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Physiopathologie :
Malgré leur grande hétérogénéité, les MAT ont en commun certains mécanismes physiopathologiques.
De nombreux travaux suggéraient qu’une agression de l’endothélium vasculaire représente un phénomène précoce dans la survenue d’un épisode de MAT [16].
Cette agression aboutirait à une activation et/ou à une lésion des cellules endothéliales.
Les facteurs déclenchants à l’origine de cette agression pouvaient être multiples : infections diverses, médicaments, cancers, ou greffes.
Cette activation/lésion endothéliale contribuait au développement d’une hyperagrégabilité plaquettaire, favorisant la formation de thrombi plaquettaires dans la microcirculation. Chez certains individus, ce phénomène survenait en association à un ou plusieurs facteurs de risque, qui pouvait déterminer la spécificité du tableau clinique.
La physiopathologie des MAT reste complexe et multifactorielle et est caractérisée par une activation endothéliale secondaire à une agression [17].
Il existe trois entités cliniques et physiopathologiques très importantes répondent à cette définition : purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique urémique (SHU) typique, syndrome hémolytique urémique (SHU) atypique.
Physiopathologie du SHU Typique :
Le SHU Typique, est causé par une Shigatoxine produite le plus souvent par E. coli au cours de l’évolution d’une entérocolite hémorragique (SHU STEC). Il s’agit d’une maladie systémique inflammatoire liée aux lésions de l’endothélium vasculaire provoquée par la toxine [18]. La production de Shigatoxine, caractéristique des E.Coli entérohémorragique (EHEC), représente l’élément clef de la physiopathologie des SHU « Typique » (cf.figure 2).
Physiopathologie du SHU atypique :
Contrairement au SHU Typique, il existe quatre catégories physiopathologiques de SHUa selon le mécanisme physiopathologique sous-jacent :
les mutations inactivatrices des protéines régulatrices de la voie alterne du complément à savoir le facteur H (CFH), CD46 ou MCP (membrane cofactor protein) et le facteur I (CFI) [25] (cf.figure3).
les mutations de type gain de fonction des deux protéines de la C3 convertase, le facteur B (CFB) et la protéine C3 [26] ;
les mutations de la thrombomoduline, une protéine de surface membranaire endothéliale, isolées ou en association avec d’autres types de mutations [27].
A la présence des auto-anticorps anti-CFH, de façon prédominante chez l’enfant [28].
Physiopathologie du purpura thrombotique thrombocytopénique:
La physiopathologie quant à elle du pupura thrombotique thrombocytopénique s’explique par l’accumulation plasmatique de grands multimètres de facteur von Willebrand (vWF).
Le vWF est une glycoprotéine plasmatique, jouant un rôle clé dans l’hémostase primaire, elle a un très fort pouvoir adhésif des plaquettes. Cette accumulation de vWF entraîne la formation spontanée de thrombi plaquettaires dans les micro vaisseaux. Un déficit sévère d’activité de la protéase spécifique de clivage du vWF: ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats) explique à lui seul cet excès de multimères.
Ceci a permis d’élucider la physiopathologie de ce syndrome chez près de 90 % des malades [32].
Le déficit sévère d’activité d’ADAMTS13 au cours du PTT relève de deux mécanismes, l’un héréditaire par le biais de mutations du gène d’ADAMTS13 (forme pédiatrique), l’autre acquis par le biais d’autoanticorps (Ac) anti- ADAMTS13 [16] (cf.figure 4). Ces Acs agissent par inhibition du site catalytique d’ADAMTS13 dans 70 % des cas (détection d’une activité inhibitrice circulante anti-ADAMTS13 in vitro) [34].
Mode de présentation :
Signes cliniques :
SHU :
L’atteinte rénale est au premier plan dans le SHU. Elle est caractérisée par une hématurie microscopique, plus rarement macroscopique et une protéinurie à la bandelette urinaire. L’insuffisance rénale aiguë (IRA), souvent oligoanurique, est associée habituellement à une hypertension artérielle (HTA) sévère et complique 10 à 20 % des cas des SHU de l’adulte [37].
Un syndrome anémique est souvent retrouvé et est en rapport avec la sévérité de l’hémolyse.
Des signes neurologiques peuvent être présents : confusion, déficits moteurs, convulsions, traduisant probablement l’existence de microthromboses cérébrales ; des signes d’atteinte hépatique cytolytique reflétant l’existence de microthromboses intrahépatiques peuvent également être présent [37].
