Soutenance mémoire
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Problèmes spécifiques posés par la situation
Parmi les problèmes soulevés par le récit de la situation de Mme L, deux grands thèmes apparaissent. Le premier thème est la responsabilité de chacun des acteurs. Si chacun des professionnels a un rôle à jouer auprès de la patiente, ils n’ont pas pour autant les mêmes responsabilités auprès d’elle. Le deuxième thème est l’interdisciplinarité. Les différents acteurs interagissent entre eux et travaillent à l’élaboration et au bon déroulement du projet de soin. Or, il semblerait que l’interdisciplinarité ici ne soit pas optimale, puisque le projet de soin n’est pas clair pour tous les acteurs. Nous pouvons nous demander s’il n’existe pas un lien entre ces deux thèmes, et si la méconnaissance des responsabilités de chacun n’entraverait pas la réalisation du projet de soin en interdisciplinarité.
Problématique
Pour guider cette analyse, nous nous demanderons en quoi la connaissance des responsabilités de chacun des acteurs permet la mise en place d’une démarche interdisciplinaire efficace dans cette situation complexe.
Recherche documentaire
Afin de répondre à la problématique, dans la première partie, nous nous intéresserons à la notion de responsabilité. Pour ce faire, nous la définirons d’un point de vue éthique, philosophique, social et enfin légal afin de saisir toute la complexité de la situation et de ses différents acteurs et actrices. Dans la seconde partie, nous définirons l’interdisciplinarité et son importance fondamentale dans la prise en charge en soins palliatifs. Nous nous interrogerons sur l’interdisciplinarité dans cette situation, comment et quand elle a été mise en place, et enfin comment l’améliorer.
Interroger la notion de responsabilité dans cette situation complexe
Comment savoir qui est responsable dans cette situation ? Est-ce le médecin, le patient, l’entourage, les soignants, les paramédicaux ? Et dans le cas présent, si une fracture survient pendant une séance de kinésithérapie, ou une toilette avec des aides-soignants, qui sera responsable, qui se sentira responsable ?
Selon le Larousse, la responsabilité se définit comme une fonction, position qui donne des pouvoirs de décision, mais implique que l’on en rende compte (3). Cette définition se positionne d’un point de vue légal. Le médecin est la personne qui prescrit les soins, la kinésithérapie. Mis à part la notion de pouvoir que donne la responsabilité, le centre national de ressources textuelles et lexicales (CNRTL) la définit également comme l’obligation faite à une personne de répondre de ses actes du fait du rôle, des charges qu’elle doit assumer et d’en supporter toutes les conséquences (4). Mais la responsabilité n’existe pas qu’au niveau légal, elle existe au niveau moral pour tout un chacun dans le service, elle se définit également comme la nécessité pour quelqu’un de répondre de ses intentions et de ses actes devant sa conscience selon le CNRTL (4).
Chacun des acteurs, qu’il s’agisse du patient, son entourage, les médecins, infirmiers, aides-soignants et enfin les kinésithérapeutes, se sent responsable de soi, ses actions et celles des autres acteurs.
La responsabilité morale
Afin d’interroger cette notion de responsabilité, nous pouvons analyser cette situation de manière éthique. Marcel-Louis Viallard définit les différents acteurs comme « Moi » (qui se pose la question, que je sois professionnelle de santé ou non), « Lui » (le patient concerné par la situation ou la prise de décision), les autres (l’entourage, les autres professionnels, la société par le biais du droit), ou encore un grand autre (Dieu, le hasard, ou l’idéal). D’après lui, réfléchir à une situation grâce à l’éthique n’est pas chercher une autorité morale ou éthique en pratique médicale, et celle-ci n’est en aucun cas détenue par une seule personne. Il s’agit tout d’abord d’objectiver la situation, de poser les termes de la crise, de confronter les différentes approches, en faisant ressortir ce qui est objectif en priorité, ce qui permet de redéfinir les termes de la crise avec ce qui est objectif pour en énoncer les principes, valeurs et concepts en cause. Enfin, ces étapes permettent de repérer les différentes pistes possibles, les confronter afin d’aboutir à un compromis acceptable pour toutes les composantes (4).
