Soutenance mémoire
RAPPELS ANATOMIQUES
CONFIGURATION EXTERNE DE L’UTERUS L’utérus comprend deux parties :
– la partie supérieure : le corps de l’utérus ;
– la partie inférieure : le col de l’utérus.
Le corps de l’utérus est triangulaire. Sa base se trouve en haut et correspond au fond de l’utérus qui est rectiligne transversalement chez la nullipare, et convexe chez la multipare. Son sommet, qui est tronqué, se trouve en bas répondant à l’isthme de l’utérus. Le col de l’utérus est cylindrique. Il se rétrécit légèrement à ses deux extrémités et un peu renflé à sa partie moyenne, comparé à un barillet. Le col est divisé en trois parties par l’insertion du vagin :
– la partie sus-vaginale prolongeant le corps utérin ;
– la partie vaginale, représentée par la ligne d’insertion du vagin sur le col qui est une ligne d’un demi-centimètre de large ;
– et la partie sous-vaginale ou intra-vaginale : le museau de tanche.
Le museau de tanche représente à son sommet l’orifice externe du col qui donne accès à la cavité utérine. Il est d’aspect variable :
– Chez la vierge et la nullipare, il est lisse, uni, ferme. L’orifice externe du col est punctiforme et circulaire, de bord régulier.
– Après l’accouchement, son sommet s’aplatit. Sa consistance est moindre que chez la nullipare. L’orifice devient transversal avec des incisures profondes.
– Et chez les grandes multipares, le museau de tanche se raccourcit, souvent plus large, de consistance encore moins ferme. L’orifice cervical est plus ou moins déchiré, entouré de tubercules et dépressions irrégulières.
CONFIGURATION INTERNE DE L’UTERUS L’utérus est un organe creux dont la cavité comprend la cavité du corps utérin et le canal cervical. La cavité du corps utérin est de forme triangulaire et virtuelle. Sa base supérieure est convexe chez la nullipare, rectiligne ou concave chez une femme ayant déjà eu un enfant. Les angles latéraux se continuent avec les canaux tubaires tandis-que l’angle inférieur communique avec la cavité du col par le rétrécissement isthmique. Le canal cervical est fusiforme et réel. La paroi antérieure et la paroi postérieure du canal cervical présentent « l’arbre de vie ». Ce sont des reliefs qui sont constitués, sur chaque paroi, par une saillie longitudinale à peu près médiane sur laquelle partent des replis obliques en haut et en dehors appelés « plis palmés ». La capacité de la cavité utérine est d’environ 4cm3 chez la nullipare et 5cm3 chez la multipare. L’augmentation de la cavité de l’utérus qui se produit après le premier accouchement se fait uniquement sur la cavité du corps utérin.
STRUCTURE DE LA PAROI UTERINE L’utérus est un organe musculaire constitué essentiellement par des fibres musculaires lisses. De l’intérieur vers l’extérieur, le corps de l’utérus comporte trois couches de tissus distincts qui sont les tuniques utérines :
– la muqueuse ou l’endomètre qui tapisse la cavité utérine ;
– la musculeuse ou le myomètre, constituée par une couche superficielle de fibre musculaire longitudinale ou périmyomètre, une couche moyenne de fibre musculaire pléxiforme, et une couche profonde de fibre musculaire circulaire ou paléomyomètre ;
– et la séreuse ou le périmètre qui est une couche recouvrante formée par le péritoine. La paroi du col est constituée par un tissu conjonctif avec des faisceaux de fibres musculaires lisses. Le conjonctif comporte des glandes endo-cervicales constituées par le système de cryptes et tunnels, recouvert d’épithélium unistratifié cylindrique muco-sécrétant.
MOYENS DE FIXITE DE L’UTERUS ET LA STATIQUE DE L’UTERUS L’utérus est rattaché aux parois de bassin par trois paires de ligaments :
– les ligaments antérieurs ou ligament ronds ;
– les ligaments postérieurs ou ligaments utéro-sacrés ;
– les ligaments latéraux ou ligaments larges, constitués par le mésosalpinx à sa partie supérieure, par le mésométrium à sa partie inférieure.
