Intubation sous-mentonnière en chirurgie maxillo-faciale

Intubation oro-trachéale et naso-trachéale:

  L’intubation trachéale se définit comme le cathétérisme de la trachée, à travers la glotte à l’aide d’un tube qui reste accessible au niveau de la bouche ou des narines selon la voie d’introduction choisie [9]. Elle consiste à introduire un tube à travers l’orifice glottique de manière à cathétériser la filière aérienne permettant ainsi de :
−Contrôler la liberté des voies aériennes supérieures.
−Assurer une assistance ventilatoire au ballon auto-gonflable ou le raccordement du patient au respirateur pour une ventilation artificielle.
−Aspiration régulière afin d’éviter le passage de sécrétions pharyngées ou digestives dans les voies aériennes.
−Constituer une voie d’abord pour l’administration de médicaments.

Technique originale selon Altemir :

   Sous anesthésie locale, un passage pelvi-buccal est réalisé après incision cutanée, dissection pelvi-buccale et ouverture muqueuse. La sonde d’intubation est introduite par le passage pelvi-buccal de façon antérograde puis l’induction anesthésique est réalisée, la suite de l’intubation trachéale est faite à l’aide de laryngoscope et pince de Magill selon le schéma d’intubation oro-trachéale en situation difficile. Il s’agit donc d’une intubation trachéale par voie pelvi-buccale antérograde. Cette technique a un double désavantage :
− Un temps chirurgical pelvi-buccal vigile.
− Un passage de l’extrémité stérile de la sonde d’intubation dans une filière pelvibuccale potentiellement septique exposant aux risques d’infection respiratoire iatrogène.

Variante utilisée dans notre étude  :

   Elle associe les avantages des techniques précitées, en incluant les idées évolutives d’une modification à l’autre, notamment :
− Embout stérile destiné spécifiquement à la trachée.
− dissection pelvi-buccale sous anesthésie générale. Ainsi, nous réalisons une intubation oro-trachéale classique, une dissection minutieuse du plancher buccal sous anesthésie générale et accouchement de l’embout destiné à être connecté au respirateur par voie rétrograde selon la procédure suivante : L’intubation oro-tracheale simple (embout préalablement détaché afin d’éviter tout risque d’extubation accidentelle par manipulation ultérieure) est combinée à un passage de la sonde en pelvi-buccal de façon rétrograde. Après infiltration sous-cutanée à la xylocaine adrénalinée à 2 %, la peau était incisée, une discision platysmale et un repérage du bord médial du ventre antérieur du muscle digastrique étaient effectués. Deux pinces de Kocher étaient introduites, la sortie dans le plancher buccal était faite en évitant l’orifice et le conduit submandibulaire tout comme la technique initiale. Ensuite, le bout proximal de la sonde d’intubation et le témoin du ballonnet dégonflé étaient introduit à travers le plancher buccal à l’aide des pinces de Kocher, tout en maintenant la sonde d’intubation contre l’oropharynx à l’aide de pinces de Magill La sonde était ensuite fixée par laçage. En fin d’intervention, la sonde était retirée par le chemin inverse en prenant soin d’éviter une extubation accidentelle. .Un méchage iodoformé était mis en place dans le trajet pelvi-buccal pendant les premières 48 heures postopératoires. La peau était suturée en un plan, par du fil non résorbable.

Les indications et les apports de l’ISM :