Pour analyser cette situation, la philosophie met à notre disposition deux concepts : la visée éthique et l’obligation morale. La visée éthique se définit comme « une position rationnelle avec estime de soi ». Autrement dit, le soignant peut agir pour le bien du patient car il se définit comme une bonne personne, et ainsi instiguer une progression thérapeutique satisfaisante. Être une bonne personne, faire de bonnes actions se définit d’après Kant par « Ce que tu fais aux autres est bien car, les autres te disent que c’est bien et car, s’ils te le faisaient, tu le trouverais bien. » en d’autres termes « C’est le malade qui peut dire si les soins, les conseils et les thérapeutiques du médecin lui ont été un bien. » (5). L’obligation morale se caractérise par trois concepts : valeur, norme et loi. » Le CNRTL définit les valeurs comme des qualités physiques, intellectuelles, morales d’une personne qui la rendent digne d’estime (6).
» Toujours selon le CNRTL, d’un point de vue légal la norme se définit comme une règle juridique, une disposition constitutionnelle. D’un point de vue psycho-social, il s’agit de règles, prescriptions, principes de conduite, de pensée, imposés par la société, la morale, qui constituent l’idéal sur lequel on doit régler son existence sous peine de sanctions plus ou moins diffuses (7).
» La loi est une règle, prescription émanant de l’autorité souveraine dans une société donnée et entraînant pour tous les individus l’obligation de s’y soumettre sous peine de sanctions (8).
Nous pouvons ainsi échelonner ces trois concepts. Les valeurs sont personnelles, liées à notre propre histoire en tant qu’individu. La norme s’applique à un groupe social. Enfin, la loi s’applique à tout un chacun. Ainsi, chaque acteur a une obligation morale, en lien avec sa propre histoire, son groupe social, sous couvert du respect de la loi qui s’applique à tous. Intéressons-nous maintenant à l’obligation morale de chacune des personnes ayant un rôle dans la situation présente.
Commençons par moi-même. En tant que kinésithérapeute avec ma propre histoire personnelle, mes valeurs sont la bienveillance, l’universalisme et la sécurité (selon la liste des valeurs de Schwartz) (9). La norme serait de travailler au bien du patient, et de ne pas nuire. La loi stipule quant-à-elle : « Le masseur-kinésithérapeute s’interdit, dans les actes qu’il pratique comme dans les dispositifs médicaux qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié » (10). De plus « Dans les limites fixées par la loi, le masseur-kinésithérapeute est libre de ses actes qui sont ceux qu’il estime les plus appropriés en la circonstance. Sans négliger son devoir d’accompagnement moral, il limite ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il agit de même pour ses prescriptions, conformément à l’article L. 4321-1. Il prend en compte les avantages, les inconvénients et les conséquences des différents choix possibles » (11). Le kinésithérapeute peut donc, dans le but de ne pas nuire, choisir de ne pas réaliser certains actes, même s’ils sont prescrits. Le malaise que j’ai ressenti s’explique donc par mon obligation morale caractérisée par le « prendre soin », sans nuire, et sans faire courir au patient un risque injustifié. Si nous revenons à la situation de Mme L., on oppose le risque de troubles liés à l’alitement strict et le risque fracturaire. Quel risque est le plus justifié ? Enfin confrontons cette obligation morale à la visée éthique : faire le bien et pour le bien du patient. Le risque fracturaire implique la survenue d’éventuelles fractures, sources potentielles de nombreuses complications ; il en est de même du risque inhérent aux troubles de décubitus. Prendre ces risques affecterait en conséquence directement la patiente en mal et non en bien. Dans cette situation, je suis donc responsable légalement, selon le code de déontologie des kinésithérapeutes. Mais je suis également responsable moralement vis-à-vis de ma patiente.
Questionnons maintenant l’obligation morale du médecin. Nous avons à priori des valeurs similaires bien que différentes en raison de nos histoires personnelles individuelles. La norme qui s’applique est celle du professionnel de santé : œuvrer pour le bien du patient et ne pas nuire. La loi est globalement la même que pour le kinésithérapeute, même si le code de déontologie n’est pas le même. Le médecin ne doit pas faire courir de risque injustifié au patient, comme le kinésithérapeute. Il est cependant responsable de ses décisions et de ses actes, « Il doit toujours agir, en priorité, dans l’intérêt de la santé publique et dans l’intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce. » (12). Cette mention des entreprises et des collectivités dans cette loi suppose que le médecin a un devoir en lien avec la bonne marche du service, de l’hôpital, du centre médical dans lequel il se trouve. Cet article mentionne également de la sécurité des personnes, donc des patients mais également des professionnels de santé. Il est en quelques sorte responsable d’eux, tout en travaillant avec eux, en respectant leur indépendance professionnelle, en leur donnant les informations des patient utiles à leur prise en charge. Le médecin est indépendant, c’est à dire que le personnel administratif ne peut pas intervenir dans les décisions de service.
