Les causes de la malnutrition
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Si la malnutrition a pour cause majeure une insuffisance dโapport alimentaire sur le plan quantitatif et qualitatif, d’autres facteurs interdรฉpendants contribuent ร sa survenue. Le cadre conceptuel รฉlaborรฉ par l’UNICEF permet d’identifier les causes immรฉdiates, les causes sous-jacentes et les causes fondamentales [24].
1. Causes immรฉdiates : Lโenfant malnutri est sensible aux infections. Par ailleurs les infections constituent des circonstances de dรฉgradation de l’รฉtat nutritionnel des enfants. Cโest ainsi que dans la physiopathologie du kwashiorkor les infections occupent une place privilรฉgiรฉe. Il existe donc un cercle vicieux entre malnutrition et infection.
2. Causes sous-jacentes : Elles relรจvent du foyer ou de la communautรฉ. La malnutrition rรฉsulte alors d’une insuffisance d’accรจs aux aliments, de l’absence de soins adรฉquats donnรฉs aux mรจres et aux enfants, et de l’insuffisance des services de santรฉ, d’assainissement et d’approvisionnement en eau potable mais aussi de l’analphabรฉtisme de la mรจre en gรฉnรฉral.
3. Causes fondamentales : Ce sont les causes relevant de la sociรฉtรฉ. Il s’agit de facteurs politiques, juridiques et culturels ; ce sont par exemple le systรจme politique et รฉconomique qui dรฉtermine la distribution du revenu et des avoirs, les idรฉologies et politiques qui gouvernent les secteurs sociaux, le degrรฉ auquel les droits des femmes et les jeunes filles sont protรฉgรฉes par la lรฉgislation et la coutume.
PEC des nourrissons de moins de 6mois
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Ces enfants reรงoivent du F100 diluรฉ ร raison de 8 repas par jour mais seulement comme supplรฉmentations de lโallaitement jusquโร ce que la mรจre ait suffisamment de lait et que lโenfant puisse tรฉter correctement. Il faut mettre lโenfant au sein toutes les 3h durant 20mn, 1h aprรจs complรฉter avec du F100 diluรฉ. [25, 26].
DIARRHEE ACCOMPAGNEE DE MALNITRITION
ย ย ย ย ย ย ย ย ย La diarrhรฉe est grave et souvent mortelle chez les enfants souffrant de malnutrition grave. Bien que le traitement et la prรฉvention de la dรฉshydratation soient essentiels, les soins ร donner ร ces enfants doivent รฉgalement consister ร prendre correctement en charge leur malnutrition et ร traiter d’autres infections.
1. physiopathologie : La malnutrition entraรฎne une atrophie des muqueuses digestives et endothรฉliales, baisse de la sรฉcrรฉtion dโacides biliaires, pancrรฉatiques et de lโestomac entraรฎnant une malabsorption, diarrhรฉes, infection (par diminution de lโintรฉgritรฉ de la barriรจre intestinale). La diarrhรฉe favorise รฉgalement la malnutrition car : pendant la diarrhรฉe, la croissance peut ralentir ou sโarrรชter et lโenfant peut mรชme perdre du poids, surtout sโil est mis ร la diรจte ; si la ration alimentaire nโest pas augmentรฉe aprรจs la guรฉrison, le rattrapage de la croissance risque dโรชtre faible ou nul. Cet effet est particuliรจrement marquรฉ en cas de diarrhรฉe persistante, car la perte de poids peut alors รชtre apprรฉciable. La diarrhรฉe contribue certainement de faรงon importante ร la malnutrition protรฉinoรฉnergรฉtique ; dans ces circonstances, le marasme, et moins frรฉquemment le kwashiorkor, peuvent se dรฉvelopper rapidement. Toutefois, chez les enfants survivants, lโeffet ร long terme sera plus probablement un retard de croissance quโune maigreur excessive [5].