L’examen du fond d’oeil peut retrouver un oedème papillaire, des hémorragies rétiniennes et du vitré. Un décollement rétinien est possible.
Une insuffisance respiratoire aiguë en rapport avec des hémorragies intra-alvéolaires, ou un diabète par atteinte pancréatique peuvent être présent [32].
D’autres signes cliniques sont sous la dépendance des circonstances étiologiques, par exemple : infection intestinale, maladie auto-immune sous-jacente.
PTT :
Le début de la maladie est brutal. Une phase prodromique associant asthénie, arthralgies, myalgies, douleurs abdominales et lombaires, pouvant évoquer un processus infectieux, précède souvent de quelques jours la survenue du PTT [32].
Un syndrome hémorragique peut être retrouvé, se manifestant par un purpura pétéchial et ecchymotique, des hématomes, des épistaxis et/ou un saignement viscéral ou cérébroméningé. Certains cas sont purement hématologiques sans défaillances d’organe
La fièvre est présente dans 59 à 98 % des cas. L’atteinte neurologique, observée dans 84 à 92 pour cent des cas, est caractérisée par son apparition brutale et sa fugacité. Elle peut se manifester par un tableau de confusion avec obnubilation, des céphalées, et des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma. Un déficit sensitif ou moteur peut être observé. Vingt pour cent des patients peuvent présenter une crise convulsive, voire un état de mal épileptique. Sur le plan rénal, on peut observer une protéinurie ou une hématurie à la bandelette urinaire [37].
Les autres manifestations témoignent du caractère disséminé du PTT. L’atteinte digestive se caractérise par des douleurs abdominales avec vomissements. Des atteintes pancréatiques peuvent être observées. Une atteinte cardiaque est possible, et se manifeste par des douleurs thoraciques et des troubles de la repolarisation sur l’électrocardiogramme. Plus rarement, une atteinte pulmonaire avec défaillance respiratoire, et des atteintes oculaires ont été décrites [37]. Le PTT ne s’accompagne pas de splénomégalie. Une splénomégalie doit donc faire rechercher une pathologie associée. Dans certains contextes, elle doit faire éliminer le diagnostic de paludisme, qui peut parfois mimer un tableau de PTT [2].
Signes paracliniques :
Biologie :
La MAT est caractérisée sur le plan biologique par la pentade classique : anémie hémolytique (haptoglobine basse, taux de LDH élevé, réticulocytose, hyperbilirubinémie indirecte), mécanique (schizocytes) thrombocytopénie (cf.figure 5)[35,36].
L’anémie est profonde et régénérative (taux de réticulocytes≥ 120×109/l). Le frottis sanguin met en évidence des schizocytes, traduisant le caractère mécanique de l’hémolyse.
La recherche de schizocytes doit être répétée, ceux-ci pouvant apparaître de manière retardée par rapport aux cytopénies. Le test de Coombs est négatif [16].
L’hémolyse est caractérisée par des taux sériques de bilirubine libre et de lacticodéshydrogénase (LDH) élevés (l’élévation du taux de LDH est également liée à la souffrance viscérale), et par un taux d’haptoglobine sérique bas ou indosable.
Un myélogramme est réalisé s’il existe un doute sur le caractère périphérique de la thrombopénie.
La thrombopénie est constante et souvent inférieure à 30×109/l. Une polynucléose neutrophile est fréquente (en général < 20×109).
Un bilan d’hémostase (Temps de céphaline activée, temps de Quick, dosage du fibrinogène plasmatique, dosage des D-dimères); il est le plus souvent normal. Le taux de D- Dimères peut être discrètement élevé [16].
Une élévation des enzymes cardiaques, une cytolyse hépatique, une hyperglycémie en rapport avec une atteinte pancréatique peuvent être observés.
En fonction de l’étiologie causale, plusieurs anomalies peuvent être observées.
Imagerie :
Dans le cadre du PTT, une imagerie par IRM est réalisée en cas d’atteinte cérébrale. Les signes neurologiques même sévères ne préjugent pas du pronostic neurologique définitif.
Les lésions cérébrales en imagerie peuvent être en rapport avec des infarctus cérébraux, des hémorragies cérébrales ou une encéphalopathie postérieure réversible (PRES syndrome) [32] (cf.figure 6 , 7, 8).