La responsabilité légale
Interrogeons à présent la responsabilité légale. Selon la loi, le fonctionnement d’un service hospitalier stipule que le directeur d’établissement définit des pôles d’activité avec des médecins à leur tête. Il précise avec eux les objectifs et moyens de ce pôle lors d’un contrat. Le médecin a la liberté de moyens afin de respecter ce contrat. Le médecin est le supérieur en terme de ressources humaines et d’organisation de service, mais chaque professionnel de santé est indépendant avec plus ou moins de liberté dans le choix des moyens (13). La responsabilité médicale s’applique en cas de fait générateur de dommages, avec l’existence d’un dommage indemnisable donc un préjudice, et l’existence d’un lien de causalité direct entre les deux (14).
L’article L. 1142-1 du code de la santé publique (Annexe I) explique que la responsabilité médicale est engagée s’il y a notion de faute. S’il n’y a pas notion de faute, la réparation des préjudices du patient se fonde au titre de la solidarité nationale. En effet, selon la loi du 4 mars 2002, c’est l’ONIAM qui indemnise les conséquences dommageables des accidents médicaux non fautifs. Ce qui nous amène à la notion d’aléa thérapeutique qui se définit comme l’idée que tout acte médical, réalisé en respectant les protocoles et les normes, une part de risque. Cette solidarité nationale est utile pour protéger les médecins, afin que l’obligation de moyens soit préservée et non l’obligation de résultats (15).
Si nous revenons à la situation de Mme L., la verticalisation comporte un risque qui constitue un aléa thérapeutique, même réalisée dans de bonnes conditions. De la même façon, l’alitement présente un risque de troubles de décubitus. Intéressons-nous maintenant à la notion de faute, il existe légalement deux types de faits dommageables susceptibles d’être des fautes dans un établissement hospitalier :
» Mauvaise organisation du service public : la faute revient au service public, c’est à dire que cela n’implique pas une personne physique du service public. C’est le service entier qui a dysfonctionné, et nous pouvons parler de maladministration.
» Faute de service public : faute d’une personne physique dans un service public mais qui va être qualifiée de faute de service. Le patient ne peut porter plainte contre la personne physique, le juge va qualifier le dommage comme une faute liée aux activités du service et non détachable des fonctions de la personne physique. La limite est la faute personnelle détachable des fonctions, le praticien ne bénéficie plus alors de la protection fonctionnelle.
Ce cas est très rare car il faut preuve d’une intention de nuire avérée.
Chez le médecin plus précisément, il existe trois types de fautes simples : (14)
» Faute technique : implique un défaut de compétence, de formation et de diligence.
» Faute d’humanisme : implique une transgression des obligations déontologiques, liées à des devoirs moraux.
» Acte illicite : faute du médecin de nature à engager sa responsabilité.
Si l’on applique toutes ces notions à la situation présente et que l’on suppose qu’il y ait eu survenue d’une ou plusieurs fractures lors d’un soin, quel qu’il soit. Cela correspondrait donc à un dommage indemnisable en lien avec un fait générateur de dommage, ici la verticalisation, et engageant donc la notion de responsabilité. La première lecture est qu’il n’y a pas eu de faute mais présence d’un aléa thérapeutique lié au risque fracturaire dans la décision de ré-autonomisation par la verticalisation. Dans ce cas la réparation des préjudices se fonde au titre de la solidarité nationale. Mais la deuxième lecture serait qu’il y a eu une faute. Cette faute peut être uniquement médicale, une faute d’humanisme en lien avec les obligations morales déontologiques envers la patiente. Cette faute peut être imputable au service hospitalier, due à une mauvaise organisation ou à une personne physique dans le service public. La première lecture semble dans le cas présent la plus plausible, car l’aléa thérapeutique lié aux risques existe réellement. Dans ce cas, la notion de faute n’est pas adaptée puisqu’il n’y avait aucune intention de nuire avérée.