2. clinique : Recherche de signes de dรฉshydratation : L’apprรฉciation de la dรฉshydratation n’est pas toujours aisรฉe chez les enfants malnutris car un certain nombre des signes sur lesquels on se base normalement ร cette fin ne sont pas fiables. Ainsi, la peau du marasmique n’est pas รฉlastique par disparition du tissu adipeux sous-cutanรฉ et les orbites sont parfois normalement dรฉprimรฉes. La perte d’รฉlasticitรฉ cutanรฉe peut au contraire รชtre masquรฉe par un ลdรจme chez le kwashiorkor. Chez les deux types de malades, l’irritabilitรฉ ou l’apathie font qu’il est difficile d’apprรฉcier l’รฉtat mental. Certains signes restent utiles pour รฉvaluer le degrรฉ de dรฉshydratation: soif intense (prรฉsence de signes รฉvidents de dรฉshydratation) et lรฉthargie, extrรฉmitรฉs froides et moites, pouls radial faible ou imperceptible et diurรจse faible ou nulle (signes de dรฉshydratation grave). En cas de malnutrition grave, il est souvent impossible de dire s’il prรฉsente des signes รฉvidents de dรฉshydratation ou sโil est gravement dรฉshydratรฉ. II est tout aussi important et difficile de distinguer entre la dรฉshydratation grave et le choc septique, les deux รฉtats se manifestant par une hypovolรฉmie et par une diminution de l’irrigation des organes vitaux. Nรฉanmoins, une dรฉshydratation grave suppose des antรฉcรฉdents de diarrhรฉe aqueuse, caractรฉristique importante pour รฉtablir cette distinction. Un enfant sรฉvรจrement malnutri qui prรฉsente des signes de dรฉshydratation grave mais pas dโantรฉcรฉdents de diarrhรฉe aqueuse doit รชtre traitรฉ pour un choc septique.
3. prise en charge de la dรฉshydratation : Lโassociation malnutrition-diarrhรฉe comporte un risque vital รฉlevรฉ en lโabsence de prise en charge adรฉquate. Si lโutilisation des solutรฉs par voie orale, en prรฉvenant ou en corrigeant la dรฉshydratation, permet de faire baisser la mortalitรฉ, elle ne semble pas donner de bons rรฉsultats quand elle est utilisรฉe seule devant une malnutrition sรฉvรจre avec diarrhรฉe [48]. Lโรฉtape cruciale de pris en charge thรฉrapeutique est constituรฉe par les dix premiers jours. La mortalitรฉ qui survient essentiellement pendant cette pรฉriode est de 8,2% malgrรฉ le traitement entrepris en milieu hospitalier. Une fois ce cap critique dรฉpassรฉ, les chances de survie sont plus grandes [48]. La prise en charge doit avoir lieu ร l’hรดpital. La rรฉhydratation se fait gรฉnรฉralement par voie buccale ou par sonde nasogastrique pour les enfants qui refusent de boire. La perfusion intraveineuse pouvant aisรฉment entrainer une hyperhydratation et une insuffisance cardiaque, on n’y recourra qu’en cas de choc. La rรฉhydratation se fait lentement, a raison de 70 ร 100 ml/kg en 12 heures. Commencer par donner environ 10 ml par kg et par heure durant les deux premiรจres heures. Continuer ร ce rythme ou plus lentement: en fonction de l’envie de boire de l’enfant et de l’รฉmission continue de selles. Un ลdรจme croissant signe une hyperhydratation. Les liquides administrรฉs pour maintenir le degrรฉ d’hydratation une fois la dรฉshydratation corrigรฉe sont fonction du volume de selles รฉmises, comme il est indiquรฉ sur le plan de traitement A. La solution normale de SRO nโest pas utilisรฉe pour la rรฉhydratation orale ou par sonde nasogastrique, car sa teneur en sodium est trop รฉlevรฉe et lโapport potassique insuffisant. On utilisera le Resomal [48].