MAT d’origine infectieuse :
SHU typique post diarrhéique :
L’apparition des symptômes est précédée d’une période d’incubation de 3 à 8 jours. La diarrhée est d’allure banale avant d’évoluer vers une colite hémorragique, associée à des douleurs abdominales. Environ la moitié des patients présentent des nausées et/ou des vomissements. Moins d’un tiers des patients présentent une fièvre. La présence de sang dans les selles est inconstante et son absence ne doit pas récuser le diagnostic [44].
La progression vers un SHU après la période d’installation des signes digestifs est inconstante et dépend à la fois de facteurs liés à l’hôte et du sérotype de la souche. L’existence d’une hyperleucocytose ou l’exposition aux antibiotiques bactéricides sont des facteurs prédictifs d’évolution vers le SHU [44,45].
Pour la souche O157:H7, ce risque a été évalué aux alentours de 5 à 8% (20 à 25% en cas d’épidémie) [32]. Le tableau de SHU à proprement parler survient typiquement entre 5 jours et 13 jours après le début du syndrome diarrhéique [45].
L’appareil rénal et le système nerveux central sont les deux organes les plus souvent affectés [45]. L’évolution de l’insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection survient au décours de l’épisode de colite hémorragique. Elle est typiquement oligo-anurique et s’accompagne, au premier plan, d’une hypertension artérielle (près d’un quart des patients) et d’un syndrome oedémateux. Dans 30 à 40 % des cas, l’atteinte rénale nécessite le recours à l’épuration extrarénale, pour une durée moyenne de 10 jours (45).
Environ 25 % des patients sont susceptibles de présenter des symptômes neurologiques à la phase aiguë de la maladie. Le spectre des manifestations cliniques de l’atteinte neurologique observée au cours des SHU atypiques est aspécifique et s’étend du ralentissement psychomoteur à la survenue de coma et peut s’associer à la survenue de convulsions, d’hémiparésie ou de cécité corticale [46]. Les troubles de la vigilance et les manifestations épileptiques sont les manifestations les plus fréquentes. Ces complications ont non seulement un impact délétère sur le pronostic vital mais peuvent aussi laisser des séquelles neurologiques sévères comme des troubles neurocognitifs plus subtil [46].
SHU secondaire à une infection urinaire à Escherichia coli entérohémorragique producteurs de shigatoxines (STEC) avec septicémie :
Des SHU sévères ont été rapportés chez des enfants et des adultes ayant une pyélonéphrite aiguë à STEC avec bactériémie, ce qui impose la réalisation d’un ECBU chez tout patient fébrile atteint de SHU. Une antibiothérapie doit être débutée en urgence [47].
SHU à Shigella dysenteriae type 1 :
Les infections à Shigella dysenteriae type 1 productrice de shigatoxine sont fréquemment incriminées dans la survenue de SHU en Asie et en Afrique [47]. Dans les pays à hauts niveaux de revenu, il s’agit d’évènements cliniques rares, rencontrés essentiellement chez des sujets au retour d’un voyage en Afrique ou Asie.
Ces SHU surviennent chez 8 à 13 % des patients atteints de dysenterie souvent tardivement au cours de l’infection bactérienne, 5jours après le début du syndrome diarrhéique. Les patients sont dans la grande majorité des enfants de moins de 5 ans. La mortalité s’élève à 36 %, c’est-à-dire qu’elle est significativement plus élevée que chez les patients présentant un syndrome dysentérique non compliqué de SHU [46,47].
SHU à Streptococcus pneumoniae :
Des SHU peuvent être associés à des infections invasives à S. pneumoniae. Elles sont l’apanage des très jeunes enfants (< 2 ans) tandis que ces complications de l’infection pneumococcique sont exceptionnelles à l’âge adulte. En plus d’une hémolyse mécanique dans le cadre de la microangiopathie thrombotique, il faut noter la coexistence fréquente d’un test direct à l’antiglobuline positif [43].
MAT par dysrégulation du complément ou SHU atypique :
Dysrégulation génétique :
Longtemps considérée comme une entité majoritairement pédiatrique, l’âge du début des symptômes est désormais porté à l’âge adulte dans 58,4 % des cas [50]. Durant l’enfance la maladie se déclenche dans 56 à 70 % des cas avant 2 ans et dans 25 % des cas avant 6 mois. Les deux sexes sont touchés de façon égale durant l’enfance tandis qu’il existe une prédominance féminine à l’âge adulte.
Chez l’enfant, un début du SHU avant l’âge de 1 an oriente vers une mutation de DGKε, du CFH ou du CFI. Les SHU associés à une mutation de MCP débutent le plus souvent après l’âge de 1 an, et les SHU liés à une mutation du C3 ou sans mutation identifiée à n’importe quel l’âge [56].
