Soutenance mémoire
Définition
Le concept de maladie thromboembolique veineuse est une entité clinique comportant deux manifestations aiguës, la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire. La TVP est la coagulation intravasculaire localisée formant un caillot au sein d’une veine. L’EP est l’oblitération brutale de l’artère pulmonaire et/ou d’une de ses branches par un caillot circulant le plus souvent de nature fibrino-cruorique. Ces deux pathologies sont traitées ensemble parce qu’elles partagent les mêmes étiologies, le même raisonnement quant à la prescription des examens complémentaires et le même principe de traitement, à quelques variantes près [chatpfe.com].
Anatomie du réseau veineux profond
Le réseau veineux profond comprend : En distalité : les veines tibiales antérieure et postérieure ainsi que la veine péronière.
Le collecteur poplité (Veine poplitée = limite anatomique entre les anastomoses distales et proximales).
La veine fémorale superficielle, la fémorale commune (après le confluent de la fémorale superficielle et de la fémorale profonde).
La veine iliaque externe, la veine iliaque primitive (après le confluent de l’iliaque externe et de l’iliaque interne ou hypogastrique).
Et la veine cave inférieure (après le confluent des veines primitives droite et gauche) [chatpfe.com].
Artères
• Les artères du lobe supérieur droit et du culmensont internes et/ou supérointrnes par rapport aux bronches.
• Les artères du lobe moyen et de la lingula sont externes strictes ou supéroexternes.
• Les artères lobaires inférieures, supéro-externes pour le segment apical, adoptent une disposition radiaire périphérique pour la pyramide basale. Parmi les variantes anatomiques les plus fréquentes, l’artère commune culminolingulaire, pour laquelle la disposition artérielle garde les caractéristiques des artères culminales, doit être connue. Le plus souvent, l’artère culmino-lingulaire donne une branche lingulaire supérieure, interne par rapport à la bronche correspondante, alors que l’artère lingulaire inférieure naissant normalement de l’interlobaire gauche est externe par rapport à l’axe bronchique.
Veines :
Les veines constitutives de la racine supérieure des veines pulmonaires supérieures sont antérieures ou inférieures par rapport aux axes bronchoartériels.
Les veines constitutives de la racine inférieure des veines pulmonaires supérieures et de la racine supérieure des veines pulmonaires inférieures sont de situation inféro-interne.
Les veines constitutives de la racine inférieure des veines pulmonaires inférieures sont disposées selon un cône interne aux éléments bronchoartériels.
La thromboplastinoformation
Cette étape aboutit à la formation d’un complexe appelé prothrombinase (thromboplastine) qui est à l’origine de la deuxième étape de la coagulation plasmatique (transformation de la prothrombine en thrombine). L’activation des différents facteurs plasmatiques nécessaires est obtenue par deux voies distinctes:
une voie « extrinsèque », de cinétique rapide, par laquelle le facteur tissulaire, libéré par les tissus lésés, va activer la proconvertine (facteur VII) et permettre l’activation du facteur Stuart (facteur X).
Une voie « intrinsèque », de mise en jeu plus lente et nécessitant une cascade de réactions enzymatiques déclenchées par l’activation du facteur Hageman (facteur XII).
Mécanisme embolique
Formation d’un thrombus veineux profond ;
Migration de l’embole dans l’arbre artériel pulmonaire avec oblitération brutale de l’artère pulmonaire ou de ses branches. Le risque embolique est d’autant plus élevé que le thrombus est jeune, mobile et volumineux. L’EP se fait souvent en plusieurs temps, entraînant des défauts de perfusion multiples et bilatéraux, avant que n’apparaissent les symptômes. L’occlusion artérielle provoquée par l’embole entraîne :
des complications mécaniques, respiratoires et hémodynamiques ;
La libération de facteurs broncho constricteurs et vasoconstricteurs.
La scintigraphie pulmonaire
Très sensible si elle est réalisée tôt (avant la 48ème heure). Une scintigraphie pulmonaire normale élimine une EP à 99 % (si le doute diagnostique persiste, on réalisera quand même une angiographie pulmonaire). Elle est surtout indiquée devant un tableau clinique d’EP bien tolérée avec une radiographie thoracique de base normale. La positivité de la scintigraphie si elle concorde avec la clinique suffit au diagnostic d’EP. Interprétation :
* Recherche de discordance (mismatch) : défaut segmentaire de perfusion dans un territoire normalement ventilé.
* La probabilité d’EP augmente avec l’étendue, le nombre et le caractère bilatéral des défects.