4. Alimentation : Les mรจres doivent rester aux cรดtรฉs de leurs enfants pour les allaiter et les aider ร s’alimenter, la rรฉalimentation devant commencer le plus tรดt possible, gรฉnรฉralement dans les 2 ou 3 heures aprรจs le dรฉbut de la rรฉhydratation. Les aliments doivent รชtreย donnรฉs toutes les 2 ou 3 heures jour et nuit [49].
Rรฉgime initial : Le rรฉgime initial doit รชtre donnรฉ dรจs l’admission dans le service et jusqu’ร ce que lโenfant ait retrouvรฉ un appรฉtit normal. Certains enfants mangeront normalement dรจs leur admission ร l’hรดpital, alors que d’autres ne retrouveront l’appรฉtit qu’aprรจs trois ou quatre jours, une fois les infections traitรฉes. Le rรฉgime contient 75 Kcal/100 ml. Les enfants doivent suivre ce rรฉgime ร raison de 100 ร 130 ml par kg et par jour. Ceux qui ne boivent pas cette quantitรฉ minimale doivent รชtre alimentรฉs par sonde nasogastrique, ร raison de six rations รฉgales.
Rรฉgime ultรฉrieur : Une fois que les enfants ont retrouvรฉ l’appรฉtit, ils sont nourris avec du F100.
Vitamines, sels minรฉraux et sels : les mรฉlanges de vitamines doivent รชtre ajoutรฉs au rรฉgime ou donnรฉs sรฉparรฉment. Un supplรฉment de fer sera administrรฉ lorsquโun gain de poids aura รฉtรฉ enregistrรฉ [50].
Prรฉvalence de la diarrhรฉe chez les malnutris
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย La diarrhรฉe a รฉtรฉ retrouvรฉe dans plus de la moitiรฉ des cas dans cette รฉtude (52,77%). Il en est de mรชme dans lโรฉtude de Sylla A [53], qui a montrรฉ que 51,4% des enfants malnutris examinรฉs prรฉsentait une diarrhรฉe lors de lโadmission. La diarrhรฉe constitue dโailleurs un signe frรฉquemment associรฉe ร la malnutrition, soit diarrhรฉe par malabsorption, soit secondaire ร une pathologie sous-jacente. Nos rรฉsultats ont รฉgalement montrรฉ que la frรฉquence de la diarrhรฉe รฉtait significativement รฉlevรฉe chez les enfants entre 6 ร 24 mois. Cela a รฉtรฉ confirmรฉ dans lโรฉtude de Laura M [58], qui a montrรฉ une augmentation du risque dโapparition de diarrhรฉe dans cette tranche dโรขge avec un RR de 1,68. Ainsi cette tranche dโรขge constitue la pรฉriode la plus critique, pรฉriode pendant laquelle la vulnรฉrabilitรฉ des enfants est favorisรฉe par de nombreux facteurs dont les infections. Par contre sa survenue nโa pas changรฉ, ni en fonction du type, ni de la forme de malnutrition. Nous nโavons pas pu non plus observรฉ de relation รฉvidente entre la diarrhรฉe et lโallaitement maternel. Le rรดle protecteur de lโallaitement maternel exclusif contre la survenue de la diarrhรฉe avant lโรขge de 6 mois a รฉtรฉ cependant dรฉmontrรฉ. Le faible effectif de nos enfants avant lโรขge de 6 mois (4 enfants) ne nous a pas permis de mettre en รฉvidence cette relation. Par ailleurs presque 86% de nos enfants รฉtaient encore allaitรฉs dans cette รฉtude, si bien que le nombre sevrรฉs est faible. Mais en ne considรฉrant que ces enfants sevrรฉs, nous avons constatรฉ que la prรฉvalence de la diarrhรฉe รฉtait significativement plus รฉlevรฉe chez les enfants prรฉcocement sevrรฉs entre 6 et 24 mois. Laura M et ses รฉquipes [58] ont trouvรฉ que le risque relatif dโapparition de diarrhรฉe est plus รฉlevรฉ chez les enfants non allaitรฉs au sein par rapport ร ceux encore allaitรฉs : il est de 2,65 chez les enfants non allaitรฉs au sein ; 1,68 chez les enfants recevant un allaitement partiel ; et 1,26 chez les enfants recevant un allaitement maternel exclusif. Lโeffet protecteur de lโallaitement maternel dans la survenue de la diarrhรฉe sโavรจre ainsi indiscutable.