Environ 15 % des patients avec SHU atypique peuvent avoir des chiffres de plaquettes normaux. Une protéinurie de débit variable, y compris de débit néphrotique, associée le plus souvent à une hématurie, font partie des anomalies urinaires les plus souvent retrouvées [56].
Les facteurs déclenchants d’une poussée de SHUa sont essentiellement les infections banales de l’enfance et, chez la femme, la grossesse.
Les atteintes extrarénales sont observées dans près de 20 % des cas. Les complications cérébrovasculaires représentent la première atteinte d’organe extrarénale, survenant chez 16 % des enfants et 8 % des adultes atteints de SHUa [50]. La symptomatologie revêt des aspects variables : encéphalopathie de degré variable, cécité corticale ou hémiparésie. L’IRM cérébrale permet de distinguer les tableaux compatibles avec un oedème vasogénique dans le cadre d’un tableau d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) et les lésions ischémiques cérébrales. La topographie des anomalies est superposable à celles identifiées dans les SHU liés à EHEC et intéressent la substance blanche, les noyaux gris centraux et le tronc cérébral de fac on prédominante. La présence de lésions hémorragiques ou micro-hémorragiques à l’IRM sont associées là une récupération neurologique compromise [56].
Les complications cardiovasculaires surviennent dans 3 à 10 % des SHUa. Les tableaux prédominants sont ceux d’une myocardite, d’une myocardiopathie dilatée ou d’une myocardiopathie ischémique, volontiers associée à une défaillance ventriculaire gauche surtout quand elle s’inscrit dans le contexte d’une HTA sévère. L’atteinte cardiaque résulte d’une occlusion des microvaisseaux coronariens par des microthrombi, plus rarement par atteinte des vaisseaux de moyen calibre et gros vaisseaux coronariens [56].
Une atteinte vasculaire périphérique avec de rares cas de tableaux de gangrène digitale sont possibles.
Les complications pulmonaires au cours du SHUa sont anecdotiques et comprennent les hémorragies intra-alvéolaires et des cas d’hypertension artérielle pulmonaire attribuées aux SHUa [56,57].
Un syndrome diarrhéique est un facteur déclenchant classique des SHUa, et, réciproquement, le SHUa est responsable (rarement) de complications digestives s’intégrant dans des tableaux de SHUa très sévères associées à une atteinte d’organe multiple. Les atteintes pancréatiques paraissent, a contrario, plus fréquentes et il a été proposé qu’elles rendent compte en partie des douleurs abdominales fréquemment rapportées par les patients.
Un seul dosage de C3 normal ne permet pas d’exclure le diagnostic de SHU atypique, celui-ci n’étant abaissé que dans un peu plus d’un tiers des cas.
Dysrégulation acquise :
Anticorps anti facteurs H :
Les SHU associés à des anticorps anti-CFH s’observent dans la grande enfance ou à l’adolescence, la présentation clinico-biologique étant similaire au SHU faisant suite à une dysrégulation génétique.
Cependant, contrairement au SHU associés à une mutation MCP ou mutation du facteur H, Les SHU avec anticorps anti-FH semblent avoir un bon pronostic si le diagnostic et le traitement (échanges plasmatiques, associés à des corticoïdes et des immunosuppresseurs) sont faits précocement [55,56].
Maladie systémique :
La survenue d’une MAT au cours du LED est connue depuis longtemps. Elle est rare et ne concerne que moins de 3 p. 100 des malades lupiques [17]. Les lésions rénales sont caractérisées par des thromboses fibrineuses artériolaires et glomérulaires et un épaissement des parois glomérulaires qui se surajoutent aux lésions habituelles de la maladie. Il n’y a pas de corrélation entre la gravité de la néphropathie lupique et l’apparition de la MAT, et celle-ci peut être la seule atteinte rénale du LED [32]. Les signes cliniques et biologiques de la MAT sont inconstants mais une atteinte neurologique, une thrombopénie, une anémie hémolytique et une hypertension artérielle peuvent être observées [32]. Les mécanismes de la MAT sont peu clairs ; la présence d’anticorps antiphospholipides (anticardiolipines ou anticoagulant lupique) paraît déterminante [17,32] mais d’autres facteurs sont aussi impliqués car des titres élevés de ces anticorps peuvent être observés en dehors des signes cliniques et histologiques de MAT [32].
