Interventions efficaces dans la prévention des maladies cardio-vasculaires et réalisables en soins primaires

Les maladies cardio-vasculaires (MCV) sont l’ensemble des atteintes du muscle cardiaque et du système vasculaire. Elles rassemblent les cardiopathies congénitales, les cardiopathies ischémiques, les maladies cérébro-vasculaires, les artériopathies périphériques, les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires. Les MCV sont la première cause de mortalité au niveau mondial (31% de la mortalité mondiale), avec 17,7 millions de décès par an en 2015 (1). Les MCV sont la deuxième cause de mortalité en France après les cancers (2), soit 390313 décès chez les femmes en 2013 (première cause de mortalité féminine en France), et 531331 décès chez les hommes (deuxième cause de mortalité masculine en France) (3).

Un facteur de risque cardio-vasculaire est un élément clinique ou biologique, qui par son existence ou sa majoration augmente la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires (4). Les facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables sont l’âge (supérieur à 50 ans chez l’homme, 60 ans chez la femme), le sexe masculin avant 75 ans, l’hérédité avec des antécédents d’événements cardio-vasculaires dits précoces, c’est-à-dire avant 55 ans chez le père et avant 65 ans chez la mère du sujet (4). L’insuffisance rénale chronique constitue également un facteur de risque cardio-vasculaire (5). Les facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables regroupent le tabagisme, l’hypertension artérielle (HTA), les dyslipidémies, le diabète, l’obésité abdominale (6). Il existe trois facteurs protecteurs identifiés sur le plan cardio-vasculaire : la consommation de fruits et légumes, une activité physique régulière ainsi qu’une consommation modérée d’alcool (6). Le tabagisme représente en France la première cause évitable de mortalité, tuant un fumeur sur deux. C’est également la première cause de cancer et la deuxième cause de MCV (7). Le sevrage tabagique réduit de 30% le risque de développer un infarctus du myocarde (8). Le traitement efficace de l’HTA diminue de 15% le risque d’infarctus et de 40% le risque d’AVC (4). Le traitement efficace de l’hypercholestérolémie a permis de diminuer de 30% le nombre de décès induit par les MCV en vingt ans (4). Le maintien d’un IMC normal (entre 20 et 25) est protecteur sur le plan cardiovasculaire (9). L’arrêt du tabagisme, la diminution de la consommation de sel, la consommation de fruits et légumes et la pratique d’une activité physique régulière diminuent le risque de développer une MCV (1).

Plus de 75% des décès par MCV surviennent dans des pays au revenu faible ou intermédiaire où elles représentent un coût économique important (1). La difficulté de la prise en charge des facteurs de risque modifiables chez les individus des pays au revenu faible ou intermédiaire, réside dans leur accès limité aux programmes de soins primaires de détection précoce et de traitement des sujets à risque, contrairement aux sujets des pays à revenu élevé (1). Dans les pays à revenu élevé, la prise en charge des facteurs de risque modifiables est limitée par le coût des stratégies mises en œuvre et un budget de dépenses limité. L’application des stratégies les moins coûteuses à efficacité thérapeutique équivalente est préconisée (10).

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en place en 2013 un Plan d’action mondial pour la lutte contre les maladies non transmissibles 2013-2020 (11). Son objectif est de prévenir les MCV des sujets les plus à risques, en particulier des sujets ayant peu accès ou recours au système de soins. Un des axes de travail est de permettre l’implémentation (c’està-dire la mise en place en pratique courante) de stratégies efficaces pour prévenir les MCV avec un coût financier maîtrisé afin de diffuser leur application dans les pays les plus pauvres et de diminuer le coût lié aux MCV dans les pays développés, où elles représentent le premier poste de dépenses de santé (10).

Le projet SPICES (Scaling-up Packages of Interventions for Cardiovascular disease prevention in selected sites in Europe and Sub-saharan Africa : an implementation research) a débuté en 2017 et s’achèvera en 2021. Il a pour but de mettre en place des stratégies de prévention et de contrôle des MCV à l’échelle des populations dans cinq pays au profil socio-économique différent : Ouganda, Afrique du Sud, Royaume-Uni, Belgique, et France. Ce projet international est financé intégralement par l’Union Européenne à hauteur de 5 902 038,75€ (12). Un état des lieux de la prévention des MCV en France a été effectué. L’état des lieux au niveau local dans le pays Centre-Ouest-Bretagne est en cours.

La revue des recommandations de bonne pratique (RBP) étudiées dans le projet SPICES a été effectuée par huit Internes du Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Brest (13). La matrice de références a été obtenue par ce groupe de recherche en utilisant la méthode ADAPTE et le score Agree 2 à partir d’une revue de la littérature internationale des RBP sur la prévention cardio vasculaire primaire (13). Leur travail a permis l’extraction d’une liste de références segmentée en 8 parties. Ce travail exploite la liste des références intitulée partie 3 qui comprend 150 références issues des RBP analysées dans le projet SPICES. Il a pour but de répondre à la question suivante : « Quelles interventions issues des références incluses dans la partie 3 sont réalisables en soins primaires et efficaces dans la prévention des MCV ? ».