   L’intubation sous-mentonnière est peu discutée dans la littérature[1, 2] comparée aux autres techniques d’intubation endotrachéale : IOT /INT ou encore la trachéotomie. Cette étude semble confirmer que l’ISM est une alternative à la trachéotomie dans le cadre des fracas maxillo-faciaux nécessitant à la fois le contrôle des VAS et celui de l’articulé dentaire. Le blocage maxillo-mandibulaire est ainsi réalisable. La réalisation de gestes de réduction de fractures et la comparaison de symétrie de la face est plus aisée, sachant qu’à peu près 21,8% de tous les traumatismes maxillo-faciaux ont besoin d’une réduction ouverte ainsi qu’un contrôle de l’articulé dentaire [28]. L’intubation sous-mentonnière peut être utilisée dans le cadre de la chirurgie orthognatique concomitante à une rhinoplastie [29] sans avoir recours à changer le tube d’intubation endotrachéale. Les patients ayant un traumatisme crânien avec un Score de Glasgow (SG) entre (5-8/15), ou ceux ayant un polytraumatisme, requièrent habituellement une intubation prolongée ceci pour les raisons neurologiques ainsi que la toilette pulmonaire, ou encore les patients nécessitant des interventions chirurgicales répétées, la trachéotomie reste la méthode de choix. Chez les patients ayant un minimum de déficits neurologiques, avec un SG souvent entre (12-15/15) et présentant un traumatisme naso-orbito-éthmoidal, l’ISM reste la meilleure alternative vu une morbidité potentielle non négligeable liée à la trachéotomie [32, 33]. L’intubation nasotrachéale n’est pas toujours réalisable surtout en cas de traumatisme cranio-facial en particulier avec atteinte de la pyramide nasale ou de l’étage antérieur de la base du crâne et où un contrôle et réduction des fractures en peropératoire est nécessaire.

Désaturation/Hypoxie :

   L’hypoxémie et ses conséquences cardiovasculaires et/ou neurologiques au cours de l’intubation de manière générale et l’ISM en particulier, constituent l’un des enjeux majeurs, d’où l’intérêt de la préoxygénation qui nous fournit un tampon sécuritaire de temps avant désaturation, Cette préoxygénation qui consiste à faire respirer au patient de l’oxygène pure à une ventilation minute suffisante est une partie intégrante de la prise en charge des voies aériennes avant toute intubation. En effet lors de l’apnée, la vitesse de désaturation en oxygène de l’hémoglobine dépend essentiellement de la fraction alvéolaire en oxygène et de la ventilation minute du patient précédant l’intubation. La pré-oxygénation consiste à optimiser ces deux paramètres en faisant respirer au patient de l’oxygène pure a une ventilation minute élevée (dénitrogénation du gaz alvéolaire) et fait partie intégrante de la prise en charge ventilatoire avant l’intubation. Il est établi que chez le sujet sain, 3à5 minutes de préoxygénation permettent une réserve suffisante précédant la séquence d’intubation[46]. Afin d’essayer d’augmenter les réserves d’oxygène chez le patient hypoxémique une étude bicentrique [47] évaluant l’intérêt d’une préoxygénation en ventilation non-invasive (VNI) à FiO2 à 100% comparée à une préoxygénation standard au ballon, la VNI a permis d’améliorer les conditions de préoxygénation puisque comparés au groupe standard, les patients du groupe VNI, amélioraient significativement plus leur oxygénation ( 98+/- 2% vs 93+/-6% p (0.001) et présentaient une moindre désaturation que le groupe standard ( 93+/-8% vs 81+/- 15% p(0.001)). Cette technique a été adaptée chez tous les patients, sujets de notre étude. Il s’agit d’une procédure de sécurité, ayant une influence significative sur le temps de désaturation. Cette préoxygénation nous a permis un débranchement qui allait jusqu’à 3-4minutes et puisque la technique de l’ISM et une technique à rétro, le temps pour l’accouchement pelvibuccal après IOT nécessite pas plus de 2 min. D’autre part, l’hypoxie peropératoire par coudure de la sonde ne se pose pas dans notre série puisque toutes les sondes utilisées sont des sondes armées.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES 
I.Type de l’étude 
II.Population étudiée 
III.Les critères étudiés 
IV.Technique opératoire
RESULTATS 
I.ETUDE DESCRIPTIVE 
1.Caractéristiques socio-démographiques
2.Indications de l’ISM
DISCUSSION 
I.Généralités
1.Intubationoro-trachéale et naso-trachéale
2.Trachéotomie
3.Intubation sous-mentonnière
II.Historique 
1.Technique initiale et variantes
III.Rappels anatomiques 
1.Région sub-mandibulaire
2. Espace sous-mentonnier
IV.Les indications et les apports de l’ISM 
V.Les complications de l’ISM 
1.Complications per-intubation
2.Complications à distance
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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