Le syndrome primaire des APL se définit par la présence de ces anticorps en dehors de toute maladie autoimmune. La symptomatologie résulte des accidents thrombotiques artériels ou veineux, qui frappent surtout les gros vaisseaux. L’atteinte rénale se caractérise par une MAT dans 30 p. 100 des cas [32].
MAT par anomalie de l’ADAMTS 13:
PTT héréditaire :
Le PTT héréditaire est dû à une mutation de gène d’ADAMTS13. Une centaine de mutations différentes d’ADAMTS13 sont recensées à ce jour [55]. Cette pathologie à une répartition mondiale ubiquitaire cependant il existe peu de mutations communes d’ADAMTS13 entre les différents pays du monde, certaines mutations étant intimement liées à certaines zones géographiques [55]. Les mutations d’ADAMTS13 ont une transmission autosomique récessive, les patients étant le plus souvent hétérozygotes composites ou plus rarement homozygotes (en particulier lorsqu’il existe une consanguinité familiale). Ces mutations sont réparties sur toute la longueur du gène.
Cette maladie nommée syndrome d’Upshaw-Schulman, est une maladie orpheline gravissime en l’absence de traitement immédiat. Symptomatique dans la moitié des cas dès la naissance, l’évolution est marquée par une alternance de poussées aiguës récurrentes et de rémission complète avec des épisodes de thrombopénie et d’hémolyse chroniques. Certains patients porteurs d’un déficit constitutionnel en ADAMTS13 ne feront une poussée de PTT qu’à l’adolescence, voire à l’âge adulte et voire exclusivement lors des grossesses [32]. D’autres facteurs interviendraient donc dans le déclenchement et la modulation de l’expression clinique de la maladie. Dans ce syndrome, il existe un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 avec un taux plasmatique inférieur à 5 %. Le phénotype clinique est néanmoins hétérogène, allant de rares formes frustes limitées à une thrombopénie fluctuante jusqu’à des formes gravissimes marquées par des séquelles rénales et neurologiques sévères.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Epidémiologie
I.4. Physiopathologie
I.4.1. Physiopathologie du SHU typique
I.4.2. Physiopathologie du SHU atypique
I.4.3. Physiopathologie du purpura thrombotique thrombocytopenique
II. MODE DE PRESENTATION
II.1. Signes cliniques
II.1.1. SHU
II.1.2. PTT
II.2. Signes paracliniques
II.2.1. Biologie
II.2.2. Imagerie
II.2.3. Histologie
III. ETIOLOGIES
III.1. MAT d’origine infectieuse
III.1.1.SHU typique post diarrheique :
III.1.2. SHU secondaire à une infection urinaire à escherichia coli enterohémorragique producteurs de shigatoxines (STEC) avec septicemie
III.1.3. SHU à shigella dysenteriae type 1
III.1.4. SHU à streptococcus pneumoniae
III.2. MAT par dysrégulation du complement ou SHU atypique
III.2.1. Dysrégulation génètique
III.2.2. Dysrégulation acquise
III.2.2.1. Anticorps anti facteurs H
III.2.2.2 Maladie systemique
III.3. MAT par anomalie de l’ADAMTS 13
III.3.1. PTT héréditaire
III.3.2. PTT Auto-immun
III.3.3. PTT Secondaire
III.4. Microangiopathies secondaires
III.4.1. Microangiopathie thrombotique au cours de cancers
III.4.1.1. MAT D’origine iatrogène
III.4.1.1.1. MAT induite par la chimiotherapie cytotoxique:
III.4.1.1.1.1. Mitomycine C
III.4.1.1.1.2. Gemcitabine
III.4.1.1.1.3. Autres agents cytotoxiques
III.4.1.1.2. La MAT induite par les agents anti-angiogéniques
III.4.1.1.3. Les autres molécules responsables de MAT
III.4.1.1.3.1. Inhibiteurs de proteasome
III.4.1.1.3.2. Immunotoxines
III.4.1.2. La MAT au cours de la greffe de cellules souches hématopoïtiques
III.4.1.3. La MAT paranéoplasique
III.4.2. Microangiopathies thrombotiques chez le sujet infecté par le VIH
III.4.3. MAT Médicamenteuses :
III.4.3.1. Quinine