47 études de la partie 3 issue des RBP sélectionnées par SPICES ont été incluses. Les études incluses analysaient une ou plusieurs interventions ; 26 références étudiaient le régime alimentaire, 25 l’activité physique, 10 le tabagisme, 11 l’éducation à la santé, 1 l’intoxication éthylique et 7 le dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaire.

– Concernant le régime alimentaire, la diminution de la consommation de matières grasses, de produits sucrés, de sel, de viande et l’augmentation de la consommation de fruits, légumes, noix et céréales complètes, poissons gras diminuent les facteurs de risque cardio-vasculaire. La tenue d’un journal alimentaire, les réunions de groupes menées par un nutritionniste et l’instauration d’un label pour étiqueter les aliments sains dans les supermarchés et les menus sains au restaurant sont également efficaces dans la diminution des facteurs de risque cardio-vasculaire. La distribution de coupons pour acheter des fruits et légumes issus de l’agriculture locale, les cours de cuisine, les concours de recettes de cuisine et l’organisation de repas sains au sein de la communauté ont également démontré leur efficacité dans la diminution des facteurs de risque cardio-vasculaire.

Concernant l’activité physique, la pratique de la marche en plusieurs sessions par semaine pour une durée totale hebdomadaire entre 2 et 6h, la pratique d’une activité douce type « Qi-Jong » 2h par semaine en groupe avec auto-exercice au domicile sont efficaces dans la diminution des facteurs de risque cardio-vasculaire. La pratique de sport de moyenne intensité en groupe 3 fois par semaine, par séances d’une heure ou une heure et demi menées par un moniteur d’éducation physique, avec ou sans appareil de fitness est également efficace pour diminuer les facteurs de risque cardiovasculaire. La pratique d’une activité physique intense à hauteur de 30 minutes 3 fois par semaine et la pratique de la course à pied 2h par semaine en 2 sessions ou plus ont également démontré leur efficacité dans la diminution des facteurs de risque cardio-vasculaire.

La promotion de l’activité physique avec l’encouragement à s’inscrire à un club de sport et à pratiquer du sport sur le lieu de travail, ainsi que l’incitation à emprunter les escaliers plutôt que les escalators se sont avérés efficaces pour diminuer les facteurs de risque cardio-vasculaire.

– Concernant le tabagisme, l’interdiction de fumer sur le lieu de travail et en dehors avec une éducation sur les conséquences néfastes du tabagisme, un encouragement à arrêter de fumer et une vaste diffusion dans les médias de messages anti-tabac ont prouvé leur efficacité pour diminuer les facteurs de risque cardio-vasculaire.

– Concernant l’intoxication éthylique, l’organisation de consultations individuelles et de groupe avec le médecin traitant, avec remise et explication des résultats de prise de sang s’est avérée efficace pour diminuer les facteurs de risque cardio-vasculaire.

– Concernant l’éducation à la santé, les réunions de groupe avec analyse du mode de vie de la communauté, cours d’éducation à la santé, promotion de la santé en s’adaptant à la culture locale et l’utilisation large des médias pour promouvoir un mode de vie sain ont prouvé leur efficacité pour diminuer les facteurs de risque cardio-vasculaire.

– Concernant le dépistage des facteurs de risque cardio-vasculaire, le dépistage de ces facteurs sur le lieu de travail, dans des festivals locaux, dans un centre de prévention dédié, par des infirmières formées à la prévention cardio-vasculaire avec calcul d’un risque cardio-vasculaire individuel, éducation à la santé, remplissage d’un support de suivi des objectifs à atteindre pour diminuer ces facteurs de risque ont prouvé leur efficacité dans la diminution des facteurs de risque cardio-vasculaire.

La principale force de ce travail réside dans la méthode mise en place. Il a permis à partir de 150 références issues des Recommandations de Bonne Pratique étudiées dans le projet SPICES d’isoler les interventions efficaces, et de structurer la présentation des références incluses en identifiant des pôles d’intervention, tout en conservant la description précise des interventions. En outre, l’efficacité de la même intervention dans plusieurs études différentes a renforcé la validité des résultats de chaque étude.

Une des limites de ce travail pouvait être un biais de sélection. Un nombre important de références issues des guides a été inaccessible malgré l’utilisation de multiples supports de recherche : trente-trois références. Cette limite était inattendue car les références sont issues des RBP internationales. Ces RBP sont périodiquement réactualisées à partir de la bibliographie la plus complète disponible. Le lecteur s’attend à pouvoir se reporter facilement à des articles du plus haut niveau de preuve disponible et récents. Plus de la moitié des publications retenues par les RBP datent de plus de 15 ans (datées de 1982 à 1999). Ainsi les moyens de communication actuels comme les smartphones ne sont pas étudiés dans les références sélectionnées.

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