Soutenance mémoire
Les causes de la malnutrition
Si la malnutrition a pour cause majeure une insuffisance d’apport alimentaire sur le plan quantitatif et qualitatif, d’autres facteurs interdépendants contribuent à sa survenue. Le cadre conceptuel élaboré par l’UNICEF permet d’identifier les causes immédiates, les causes sous-jacentes et les causes fondamentales [24].
1. Causes immédiates : L’enfant malnutri est sensible aux infections. Par ailleurs les infections constituent des circonstances de dégradation de l’état nutritionnel des enfants. C’est ainsi que dans la physiopathologie du kwashiorkor les infections occupent une place privilégiée. Il existe donc un cercle vicieux entre malnutrition et infection.
2. Causes sous-jacentes : Elles relèvent du foyer ou de la communauté. La malnutrition résulte alors d’une insuffisance d’accès aux aliments, de l’absence de soins adéquats donnés aux mères et aux enfants, et de l’insuffisance des services de santé, d’assainissement et d’approvisionnement en eau potable mais aussi de l’analphabétisme de la mère en général.
3. Causes fondamentales : Ce sont les causes relevant de la société. Il s’agit de facteurs politiques, juridiques et culturels ; ce sont par exemple le système politique et économique qui détermine la distribution du revenu et des avoirs, les idéologies et politiques qui gouvernent les secteurs sociaux, le degré auquel les droits des femmes et les jeunes filles sont protégées par la législation et la coutume.
PEC des nourrissons de moins de 6mois
Ces enfants reçoivent du F100 dilué à raison de 8 repas par jour mais seulement comme supplémentations de l’allaitement jusqu’à ce que la mère ait suffisamment de lait et que l’enfant puisse téter correctement. Il faut mettre l’enfant au sein toutes les 3h durant 20mn, 1h après compléter avec du F100 dilué. [25, 26].
DIARRHEE ACCOMPAGNEE DE MALNITRITION
La diarrhée est grave et souvent mortelle chez les enfants souffrant de malnutrition grave. Bien que le traitement et la prévention de la déshydratation soient essentiels, les soins à donner à ces enfants doivent également consister à prendre correctement en charge leur malnutrition et à traiter d’autres infections.
1. physiopathologie : La malnutrition entraîne une atrophie des muqueuses digestives et endothéliales, baisse de la sécrétion d’acides biliaires, pancréatiques et de l’estomac entraînant une malabsorption, diarrhées, infection (par diminution de l’intégrité de la barrière intestinale). La diarrhée favorise également la malnutrition car : pendant la diarrhée, la croissance peut ralentir ou s’arrêter et l’enfant peut même perdre du poids, surtout s’il est mis à la diète ; si la ration alimentaire n’est pas augmentée après la guérison, le rattrapage de la croissance risque d’être faible ou nul. Cet effet est particulièrement marqué en cas de diarrhée persistante, car la perte de poids peut alors être appréciable. La diarrhée contribue certainement de façon importante à la malnutrition protéinoénergétique ; dans ces circonstances, le marasme, et moins fréquemment le kwashiorkor, peuvent se développer rapidement. Toutefois, chez les enfants survivants, l’effet à long terme sera plus probablement un retard de croissance qu’une maigreur excessive [5].
2. clinique : Recherche de signes de déshydratation : L’appréciation de la déshydratation n’est pas toujours aisée chez les enfants malnutris car un certain nombre des signes sur lesquels on se base normalement à cette fin ne sont pas fiables. Ainsi, la peau du marasmique n’est pas élastique par disparition du tissu adipeux sous-cutané et les orbites sont parfois normalement déprimées. La perte d’élasticité cutanée peut au contraire être masquée par un œdème chez le kwashiorkor. Chez les deux types de malades, l’irritabilité ou l’apathie font qu’il est difficile d’apprécier l’état mental. Certains signes restent utiles pour évaluer le degré de déshydratation: soif intense (présence de signes évidents de déshydratation) et léthargie, extrémités froides et moites, pouls radial faible ou imperceptible et diurèse faible ou nulle (signes de déshydratation grave). En cas de malnutrition grave, il est souvent impossible de dire s’il présente des signes évidents de déshydratation ou s’il est gravement déshydraté. II est tout aussi important et difficile de distinguer entre la déshydratation grave et le choc septique, les deux états se manifestant par une hypovolémie et par une diminution de l’irrigation des organes vitaux. Néanmoins, une déshydratation grave suppose des antécédents de diarrhée aqueuse, caractéristique importante pour établir cette distinction. Un enfant sévèrement malnutri qui présente des signes de déshydratation grave mais pas d’antécédents de diarrhée aqueuse doit être traité pour un choc septique.