En ce qui me concerne, ou tout autre professionnel ayant mobilisé Mme L., s’il y a survenue de fracture, et s’il n’y a pas faute, omission ou imprudence, la responsabilité est celle de l’établissement. La décision médicale étant la réautonomisation par la mise en charge, tout ce qui a été mis en place dans ce but est justifié. Tous les moyens utilisé doivent cependant être écrits : « Indépendamment du dossier médical personnel prévu par l’article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, le masseur-kinésithérapeute tient pour chaque patient un dossier qui lui est personnel ; il est confidentiel et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. » (16). Je n’ai donc pas de responsabilité légale personnellement en cas de problèmes, néanmoins ma responsabilité morale demeure (17).
L’étude des différentes responsabilités mises en jeu, qu’il s’agisse de responsabilité morale ou légale de chacun des acteurs de cette situation est primordiale. Elle permet aux différents acteurs de mieux se connaitre eux-mêmes et entre eux, et de débuter une discussion entre eux. Nous pourrions donc dire que cette étude des responsabilités est la base de la construction d’une dynamique interdisciplinaire efficace, et donc d’une démarche palliative efficace pour Mme L.
Interroger l’interdisplinarité dans cette situation complexe
A. Mme L : une prise en charge interdisciplinaire Commençons tout d’abord par définir ces deux notions.
» Multi ou pluri disciplinarité : il s’agit de la même notion. la pluri ou multidisciplinarité en médecine est quand plusieurs personnes d’origines ou de compétences différentes prennent en charge un même problème médical (18). Une approche pluridisciplinaire cherche à aborder une situation ou un problème en juxtaposant différents points de vue issus de plusieurs disciplines. Cette démarche peut être efficace car chacun des professionnels est compétent dans son champ d’action. Il n’y a cependant pas de partage de connaissances entre les différentes professions (19).
» Une approche interdisciplinaire a pour but de fusionner les analyses des différents professionnels afin de mieux comprendre une situation et construire un projet de soin commun (19). l’interdisciplinarité se distingue par une plus grande interactivité, une véritable dynamique de groupe (nécessitant formation spécifique, supervision et travail d’entretien très régulier) ; elle s’applique tout particulièrement à la prise en charge de patients atteints de maladies chroniques (18).
Par définition, la démarche palliative s’inscrit dans une dynamique pluridisciplinaire et interdisciplinaire. Les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) sont des équipes interdisciplinaires. Néanmoins, la pluridisciplinarité est globalement respectée dans un service d’hospitalisation, mais ce n’est pas forcément le cas de l’interdisciplinarité. Chaque intervenant a un rôle qu’il remplit dans la mesure du possible, mais la « dynamique de groupe » est plus difficile à atteindre. Cela implique des acteurs se connaissant bien eux-mêmes et travaillant ensemble depuis un certain temps, et connaissant les compétences des uns et des autres afin de pouvoir les solliciter en cas de besoin (20).
Par essence, la démarche palliative est respectée dans les unités de soins palliatifs (USP), et les EMSP sensibilisent les équipes d’autres services à la démarche palliative, tout en leur apportant leur soutien.
Dans le CLCC où est hospitalisée Mme L., il existe un département de soins de support en oncologie. Les soins de support se définissent comme l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux malades parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves.(20) Les soins de support prodiguent donc des soins palliatifs mais prennent également en charge la douleur, la psycho-oncologie, et tous les professionnels qui incarnent la « réhabilitation ». Mme L. bénéficiait dans le cadre de soins de support en oncologie de kinésithérapie, psycho-oncologie, diététique, socio-esthétique et enfin d’une prise en charge par une assistante sociale. La lecture approfondie de son dossier médical a mis en lumière plusieurs points. Mme L. est suivie par les soins de support en oncologie depuis l’annonce du diagnostic de cancer du sein métastatique, elle est vue régulièrement en consultations d’hôpital de jour de soins de support. De plus, lors de son hospitalisation, une réunion entre le département interdisciplinaire de soin de support en oncologie (DISSPO) et l’équipe médicale, soignante, et paramédicale a eu lieu, avec comme sujet principal son projet de soin. Il a été discuté notamment de la réautonomisation mais également de la poursuite des traitements spécifiques, ici la chimiothérapie et la radiothérapie. Dans la liste des personnes présentes à cette réunion, figure le nom de la médecin de Mme L dans l’unité d’oncologie médicale, mais aussi une de mes collègues kinésithérapeutes prenant également en charge Mme L. Je n’ai pas pu y assister, je n’ai donc pu prendre connaissance de ces informations que par l’intermédiaire du médecin, ma collègue et le compte rendu de réunion disponible dans le dossier de Mme L.