Issue des malnutris diarrhรฉiques
ย ย ย ย ย ย ย ย ย Lโexistence de pathologie associรฉe ร la diarrhรฉe augmente significativement le risque de mortalitรฉ des malnutris diarrhรฉiques (P= 0,024). Ces constatations ont รฉtรฉ faites par dโautres auteurs Uysal Get collaborateurs en Inde. [64]a pu stratifier les diffรฉrentes pathologies associรฉes ร la diarrhรฉe. Ce sont les bronchopneumonies (18,5%, OR= 1,58% IC 95%= 0,44-4,54), lโhypoglycรฉmie (14% ; OR=7,93 IC 95%= 1,61- 32,04), la septicรฉmie (55,6% ; OR=12,07 IC 95%= 4,79-30,40), infection urinaire (14,8% ; OR=1,01 IC 95% 0,24-3,11) associรฉes qui augmentent significativement le taux de lรฉtalitรฉ respectivement. Concernant la dรฉshydratation, nos rรฉsultats rejoignent ceux de OuรฉdraogoS.O [64]et Alison T. Albert [62] : la dรฉshydratation chez un malnutris augmente significativement le risque de dรฉcรจs (P=0,024 [IC 95%= 1,5-1,95] OR=2. Quant au type de diarrhรฉe, cโest la diarrhรฉe aigรผe qui aggrave le pronostic.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS
I. MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE
I.1.DEFINITION
I.2.EPIDEMIOLOGIE
I.3.PHYSIOPATHOLOGIE
I.4.EVALUATION NUTRITIONNELLE
I.5.LES DIFFERENTS TYPES DE MALNUTRITION
I.6.LES CAUSES DE MALNUTRITION
I.7.PEC DE LA MALNUTRITION
II. LA DIARRHEE AIGUร
II.1. GENERALITES
II.2. DIAGNOSTIC
II.3. PEC DE LA DIARRHEE AIGUร
II.4. PREVENTION DE LA DIARRHEE
III.DIARRHEE ET MALNUTRITION
III.1. PHYSIOPATHOLOGIE
III.2. CLINIQUE
III.3. PRISE EN CHARGE DE LA DIARRHEE CHEZ LES MALNUTRIS
III.4. ALIMENTATION
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. METHODOLOGIE
I.1. CADRE DโETUDE
I.2. METHODOLOGIE
II. LES RESULTATS
II.1.CARACTERISTIQUES GLOBALES DE LA POPULATION
II.2.PREVALENCE DE LA DIARRHEE
II.3.ANALYSE COMPARATIVEDE LA MALNUTRITION AVEC OU SANS DIARRHEE
II.4.CARACTERISTIQUES DE LA DIARRHEE CHEZ LES ENFANTS MALNUTRIS
II.5.ISSUE DES ENFANTS MALNUTRIS
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I. CARACTERISTIQUES GLOBALESย
II. PREVALENCE DE LA DIARRHEE CHEZ LES MALNUTRISย
III.CARACTERISTIQUES DE LA DIARRHEE CHEZ LES MALNUTRIS
IV.ISSUE DES ENFANTS MALNUTRIS
V. ANALYSE DE LโISSUE SELON LA PRESENCE OU NON DE DIARRHEE
VI.ISSUE DES MALNUTRIS DIARRHEIQUES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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