III.4.3.2. Immunosuppresseurs
III.4.4. MAT associées à l’hypertension arterielle maligne et à la sclerodermie
III.4.5. MAT associées à la grossesse et au post partum
IV. TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV.2. Moyens et indications
IV.2.1. MAT infectieuse
IV.2.1.1. SHU A E.Coli entéro-hémorragique
IV.2.1.2. SHU liés a une infection a S. Dysenteriae type 1
IV.2.1.3. SHU à S. pneumoniae
IV.2.2. MAT par dysrégulation du complement
IV.2.3. MAT par anomalie de l’ADAMTS 13
IV.2.4. MAT secondaires
IV.2.4.1. MAT et cancer
IV.2.4.1.1. MAT iatrogéne
IV.2.4.1.2. MAT paranéoplasique
IV.2.4.1.3. MAT au cours des greffes de cellules souches hématopoïetiques
IV.2.5. MAT chez le sujet infecté par le VIH
IV.2.6. MAT associées à la grossesse et au post-partum
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Période et type de l’étude
I.3. Population d’étude
I.3.1. Critéres d’inclusion
I.3.2. Critéres de non inclusion
I.4. Méthodologie
I.4.1. Recueil des données
I.4.2. Paramétres étudiés
I.4.2.1. Données cliniques
I.4.2.2. Donnees biologiques
I.4.2.3. Données thérapeutiques
I.4.2.4. Données évolutives :
I.5. Définition des variables opérationnelles
I.6. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Age
II.1.2. Genre
II.2. Clinique
II.2.1. Motif d’hospitalisation en néphrologie
II.2.2. Antécédents
II.2.3. Cancer
II.2.3.1. Localisation du cancer
II.2.3.2. Métastase
II.2.3.3. Prise en charge du cancer
II.2.3.3.1. Chirurgie
II.2.3.3.2. Radiothérapie
II.2.3.3.3. Chimiothérapie
II.2.3.3.3.1. Molécules utilisées pour la chimiothérapie
II.2.3.3.3.2. Nombres de lignes de chimiothérapie
II.2.3.3.3.3. Intervalle entre le debut de la chimiothérapie et l’apparition de la MAT
II.2.3.3.3.3.1. Intervalle globale
II.2.3.3.3.3.2. Intervalle en fonction de la molécule de chimiothérapie concernée
II.3. Les données biologiques
II.3.1. Sur le plan hematologique
II.3.1.1. Hémoglobine
II.3.1.2. Volume globulaire moyen
II.3.1.3. Concentration corpusculaire moyenne
II.3.1.4. Réticulocytes
II.3.1.5. Taux de prothrombine
II.3.1.6. Test de coombs
II.3.1.7. Plaquettes
II.3.1.8. Schizocytes
II.3.1.9. Lactate deshydrogénase
II.3.1.10. Haptoglobine
II.3.1.11. Bilirubine libre
II.3.2. Sur le plan rénal
II.3.2.1. La créatininémie
II.3.2.1.1. La créatininémie moyenne
II.3.2.1.2. La créatininémie au moment du diagnostic en fonction du produit de chimiothérapie
II.3.2.2. Proteinurie
II.3.2.3. Hematurie
II.3.3. Sur le plan immunologique
II.3.3.1. Exploration de l’activite ADAMTS 13
II.3.3.2. Exploration de la voie alterne du complément
II.3.4. Sur le plan histologique
II.4. Les données thérapeutiques
II.4.1. Echanges plasmatiques
II.4.2. Nombre de séances d’echanges plasmatiques
II.4.3. Hemodialyse
II.4.4. Eculizumab
II.5. Evolutivite de la MAT
II.5.1. Evolution vers l’insuffisance rénale chronique terminale
II.5.2. Reponse hématologique apres introduction de l’Eculizumab
II.5.3. Reponse rénale apres introduction de l’Eculizumab
II.5.4. Reintroduction chimiothérapie
II.5.6. Décès
III. DISCUSSION
III.1. Données épidemiologiques
III.1.1. Prévalence
III.1.2. Age et sexe
III.2. Clinique
III.2.1. Motif d’hospitalisation en néphrologie
III.2.2. Cancer
III.2.2.1. Localisation et métastases
III.2.2.2. Prise en charge du cancer
III.3. Paraclinique
III.3.1. Sur le plan hématologique
III.3.2. Sur le plan rénal
III.3.3. Sur le plan immunologique
III.4. Les données thérapeutiques
III.4.1. Les échanges plasmatiques
III.4.2. L’Eculizumab
III.4.3. Autres thérapeutiques
III.5. Evolution
III.5.1. Evolution de la microangiopathie thrombotique
III.5.2. Evolution du cancer
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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