7.1.4. HELLP syndrome
7.1.5. Insuffisance rénale aiguë
7.1.6. Autres complications
7.2. Impacts sur le fœtus
7.2.1. Hypotrophie fœtale
7.2.2. Mort fœtal in-utero
7.2.3. Prématurité
8. TRAITEMENT
8.1. Buts
8.2. Moyens et méthodes
8.2.1. Moyens non médicamenteux
8.2.2. Moyens médicamenteux
8.3. Indications thérapeutiques
8.3.1. En cas d’HTA légère ou modérée
8.3.2. En cas d’HTA très évolutive ou sévère
8.3.3. En cas d’HTA chronique
8.3.4. En cas de prééclampsie
8.3.5. En cas d’éclampsie
8.3.6. Traitement et prévention des convulsions
8.3.7. Autre traitement symptomatique
8.4. Le traitement obstétrical
8.5. Traitement préventif
Deuxième Partie : ETUDE PROPREMENT DITE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Organisations du service
1.1.1. L’unité technique
1.1.2. L’unité de physiologie obstétricale
1.1.3. L’unité de pathologie obstétricale
1.1.4. L’unité de gynécologie et de réanimation
1.1.5. L’unité de soins externes
1.1.6. L’unité de néonatologie
1.1.7. Le Centre de santé de la reproduction
1.2. Répartition des activités de chaque service
1.2.1. L’unité technique
1.2.2. L’unité de physiologie obstétricale
1.2.3. L’unité de pathologie obstétricale
1.2.4. L’unité de gynécologie et de réanimation
1.2.5. L’unité de soins externes
1.2.6. L’unité de néonatologie
1.2.7. Le Centre de Santé de la reproduction
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.1. Objectif général
2.2. Objectif intermédiaire
2.3. Objectifs spécifiques
3. METHODES ET MATERIELS D’ETUDE
3.1. Méthodologie
3.1.1. Méthode d’étude
3.1.2. Population d’étude
3.2. Les paramètres à analyser
3.2.1. Caractéristiques maternelles
3.2.2. Caractéristiques fœtales
4. RESULTATS
4.1. Fréquence
4.2. Caractéristiques maternelles
4.2.1. Age
4.2.2. Niveau intellectuel
4.2.3 Profession
4.2.4. Niveau de vie
4.2.5. Mode et motif d’admission
4.2.6. Gestité
4.2.7. Parité
4.2.8. Antécédents personnels
4.2.9. Age de la grossesse
4.2.10. Qualité de Consultation Prénatale
4.2.11. Tension artérielle
4.2.12. Hauteur utérine
4.2.13. Bruits du Cœur Fœtal (BdCF)
4.2.14. Œdème des Membres Inférieurs (OMI)
4.2.15. Albuminurie
4.2.16. Uricémie
4.2.17. Plaquettes sanguines
4.2.18. Modalités d’accouchement
4.2.19. Pronostic maternel
4.3. Caractéristiques fœtales
4.3.1. Poids à la naissance
4.3.2. Sexe
4.3.3. Pronostic fœtal
Troisième partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Fréquence
1.2. Caractéristiques maternelles
1.2.1. Age
1.2.2. Niveau intellectuel
1.2.3. Profession et niveau de vie
1.2.4. Mode et motif d’admission
1.2.5. Gestité et parité
1.2.6. Antécédents personnels
1.2.7. Age gestationnel
1.2.8. Consultation prénatale (CPN)
1.2.9. Tension artérielle
1.2.10. Hauteur utérine
1.2.11. Bruits du Cœur Foetaux
1.2.12. Oedème des membres inférieurs et l’albuminurie
1.2.13. Urée et plaquettes sanguines
1.2.14. Modalités d’accouchement
1.2.15. Pronostic maternel
1.3. Caractéristiques fœtales
1.3.1. Poids à la naissance
1.3.2 Sexe
1.3.3. Pronostic fœtal
2. SUGGESTIONS
2.1. Amélioration du fonctionnement médical par
2.2. Valorisation des CPN
2.3. Amélioration de la prise en charge
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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