Ces ligaments jouent un rôle dans la statique de l’utérus. Ils ont pour effet d’attirer cet organe dans sa position normale quand il s’est déplacé sous la pression des organes voisins. Mais ce ne sont pas eux qui maintiennent l’utérus en place. L’appareil de sustentation de l’utérus est le périnée, qui soutient cet organe par l’intermédiaire de la paroi vaginale sur laquelle appuie le col utérin. D’ailleurs, le tissu pelvien (ligament, cloison) assure la suspension de l’appareil génital féminin en même temps que des viscères adjacents. Normalement, l’utérus est antéfléchi et antéversé. L’antéflexion est l’inclinaison du corps de l’utérus sur le col utérin, à laquelle l’axe du corps utérin et l’axe du col utérin forment un angle obtus ouvert en bas et en avant entre 100-120°, selon RIEFFEL. L’insertion des ligaments ronds sur les cornes utérines vers le mont du pubis participe à l’antéflexion de l’utérus. Quant à l’antéversion, l’utérus fait un mouvement de rotation autour d’un axe transversal passant par sa partie moyenne, auquel le corps et le col de l’utérus se tournent en sens inverse de telle sorte que le corps se bascule en avant de l’axe ombilico-coccygien et que le col se porte en arrière de cet axe. Ce sont les ligaments utéro-sacrés qui tirent l’utérus vers l’arrière en faisant dévier son centre de gravité. D’où l’inclinaison du corps utérin vers l’avant, en dépit de l’effet du poids de la masse intestinale qu’il supporte
VASCULARISATION ET INNERVATION DE L’UTERUS L’utérus est essentiellement vascularisé par les artères utérines gauche et droite, branches de l’artère hypogastrique et accessoirement par les artères ovariennes et celle du ligament rond. Après avoir croisé l’artère, chaque artère utérine donne des rameaux vésico-vaginaux à la vessie et au vagin, puis une artère cervico-vaginale, destinée à la partie inférieure du col et à la paroi antéro-latérale du vagin. A l’extrémité inférieure de l’ovaire, sa terminaison s’anastomose avec l’artère ovarienne. Les veines utérines forment le plexus utéro-vaginal de chaque côté de l’utérus. On distingue la veine utérine principale rétro-urétérique et la veine satellite de l’artère utérine qui est plus petite. Elles s’anastomosent en haut avec les veines ovariennes. Les veines utérines se déversent dans le tronc hypogastrique. Les lymphatiques utérins forment des réseaux dans les trois tuniques de l’utérus et se groupent en collecteurs. Les lymphatiques du col utérin présentent souvent un ou deux petits ganglions juxta-cervicaux et forment trois pédicules dont le pédicule principal iliaque externe, le pédicule iliaque interne et un pédicule inconstant qui suit le ligament utéro-sacré et aboutit aux ganglions du promontoire. Les autres pédicules se rendent, pour la plupart des cas, aux ganglions moyens et supérieurs de la chaîne moyenne des ganglions iliaque externe, parfois aux ganglions moyens de la chaîne interne. Les lymphatiques du corps utérin forment également trois pédicules dont le pédicule principal utéro-ovarien, le pédicule accessoire iliaque externe et un pédicule inconstant qui suit le ligament rond et aboutit aux ganglions inguinaux superficiels supéro-internes tandis que les autres pédicules aboutissent aux ganglionslatéro-aortiques et préaortique de la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes. L’utérus est innervé par les nerfs utérins qui viennent du plexus hypogastrique. Ces nerfs se détachent du bord antérieur du plexus hypogastrique inférieur, puis cheminent dans la partie antéro-supérieure du ligament utéro-sacré et abordent l’utérus au niveau de l’isthme et la partie sus-vaginale du col formant le plexus latéro-utérin péri-artériel en dehors du corps de l’utérus
EPIDEMIOLOGIE
L’inversion utérine est une pathologie rare. 85% des inversions constituent l’inversion obstétricale, et les restes, 15% comprennent l’inversion gynécologique (2). L’incidence de l’inversion obstétricale est en moyenne un sur 20000 accouchements. Elle est plus fréquente chez les primipares : 55% dans la littérature. (17)(13). L’âge maternel se situe entre 20-30ans. Elle est exceptionnelle après une opération césarienne (19)(20). Pour l’inversion gynécologique, aucune valeur d’incidence n’a pu être évaluée dans la littérature. La plupart des inversions sont associées à des tumeurs intra-utérines : des tumeurs bénignes 80% (fibromes), rarement des tumeurs malignes 20% (sarcomes et carcinomes). Les restes constituent les inversions idiopathiques (21)(22). L’âge de survenue est souvent de plus de 40ans. Le taux de mortalité était 15- 40% mais actuellement ce taux tend à être nul (17)(13).
INDICATIONS
Le traitement de l’inversion utérine dépend du stade évolutif et de la pathologie associée. Les méthodes manuelles et non chirurgicales sont indiquées en cas d’inversion puerpérale aiguë ou subaiguë. On pratique le taxis central en cas de col bien dilaté. Par contre, le taxis périphérique est indiqué si l’anneau cervical est plus étroit. En cas de difficulté, le recours à la chirurgie est obligatoire. La figure n°6 représente la conduite pratique devant une inversion utérine puerpérale aiguë ou subaiguë proposée par Goffinet F. et ses Collaborateurs. Les inversions gynécologiques et chroniques sont d’indication chirurgicale. L’hystérectomie est indiquée en cas d’inversion chronique de l’utérus déjà gangrené ou bien en cas de repositionnement impossible de l’utérus, ou bien en présence de tumeurs néoplasiques.