3. prise en charge de la déshydratation : L’association malnutrition-diarrhée comporte un risque vital élevé en l’absence de prise en charge adéquate. Si l’utilisation des solutés par voie orale, en prévenant ou en corrigeant la déshydratation, permet de faire baisser la mortalité, elle ne semble pas donner de bons résultats quand elle est utilisée seule devant une malnutrition sévère avec diarrhée [48]. L’étape cruciale de pris en charge thérapeutique est constituée par les dix premiers jours. La mortalité qui survient essentiellement pendant cette période est de 8,2% malgré le traitement entrepris en milieu hospitalier. Une fois ce cap critique dépassé, les chances de survie sont plus grandes [48]. La prise en charge doit avoir lieu à l’hôpital. La réhydratation se fait généralement par voie buccale ou par sonde nasogastrique pour les enfants qui refusent de boire. La perfusion intraveineuse pouvant aisément entrainer une hyperhydratation et une insuffisance cardiaque, on n’y recourra qu’en cas de choc. La réhydratation se fait lentement, a raison de 70 à 100 ml/kg en 12 heures. Commencer par donner environ 10 ml par kg et par heure durant les deux premières heures. Continuer à ce rythme ou plus lentement: en fonction de l’envie de boire de l’enfant et de l’émission continue de selles. Un œdème croissant signe une hyperhydratation. Les liquides administrés pour maintenir le degré d’hydratation une fois la déshydratation corrigée sont fonction du volume de selles émises, comme il est indiqué sur le plan de traitement A. La solution normale de SRO n’est pas utilisée pour la réhydratation orale ou par sonde nasogastrique, car sa teneur en sodium est trop élevée et l’apport potassique insuffisant. On utilisera le Resomal [48].
4. Alimentation : Les mères doivent rester aux côtés de leurs enfants pour les allaiter et les aider à s’alimenter, la réalimentation devant commencer le plus tôt possible, généralement dans les 2 ou 3 heures après le début de la réhydratation. Les aliments doivent être donnés toutes les 2 ou 3 heures jour et nuit [49].
Régime initial : Le régime initial doit être donné dès l’admission dans le service et jusqu’à ce que l’enfant ait retrouvé un appétit normal. Certains enfants mangeront normalement dès leur admission à l’hôpital, alors que d’autres ne retrouveront l’appétit qu’après trois ou quatre jours, une fois les infections traitées. Le régime contient 75 Kcal/100 ml. Les enfants doivent suivre ce régime à raison de 100 à 130 ml par kg et par jour. Ceux qui ne boivent pas cette quantité minimale doivent être alimentés par sonde nasogastrique, à raison de six rations égales.
Régime ultérieur : Une fois que les enfants ont retrouvé l’appétit, ils sont nourris avec du F100.
Vitamines, sels minéraux et sels : les mélanges de vitamines doivent être ajoutés au régime ou donnés séparément. Un supplément de fer sera administré lorsqu’un gain de poids aura été enregistré [50].
