Soutenance mémoire
Point sur l’épidémie et l’accès aux ARV
Dans le monde (8) L’infection à VIH constitue un problème de santé publique majeur qui concerne tous les pays du globe. Les dernières estimations fournies par le rapport ONUSIDA confirment qu’elle reste très préoccupante surtout en Afrique subsaharienne. A l’échelle mondiale, on estimait que 33,4 millions (31,1 millions- 35,8 millions) de personnes vivaient avec le VIH en 2008 dont 1,1 millions (29,3 millions- 33,7 millions) d’adultes. Les femmes, les plus touchées, représentaient 15,7 millions (14,2 millions – 17,2 millions) de la population infectée et les enfants de moins de 15 ans représentaient 2,1 millions (1,2 millions – 2,9 millions). Le nombre de nouvelles infections à VIH en 2008 était estimé à 2,7 millions (2,4millions3,0 millions) dont 2,3 millions (2,0 millions- 2,5 millions) d’adultes et 430.000 (240.000- 610.000) enfants de moins de 15 ans. Le nombre de décès associés au sida en 2008 était de 2,0 millions (1,7 millions-2,4 millions) dont 1.7 millions (1,4 millions- 2,1 millions) d’adultes et 280.000 (150.000- 410.000) enfants de moins de 15ans.
En Afrique subsaharienne En 2008, la majorité des PVVIH se trouvait en Afrique subsaharienne avec 22,4 millions de personnes séropositives ; soit plus de deux tiers du total mondial. La féminisation de l’épidémie y est également plus marquée avec une proportion supérieure à 60% de femmes parmi les PVVIH. Sur les 2,7 millions de personnes nouvellement infectées en 2008, 1,9 millions vivaient en Afrique subsaharienne où on retrouvait également 70% des personnes décédées de l’infection à VIH (1,4 million sur 2 millions).
Au Sénégal Au Sénégal, l’analyse de la prévalence à travers différentes sources montre une épidémie de type concentré : la prévalence est basse dans la population générale et élevée chez les populations clés les plus exposées au VIH comme les travailleuses de sexe (TS) et les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) (7).
– Population générale : La prévalence du VIH dans la population générale est évaluée à 0,7% (16) alors qu’elle est de 19,8% chez les professionnelles du sexe (7) et 21,5% chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH). Cette prévalence varie selon les régions et les taux de prévalence les plus élevés sont retrouvés au sud du pays : 3% à Ziguinchor et 2,8% à Kolda alors que partout ailleurs, elle est inférieure à 1,2%.(16) Comme partout ailleurs en Afrique, on note une féminisation de l’épidémie avec un sex-ratio (femme/homme) de 2,25 alors qu’au début de l’épidémie, on comptait une femme contaminée pour trois hommes (6). La prévalence médiane est nulle pour la tranche d’âge de 15 à 24 ans pour l’ensemble des sites sentinelles et est égale à 1,9% pour la tranche d’âge des 25 ans et plus (6). L’analyse comparative de la prévalence du VIH en milieu urbain et en milieu rural montre une prévalence dans les sites situés en zone urbaine de 0,9% contre 0,6% pour ceux situés en zone rurale. Les résultats par zone sentinelle montrent que dans la plupart des zones, la prévalence est plus élevée pour les sites situés en milieu urbain. Cependant, les résultats enregistrés dans les zones de Kaolack (0,8% en milieu urbain et 1,1% en milieu rural) et Thiès (0,7% en milieu urbain et 1,1% en milieu rural) vont dans le sens contraire.
– Populations clés les plus exposées
• Chez les travailleuses de sexe : Plusieurs études ont été réalisées sur les travailleuses de sexe (TS) au Sénégal. En effet depuis le début de l’épidémie, les TS ont constitué une cible particulière qui a été suivie régulièrement. La prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe est de 19.8% (7). La méthodologie de cette étude n’a pas permis une répartition de la prévalence par région. Toutefois, la surveillance sentinelle montre que la prévalence du VIH chez les travailleuses du sexe varie en fonction des régions, elle est de 19,4% à Dakar, 11,9% à Thiès et 29% à Ziguinchor. Cette prévalence augmenterait avec l’âge, ainsi l’enquête de Surveillance de Seconde Génération (SSG) chez les travailleuses du sexe et leurs partenaires sexuels masculins réalisée par le projet SIDA 3 (CCISD/SIDA 3, 2005) fait état d’une prévalence de 10,1% dans la tranche d’âge des moins de 30 ans contre 30,1% entre 30 et 39 ans et 37,7% chez les 40 ans et plus (7).
• Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes : Les dernières données épidémiologiques sur la prévalence du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) datent de 2005. Elles sont issues d’une étude réalisée en 2004 auprès de 463 HSH (7). A l’instar des travailleuses du sexe, la prévalence du VIH chez les HSH augmenterait avec l’âge, cette prévalence est plus importante chez plus HSH qui ont plus de 25 ans (28,5%) que chez les moins de 25 ans (15,3%). Le même type d’étude est en train d’être réalisée pour la deuxième fois et les premiers résultats montrent une situation stable malgré les caractéristiques sociodémographiques modifiées (7).
La transmission par voie sanguine
Ce mode de transmission du VIH s’applique à des sujets s’exposant à du sang potentiellement contaminé de façon accidentelle ou non. Ainsi ce risque est augmenté chez les toxicomanes,les transfusés et les professionnels de santé, ceux-ci étant susceptibles d’être en contact direct avec du sang d’une personne extérieure (6). Ainsi, chez les toxicomanes, l’estimation du risque de contamination par l’usage de drogues injectables est de 0,67% (9). On distingue 2 types de situations à risque : celles dites à hauts risques quand il y a partage de la seringue, de l’aiguille, du produit et les situations à risques intermédiaires lors du partage du matériel de préparation (récipient, cuillère, filtres.). Chez les usagers de drogue intraveineuse vont entrer en compte dans le risque de transmission :
• des co-facteurs liés à la pratique : partage immédiat, nombre de partages journaliers entre 2 personnes, nombre de partenaires de partage, lieu du partage, ordre dans la succession des prélèvements, dans la dose partagée.
• des co-facteurs liés à l’usager : exclusion sociale, chômage, vie en collectivités, appartenance à un réseau social à risques, mode de relation avec les partenaires.
Chez les professionnels en exercice, le risque est d’être victime d’un accident exposant au sang (AES), donc il touche principalement les soignants et personnes travaillant en laboratoire d’analyse ou de recherche. Le risque de contamination, lors d’un tel accident est estimé à 0,4% (9), mais il est majoré quand le patient source est à un stade avancé de la maladie avec une charge virale élevée. Il est estimé à 0,03% dans le cas d’une projection au niveau d’une muqueuse. Enfin, les transmissions nosocomiales concernent surtout les pays en voie de développement utilisant peu ou pas de matériel à usage unique et des protocoles efficaces de stérilisation. Il peut atteindre 10%.
Modalités de suivi des patients
Parmi les 403 patients, 183 étaient suivis au CTA, 127 au service des maladies infectieuses puis au CRCF depuis sa création et 93 à l’HPD. La visite de pré-inclusion comportait un interrogatoire sur l’historique de la maladie et les antécédents du patient, un examen clinique complet et un bilan biologique minimal (hémogramme complet avec taux de plaquettes, créatininémie, transaminases) avec dans certains cas d’autres analyses complémentaires (taux de prothrombine, bilirubinémie, amylasémie, phosphatases alcalines, glycémie, triglycéridémie, cholestérolémie, taux de CD4, charge virale plasmatique) selon les modalités du recrutement. Les patients étaient vus en moyenne un mois plus tard pour la mise sous traitement ARV : au cours de cette visite, il y avait également un examen clinique et un bilan biologique. Après inclusion, les patients étaient vus à deux semaines de suivi, à un mois, puis chaque mois jusqu’à un an de suivi. Ensuite, ils étaient vus tous les deux mois pour une visite médicale avec notamment un examen clinique complet, un recueil des événements indésirables survenus depuis la dernière consultation et une mesure de l’observance aux ARV. Le même bilan biologique était réalisé tous les semestres après l’inclusion. Une équipe de suivi social composée du moniteur d’études cliniques, du pharmacien, d’un assistant social et de deux leaders d’associations de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) a été mise en place pour le suivi social des patients surtout avec une mauvaise observance. Une réunion mensuelle est tenue par cette équipe sociale à partir de la liste des malades en retard à la pharmacie. Des actions sont menées (appels téléphoniques, renforcement de conseil, éducation thérapeutique, soutien à l’observance, groupes de parole, visites à domicile) pour s’enquérir de la situation de ces patients et éventuellement trouver des solutions. Si, malgré ces actions, l’équipe n’obtient aucune nouvelle du patient, ce dernier est déclaré perdu de vue après une période de six mois sans aucune nouvelle. Un suivi de l’efficacité était réalisé sur la base de la charge virale et du taux de CD4. L’échec thérapeutique était défini, après six mois de trithérapie effective, par :
• deux charges virales consécutives supérieures à 1000 copies/ml chez un malade dont l’observance est supérieure à 80%. ;
• diminution de plus de 50% du taux de CD4 par rapport à la valeur maximale atteinte,
• diminution du taux de CD4 qui devient inférieur au taux de CD4 à la mise sous ARV,
• survenue de pathologies opportunistes témoignant d’une évolutivité de l’infection.