CONCERNANT LES CENTRES MEDICAUX
– Créer et décentraliser des Centres de Santé de proximité pour éviter les référés : l’expérience de cette patiente nous laisse penser que les Centres de Santé existants ne couvrent pas assez la majorité de la population malgache. Cette situation incite les malades à faire une automédication ou à joindre les guérisseurs.
– Doter des matériels modernes et suffisants à tous les Centres existants, à savoir les matériels les plus indispensables pour le dépistage ou le diagnostic des maladies et aussi les matériels pour le bloc opératoire et la réanimation.
– Augmenter l’effectif des spécialistes en Gynécologie-Obstétrique pour assurer une meilleure prise en charge des malades et pour éviter les référés vers les Centres Hospitaliers qui deviennent de plus en plus submergés.
– Assurer des formations continues et des recyclages périodiques au personnel de santé. Notre étude nous montre une pathologie rare et méconnaissable. Aussi, des réactualisations des connaissances scientifiques au niveau du personnel est vivement souhaitable.
– Instituer des indemnités de rendement et d’éloignement pour motiver le personnel car ce n’est pas facile parfois de prendre certaines responsabilités devant les cas sévères et graves. Seule une motivation appréciable peut engendrer un comportement responsable et souverain chez les agents de santé.
– Alléger la participation financière des usagers et pourquoi pas la gratuité des examens complémentaires, l’acquisition des médicaments et les frais d’hospitalisation pour les plus démunis. Cette mesure encourage la population à revenu moyen et surtout à niveau socio-économique très bas à joindre les Centres de Santé.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.- RAPPELS DE CONNAISSANCE SUR L’UTERUS
1.1.- Généralités
1.2.- Rappels anatomiques
1.2.1.- Configuration externe de l’utérus
1.2.2.- Configuration interne de l’utérus
1.2.3..- Structure de la paroi utérine
1.2.4.- Moyen de fixité de l’utérus et la statique de l’utérus
1.2.5.- Vascularisation et innervation de l’utérus
2.- GENERALITES SUR L’INVERSION UTERINE
2.1.- Définitions
2.2.- Historique
2.3.- Epidémiologie
2.4.- Pathogénie
2.5.- Anatomie pathologique
2.6.- Etiologie
2.6.1- Causes obstétricales
2.6.2- Causes gynécologiques
2.7.- Diagnostic
2.7.1- Diagnostic positif
2.7.2- Diagnostic différentiel
2.8.- Conduite à tenir
2.8.1- But
2.8.2- Moyens
2.8.3- Indications
2.9.- Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1.- OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.- CADRE DE L’ETUDE
3.-METHODOLOGIE
3.1.- Méthode
3.1.1.- Critère d’inclusion
3.1.2.- Critère d’exclusion
3.2.-Matériels d’étude
3.3.- Paramètres analysés
3.4.- Résultats
4.- NOTRE OBSERVATION
4.1.- Etat Civil
4.2.- Date et motif d’entrée
4.3.- Histoire de la maladie
4.4.- Antécédents
4.4.1.- Antécédents personnels
4.4.2.- Antécédents familiaux
4.5.- Examens cliniques à l’entrée
4.5.1.- Signes généraux
4.5.2.- Signes fonctionnels
4.5.3.- Signes physiques
4.6.- Examens complémentaires
4.7.- Traitements
4.7.1.- Les soins d’urgence
4.7.2.- Intervention chirurgicale
4.7.3.- Séjour au service de réanimation adulte
4.7.4.- Séjour au service de gynécologie interne
4.8.- Evolution
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1.- COMMENTAIRES
1.1.- Classification
1.2.- Fréquence et aspects épidémiologiques
1.2.1.- Fréquence
1.2.2.- Age
1.2.3.- Gestité et parité
1.2.4.- Niveau socio-économique
1.3.- Etiopathogénie
1.3.1.- Facteurs en rapport avec les tumeurs intra-utérines
1.3.2.- Facteurs utérins
1.3.3.- Facteurs ligamentaires
1.3.4.- Autres facteurs favorisants
1.4.- Anatomie pathologique
1.5.- Problèmes diagnostiques
1.6.- Thérapeutiques
1.7.- Evolution et pronostic
2.- SUGGESTIONS
2.1.- Concernant l’inversion utérine
2.2.- Concernant les Centres Médicaux
2.3.- Concernant la population
2.4.- Pour le Gouvernement
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
Télécharger le rapport complet
