INTERPRETATION DE L’INTRADERMOREACTION A LA TUBERCULINE CHEZ LES ENFANTS

INTERPRETATION DE L’INTRADERMOREACTION A LA TUBERCULINE CHEZ LES ENFANTS

Introduction

Depuis leur première utilisation, l’objectif des tests tuberculiniques (TB) a été de réaliser des enquêtes épidémiologiques pour le diagnostic de la tuberculose et par la suite pour l’encadrement de la vaccination par le bacille de Calmette et Guerin (BCG). Ces tests ont gardé une place importante dans le diagnostic de la tuberculose chez l’enfant, l’examen bactériologique direct ne révèle pas de germe dans plus de 80% des cas et la primo infection tuberculinique souvent latente ne peut être reconnue que par des TB bien conduits [1].

LA TUBERCULINE

La tuberculine renferme les antigènes spécifiques contenus dans les bacilles tuberculeux:
les tuberculoprotéines.

La tuberculine brute de Copenhague

Préparée suivant une vieille méthode voisine de la méthode de Koch à partir de bacilles tuberculeux cultivés sur bouillon, tués puis concentrés, elle pouvait donner de fausses réactions liées à certaines composantes du bacille ou du milieu de culture. Elle sert toujours d’étalon de mesure ; un millilitre de tuberculine brute représente arbitrairement 100.000 unités.

Test de Mantoux

C’est une réaction d’hypersensibilité de type retardée, la lecture s’effectue après l’injection intradermique de 10 unités (=0.1 ml) de tuberculine purifiée.
Cette injection doit être réalisée dans le derme de l’avant bras, au tiers moyen de la ligne médiane, avec une aiguille courte et fine à biseau très court. La pointe de l’aiguille, biseau vers le haut est enfoncée presque parallèlement à la peau, tout en étirant fermement la peau entre le pouce et l’index dans l’axe du bras, de manière à immobiliser la peau. L’injection crée une papule où la distension des pores provoque le phénomène de « peau d’orange » qui témoigne que l’injection a bien été intradermique. Si une partie du produit fuit ou si l’injection a été faite en sous cutanée le test peut être refait immédiatement à un autre site. La lecture doit se faire au bout de 72 heures par la mesure de l’induration en considérant le plus grand diamètre ou la moyenne des deux diamètres vertical et transversal. L’absence d’induration avec un érythème dépassant 10 mm indique que l’injection à été profonde, la vaccination récente par le BCG ne contre- indique pas la réalisation d’une IDR à la tuberculine [9].

INTERET DES TESTS TUBERCULINIQUES

Les TB sont utilisés essentiellement dans les études épidémiologiques pour l’encadrement de la vaccination par le BCG et dans le diagnostic de la tuberculose.

L’encadrement de la vaccination

Contrôle pré vaccinal

Ce contrôle n’est pas nécessaire en cas de vaccination en période néonatale. En dehors de la période néonatale et avant la revaccination, il est préconisé vers l’âge préscolaire pour rechercher une tuberculose latente et ne pas fausser les réactions tuberculiniques par une vaccination intempestive. Toutefois une vaccination sans test préalable peut être réalisée sans danger au cours de la vaccination en masse ou lors des campagnes vaccinales [13].

Contrôle post vaccinal

Il est recommandé de le faire à partir du troisième mois après la vaccination. Dans les pays à bas taux d’incidence, l’IDR post vaccinale se négative après des délais variables selon la qualité de la technique de vaccination. Quand la vaccination par le BCG est pratiquée en routine chez le nourrisson sans préjuger de l’expérience de l’opérateur, les réactions tuberculiniques se positivent dans 75% des cas ; mais à l’âge de 6 ans seulement 51,5% des vaccinations par scarification demeurent positives contre 57% des vaccinations intradermique. Cepedant, la vaccination intradermique, réalisée par un personnel très expérimenté même chez le nourrisson donne d’excellents résultants dépassant 95% de positivité à l’âge de 6 ans dans l’expérience suédoise [13]. Lorsque le contrôle post vaccinal objective un test négatif, un deuxième contrôle doit être préconisé à 6 semaines d’intervalle pour s’assurer de l’absence de virage avant d’envisager une revaccination.

LES CRITERES D’INCLUSION

– Tous les enfants dont l’âge était entre 5 ans et 15 ans.
– Tous les enfants étaient vaccinés par le B.C.G à la naissance selon le guide national de vaccination et n’étaient pas revaccinés par le BCG, le statut vaccinal était vérifié à partir du carnet de santé de l’enfant pour les enfants sains et à partir des dossiers du CDST pour les tuberculeux.
– Les patients dont le diagnostic de tuberculose était retenu devant une confirmation bactériologique (examen direct ou culture) ou porté par un spécialiste sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques, biologiques.
– Tous les enfants n’avaient pas eu de tests tuberculiniques auparavant.

LES CRITERES D’EXCLUSION

– Les enfants qui avaient des antécédents de réactions allergiques connues à l’un des composantes de la tuberculine [14] où lors d’administration précédente.
– Les enfants qui avaient une affection cutanée (eczéma, impétigo ou autres) dans la région d’injection de la tuberculine.
– Les enfants qui avaient un traitement immunosuppresseur, une corticothérapie (15 mg de prednisone par jour depuis plus d’un mois), une hémopathie maligne, une sarcoïdose, une infection VIH, une infection récente (inférieure à 8 semaines) ou une vaccination à vaccins vivants atténués 2 mois précédents le test [15,16].