En cas de survenue d’un échec thérapeutique, un changement de traitement était indiqué et le malade devait être mis sous traitement ARV de deuxième ligne. Ce dernier n’a été effectivement disponible au Sénégal qu’à partir de 2005. Les deux schémas définis dans le cadre de cette étude étaient : TDF + 3TC + LPV/r et ABC + DDI + LPV/r. Auparavant, la gestion des échecs se faisait au cas par cas en fonction de l’historique du traitement ARV du patient, des événements indésirables survenus, du contexte social du patient et d’éventuels résultats de génotypage. La date de point pour le suivi de cette cohorte était fixée au 30 juin 2010. La date de dernière nouvelle est la date de décès pour les patients décédés avant le 30 juin 2010, la date de dernière visite clinique disponible pour les patients perdus de vue et la date de dernière visite renseignée dans la base pour les patients qui étaient toujours suivis à la date du 30 juin 2010.
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Table des matières
1. Introduction
2. Rappels
2.1 Point sur l’épidémie et l’accès aux ARV
2.1.1 Dans le monde (8)
2.1.2 En Afrique subsaharienne
2.1.3 Au Sénégal
2.2 Les virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
2.2.1 Historique
2.2.2 Aspect structuraux
2.2.3 Les modes de transmission du VIH
2.2.4 Cycle de réplication du VIH
2.2.5 Variabilité génétique (19-25)
2.3 Physiopathologie (10 ; 14)
2.4 Histoire naturelle (14 ; 27)
2.4.1 Primo-infection
2.4.2 La phase de séropositivité asymptomatique
2.4.3 Phase de lymphadénopathie généralisée et persistante (LGP)
2.4.4 Phase d’immunodépression
2.5 Prise en charge de l’infection à VIH
2.5.1 Prise en charge psychosociale
2.5.2 Prise en charge nutritionnelle
2.5.3 Prise en charge médicale
2.6 Observance et traitement antirétroviral
2.6.1 Définition
2.7 L’interruption thérapeutique
2.7.1 Définition
2.7.2 Stratégies
2.7.3 Conséquences connues des interruptions thérapeutiques
3. Matériels et méthodes
3.1 Généralités
3.1.1 Type d’étude
3.1.2 Structure d’accueil
3.2 Population à étudier
3.2.1 Recrutement des patients
3.2.2 Inclusion des patients
3.2.3 Modalités de suivi des patients
3.3 Mesures
3.3.1 Variable indépendante principale
3.3.2 Etude descriptive
3.3.3 Recherche de facteurs associés et d’impact
3.4 Circuit des données
3.4.1 Recueil des données
3.4.2 Saisie des données
3.4.3 Validation des données
3.4.4 Analyse des données
4. Résultats
4.1 Population étudiée
4.2 Ampleur des interruptions thérapeutiques
4.2.1 Interruptions thérapeutiques d’un mois
4.2.2 Interruptions thérapeutiques de trois mois
4.2.3 Interruptions thérapeutiques de six mois
4.3 Facteurs associés aux interruptions thérapeutiques de six mois
4.4 Impact des interruptions thérapeutiques de six mois sur la mortalité
4.4.1 Taux de mortalité en fonction de l’existence d’une interruption thérapeutique de six mois
4.4.2 Facteurs associés au décès en cas d’interruption thérapeutique de six mois
5. Discussion
5.1 Ampleur des interruptions thérapeutiques
5.1.1 Interruptions thérapeutiques d’un mois
5.1.2 Interruptions thérapeutiques de trois mois
5.1.3 Interruptions thérapeutiques de six mois
5.2 Facteurs associés aux interruptions thérapeutiques de six mois
5.3 Impact des interruptions thérapeutiques de six mois sur la mortalité
5.3.1 Taux de mortalité en fonction de l’existence d’une interruption thérapeutique de six mois
5.3.2 Facteurs associés à la mortalité en cas d’interruption thérapeutique de six mois
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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