* 3 catégories de résultat : normal, forte probabilité, non diagnostique (probabilité faible, probabilité intermédiaire) :
• EP certaine en cas de défects plurisegmentaires ou lobaires ;
• EP douteuse si défects unisegmentaires ou sous-segmentaires ;
• La réversibilité des défects sous traitement étant un autre argument diagnostique majeur.
Mesures physiques ou mécaniques
Surélévation des membres inférieurs et le lever précoce : La surélévation des MI au cours de l’alitement permet une accélération des flux sanguins veineux des MI. Le travail réalisé par Sevitt et Gallagher mettait en évidence la relation étroite entre l’immobilisation et l’apparition d’une TVP, d’où l’importance de la déambulation précoce dans la prévention de sa formation.
Contention élastique : Elle permet de suppléer à la fonction « pompe » du mollet et de la voûte plantaire en cas d’alitement. La pression exercée doit être de 18 mm Hg à la cheville, 14 au mollet et 8 sous le genou. Pour être efficace, cette contention doit être mise en place deux heures avant le début de l’intervention et conservée en période postopératoire jusqu’à la reprise active de la déambulation. Cette méthode réduit l’incidence des TVP de 60% en chirurgie générale devant un risque faible à modéré.
Compression pneumatique intermittente (CPI): Cette méthode consiste en une compression pneumatique au niveau du mollet ou de la cuisse pendant dix secondes toutes les minutes. En pratique elle est souvent associée aux bas de contention pour éviter l’irritation de la peau au contact du dispositif de chambres gonflables.
Compression plantaire : Il s’agit d’une « semelle » qui va se gonfler et étirer la voûte plantaire à intervalles réguliers (toutes les 20 secondes) afin de favoriser la chasse veineuse (« foot pomp »). La prophylaxie mécanique est utilisée, dans la mesure du possible, en association avec les anticoagulants car la sommation de leurs différents effets est bénéfique.
Héparines
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : Constituent le traitement de référence de la TVP, la quasi-totalité des HBPM ont l’autorisation de mise sur le marché dans le traitement de la TVP.
Héparines non fractionnées (HNF) :
* Perfusion intraveineuse continue d’héparine sodique à la posologie de 500UI/kg/ 24 heures après une dose de charge de 50 UI/kg. Le premier contrôle du TCA est fait 4 à 6 heures après le début de la perfusion.
* Ou injection S/C d’héparine calcique : 500 UI/kg/24 heures toutes les 8 heures avec contrôle du TCA 4 heures après la 2ème injection
Interruption partielle de la veine cave inférieure
Principe : un filtre endo-vasculaire ou un clip périvasculaire s’oppose à une migration embolique via la VCI.
Trois (3) indications formelles :
Contre-indication absolue à un traitement anticoagulant et TVP proximale avec ou sans EP ;
Récidive embolique sous traitement anticoagulant efficace ;
Après embolectomie chirurgicale, ± Un cœur pulmonaire chronique postembolique.
Présentation du chu du Point G
Le CHU du Point G jadis appelé Hôpital National du Point G est l’une des 5 (cinq) structures hospitalières nationales de 3ème référence de la ville de Bamako capitale politique du Mali avec le CHU de Gabriel TOURÉ, le C.H.U I.O.T.A, le C.H.U.O.S et l’Hôpital du Mali est situé en commune III du district. Il emploie 700 personnes environ et est géré par 3 (trois) organes :
Un conseil d’administration
Une direction générale
Un comité de gestion
La structure est dotée de 3 missions :
• Mission de soins
• Mission de formation
• Mission de recherche
La dénomination du « G » est une terminologie topographique (géodésique) ‘G’ ; il s’agit du niveau par rapport à la mer à Dakar (SÉNÉGAL) appliqué à la colline sur laquelle est situé le CHU dont la construction remonte à 1906. Il fut fonctionnel en 1912 sous l’administration de médecins militaires relevant de la section mixte des médecins et infirmiers coloniaux basés à Dakar.Érigé en hôpital en 1959, il bénéficie du statut d’établissement public à caractère administratif (E.P.A) doté de personnalité morale et de l’autonomie financière en 1992 suivant la loi 92.025/A.N.R.M. du 05 décembre 1992. En 2006, à l’occasion des cérémonies marquant le centenaire de l’hôpital, le ministre de la santé, dans son allocution a souligné que dans le cadre du renforcement des capacités, l’hôpital du Point G devra signer la convention hospitalo-universitaire lui donnant ainsi son statut de CHU avec le personnel bi appartenant et le recrutement des internes par voie de concours [5].
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Table des matières
Introduction
Objectif
1. Généralités
2. Méthodologie
3. Résultats
4. Commentaire et discussion
Conclusion et recommandations
Références bibliographiques
Annexes
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