Prévalence de la diarrhée chez les malnutris
La diarrhée a été retrouvée dans plus de la moitié des cas dans cette étude (52,77%). Il en est de même dans l’étude de Sylla A [53], qui a montré que 51,4% des enfants malnutris examinés présentait une diarrhée lors de l’admission. La diarrhée constitue d’ailleurs un signe fréquemment associée à la malnutrition, soit diarrhée par malabsorption, soit secondaire à une pathologie sous-jacente. Nos résultats ont également montré que la fréquence de la diarrhée était significativement élevée chez les enfants entre 6 à 24 mois. Cela a été confirmé dans l’étude de Laura M [58], qui a montré une augmentation du risque d’apparition de diarrhée dans cette tranche d’âge avec un RR de 1,68. Ainsi cette tranche d’âge constitue la période la plus critique, période pendant laquelle la vulnérabilité des enfants est favorisée par de nombreux facteurs dont les infections. Par contre sa survenue n’a pas changé, ni en fonction du type, ni de la forme de malnutrition. Nous n’avons pas pu non plus observé de relation évidente entre la diarrhée et l’allaitement maternel. Le rôle protecteur de l’allaitement maternel exclusif contre la survenue de la diarrhée avant l’âge de 6 mois a été cependant démontré. Le faible effectif de nos enfants avant l’âge de 6 mois (4 enfants) ne nous a pas permis de mettre en évidence cette relation. Par ailleurs presque 86% de nos enfants étaient encore allaités dans cette étude, si bien que le nombre sevrés est faible. Mais en ne considérant que ces enfants sevrés, nous avons constaté que la prévalence de la diarrhée était significativement plus élevée chez les enfants précocement sevrés entre 6 et 24 mois. Laura M et ses équipes [58] ont trouvé que le risque relatif d’apparition de diarrhée est plus élevé chez les enfants non allaités au sein par rapport à ceux encore allaités : il est de 2,65 chez les enfants non allaités au sein ; 1,68 chez les enfants recevant un allaitement partiel ; et 1,26 chez les enfants recevant un allaitement maternel exclusif. L’effet protecteur de l’allaitement maternel dans la survenue de la diarrhée s’avère ainsi indiscutable.
Issue des malnutris diarrhéiques
L’existence de pathologie associée à la diarrhée augmente significativement le risque de mortalité des malnutris diarrhéiques (P= 0,024). Ces constatations ont été faites par d’autres auteurs Uysal Get collaborateurs en Inde. [64]a pu stratifier les différentes pathologies associées à la diarrhée. Ce sont les bronchopneumonies (18,5%, OR= 1,58% IC 95%= 0,44-4,54), l’hypoglycémie (14% ; OR=7,93 IC 95%= 1,61- 32,04), la septicémie (55,6% ; OR=12,07 IC 95%= 4,79-30,40), infection urinaire (14,8% ; OR=1,01 IC 95% 0,24-3,11) associées qui augmentent significativement le taux de létalité respectivement. Concernant la déshydratation, nos résultats rejoignent ceux de OuédraogoS.O [64]et Alison T. Albert [62] : la déshydratation chez un malnutris augmente significativement le risque de décès (P=0,024 [IC 95%= 1,5-1,95] OR=2. Quant au type de diarrhée, c’est la diarrhée aigüe qui aggrave le pronostic.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS
I. MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE
I.1.DEFINITION
I.2.EPIDEMIOLOGIE
I.3.PHYSIOPATHOLOGIE
I.4.EVALUATION NUTRITIONNELLE
I.5.LES DIFFERENTS TYPES DE MALNUTRITION
I.6.LES CAUSES DE MALNUTRITION
I.7.PEC DE LA MALNUTRITION
II. LA DIARRHEE AIGUË
II.1. GENERALITES
II.2. DIAGNOSTIC
II.3. PEC DE LA DIARRHEE AIGUË
II.4. PREVENTION DE LA DIARRHEE
III.DIARRHEE ET MALNUTRITION
III.1. PHYSIOPATHOLOGIE
III.2. CLINIQUE
III.3. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE CHEZ LES MALNUTRIS
III.4. ALIMENTATION
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
I.1. CADRE D’ETUDE
I.2. METHODOLOGIE
II. LES RESULTATS
II.1.CARACTERISTIQUES GLOBALES DE LA POPULATION
II.2.PREVALENCE DE LA DIARRHEE
II.3.ANALYSE COMPARATIVEDE LA MALNUTRITION AVEC OU SANS DIARRHEE
II.4.CARACTERISTIQUES DE LA DIARRHEE CHEZ LES ENFANTS MALNUTRIS
II.5.ISSUE DES ENFANTS MALNUTRIS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. CARACTERISTIQUES GLOBALES
II. PREVALENCE DE LA DIARRHEE CHEZ LES MALNUTRIS
III.CARACTERISTIQUES DE LA DIARRHEE CHEZ LES MALNUTRIS
IV.ISSUE DES ENFANTS MALNUTRIS
V. ANALYSE DE L’ISSUE SELON LA PRESENCE OU NON DE DIARRHEE
VI.ISSUE DES MALNUTRIS DIARRHEIQUES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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