Avec le recul, je comprends que mon absence à cette réunion a participé à mon inquiétude ressentie à l’annonce de ce projet de soin. Même avec les transmissions orales et écrites, celles-ci ne remplacent pas un échange en interdisciplinarité, où j’aurais pu m’informer, questionner, et où mes interlocuteurs auraient pu expliquer la décision et me rassurer en quelque sorte.
Cette situation illustre la problématique de l’interdisciplinarité en soins palliatifs. En effet, l’interdisciplinarité n’est jamais acquise. Chaque acteur doit avoir une compétence et une intention. L’interdisciplinarité demande une organisation et une reconnaissance au sein de l’institution. Elle doit être recherchée à chaque instant, mais pour autant elle ne pourra jamais être parfaite. Cette interdisciplinarité est nécessaire en soins palliatifs en raison de la complexité des situations (19). Elle permet une meilleure représentation du vécu du patient et une délibération plus ajustée. Plus il y a de professionnels différents, plus la qualité de ces représentations et de ces délibérations est accrue. D’un point de vue éthique, elle permet d’analyser la situation non seulement médicalement mais inclut les perceptions et les repères d’autres professionnels. Ainsi chaque acteur peut se rendre compte des limites de ses propres savoirs et compétences. Enfin, cette démarche interdisciplinaire permet de susciter chez chaque acteur un questionnement, notamment sur sa propre responsabilité. Pour autant, même si la délibération est collégiale, la décision finale demeure sous la responsabilité médicale (19).
Les pistes d’améliorations suite à l’étude de cette situation complexe
Grâce aux soins de support, Mme L a bénéficié de soins palliatifs de manière précoce, ce qui est par ailleurs recommandé actuellement (21). Cette intégration des soins palliatifs en amont permet une prise en charge interdisciplinaire précoce. Néanmoins la difficulté reste la communication entre les différents professionnels comme relaté plus haut. Les recommandations sont d’organiser des réunions interdisciplinaires de discussions de cas de malades, celles-ci doivent être hebdomadaires (20). Des réunions de ce type sont déjà organisées dans la structure où est hospitalisée Mme L. Dans les faits, tous les professionnels prenant en charge le ou la patiente ne sont pas toujours présents pour diverses raisons, ce qui peut créer de incompréhensions. Les discussions informelles, dites « de couloir » sont primordiales mais doivent impérativement être complétées par ces réunions. Bien souvent les médecins, les infirmiers et les aides-soignants sont présents à ces réunions car elles se déroulent dans le service, et sont adaptées à leurs horaires. Par contre, les kinésithérapeutes, les assistants sociaux, les diététiciennes et les psychologues sont moins présents aux réunions car travaillent en général en transversalité. L’amélioration à apporter serait de faciliter la présence de chacune des disciplines, d’éventuellement adapter les horaires, les lieux de réunions, mais également de rendre possible la présence virtuelle par visio-conférence.
D’autres types de réunions peuvent se rajouter aux staffs hebdomadaires : des réunions d’analyse de pratique. Ces réunions permettent la relecture de cas cliniques ou de cas éthiques, elles bénéficient de la présence d’experts extérieurs comme des professionnels faisant partie de l’EMSP de l’établissement, de l’équipe douleurs, de la psychologue, et de spécialistes d’éthique. Le cas de Mme L. semble tout indiqué pour l’étudier en réunion interdisciplinaire d’analyse de pratique. Sa situation a en effet provoqué de nombreuses difficultés dans le service, toutes professions confondues, et son hospitalisation a duré 5 mois, il serait intéressant de revenir sur les vécus des professionnels qui se sont occupés d’elle. Les experts ont un regard extérieur, ils ont un rôle de soutien et de formation.
Enfin, l’établissement peut mettre en place des réunions mensuelles sur les derniers décès des patients dans le service, qui permettent une autre relecture des prises en charge en plus d’autoriser les soignants à exprimer leur ressenti.
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Table des matières
Introduction
Narration de la situation clinique
Analyse de la situation
I. Problèmes généraux posés par la situation
II. Problèmes spécifiques posés par la situation
III. Problématique
Recherche documentaire
I. Interroger la notion de responsabilité dans cette situation complexe
A. La responsabilité morale
B. La responsabilité légale
II. Interroger l’interdisplinarité dans cette situation complexe
A. Mme L : une prise en charge interdisciplinaire
B. Les pistes d’améliorations suite à l’étude de cette situation complexe
Synthèse
Conclusion
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