LE QUESTIONNAIRE

Le questionnaire (Annexe 2) était rempli par l’investigateur à l’aide de l’enfant, il évaluait plusieurs statuts : le statut social, le statut vaccinal, le statut nutritionnel, le contage tuberculeux et le statut du malade.

Le facteur social, comportait l’âge, le sexe, l’appartenance à un milieu urbain ou rural et l’ évaluation du niveau socio-économique des individus suivant le statut socio-économique des quartiers ou des communes auxquels ils appartenaient, ce dernier était déterminé à l’aide de la grande étude de recensement général sur la population et l’ habitat au Maroc de 2004, et à l’aide du comité d’ininiative national de développement humain qui avait procédé en Avril 2006 en concertation élargie avec les autorités locales et les élus et la population à l’identifications des quartiers urbains et communes rurales cibles aux programmes de lutte contre la pauvreté en milieu rural, l’exclusion sociale en milieu urbain et la précarité. Les quartiers urbains cibles présentaient :
– un déficit en infrastructures sociales de base.
– un taux d’abandons scolaires élevé.
– un taux de chômage important.
– présence d’habitats insalubres.
– pauvreté et faible revenu des populations.
– absence d’opportunités de formation et d’insertions.
Parmi tous les quartiers de la ville de Marrakech 20 répondaient aux critères d’identification (Annexe III).
Les communes rurales cibles avaient un taux de pauvreté supérieur à 22 %, de toutes les communes rurales de la préfecture de Marrakech seule une répondait aux critères d’identifications avec un taux de pauvreté de 30%.
La taille de la maison était défini par le nombre de chambres, le type de maison, ainsi que l’entassement (estimé en divisant le nombre de personnes dans la maison sur le nombre de chambre).
Le contage était présent, s’il y avait au foyer familial pendant une durée d’au moins 2 semaines (contage récent), un adulte traité pour tuberculose radiologiquement ou bactériologiquement prouvée.
Le contage était absent s’il était douteux, dans les cas où l’adulte probablement contaminateur était simplement suspect de tuberculose et non traité, de même les enfants qui étaient au contact d’un adulte traité pour tuberculose infection sans image radiologique ni preuve bactériologique; on appréciait aussi le résultat de la bacilloscopie et le lien du contage avec l’enfant [17].

DISCUSSION

L’AMPLEUR DU PROBLEME SUR LE PLAN MONDIAL.

La tuberculose est considérée par l’OMS comme une urgence sanitaire au niveau planétaire. Elle représente l’un des plus graves problèmes de santé dans les pays en voie de développement. Avec l’augmentation de la prévalence de l’infection VIH, la tuberculose aussi en train de redevenir un problème dans les pays développés [22].
L’OMS estime qu’un tiers de la population du monde est infecté par le complexe M.tuberculosis et chaque seconde une personne est nouvellement infectée [23].
La nouvelle stratégie « Halte à la tuberculose » lancée par l’OMS en 2006 veut assurer un accès équitable à des soins répondants aux normes internationales pour tout les patients quelque soit l’âge, le sexe et le degré de contagiosité ou l’état clinique. Dans cette optique le programme de l’OMS propose de diviser la tuberculose de l’enfant en 2 tranches d’âges, les enfants de 0 à 4 ans et de 5 à 14 ans.
L’incidence de la tuberculose chez l’enfant est de 1million par an d’après Nelson et Wells en 2000, soit seulement 3 à 6 % des tuberculoses maladies tout âges confondues mais jusqu’à 20 à 25 % dans les zones à haute endémicité VIH. En 2008, la tuberculose chez l’enfant reste mal connue, tantôt elle est sous estimée tantôt elle est surestimée, l’OMS parle d’épidémie silencieuse ou cachée, les programmes nationaux ne comptabilisent pas la tuberculose de l’enfant [24].

L’AMPLEUR DU PROBLEME SUR LE PLAN AFRICAIN

Aperçu global

La région Afrique de l’OMS ne représente que 11% de la population mondiale englobant 27% de cas de tuberculose signalés en 2003. Plus de 34 pays africains ont des incidences d’au moins 300 cas pour 100 000 habitants par rapport à 15 cas pour 100 000 habitants dans les pays développés.

Différences sous-régionales d’incidence.

Il existe des différences sous-régionales dans l’incidence de la tuberculose en Afrique.
Sept pays de l’Afrique australe signalent une incidence entre 400 et 700 cas pour 100 000 habitants. En Afrique centrale, elle est de 100 à 200 cas pour 100 000 habitants alors qu en l’Afrique du Nord elle est moins de 65 cas pour 100 000 habitants. La plupart des pays de l’Afrique de l’Est signalent moins de 200 cas pour 100 000 habitants, à l’exception du Kenya et Plus de 60% des pays ouest africains enregistrent moins de 100 cas pour 100 000 habitants.

Tuberculose de l’enfant

En Afrique, bien que ce soit une région d’endémie tuberculeuse, la tuberculose de l’enfant n’est souvent pas diagnostiquée, un grand nombre d’enfants décèdent encore d’une pneumonie tuberculeuse non reconnue. Dans ces pays, l’accès aux médicaments antituberculeux
n’est souvent pas garanti et les programmes de surveillance de la tuberculose s’adressent prioritairement au traitement des adultes avec des expectorations positives [25].

AMPLEUR DU PROBLEME SUR LE PLAN MAGHREBIN

La tuberculose est l’un des problèmes de santé prioritaires dans les 5 pays du Maghreb.
L’incidence moyenne de la tuberculose toutes formes confondues au Maghreb est de 69 cas pour 100 000 habitants ; celle de la tuberculose pulmonaire contagieuse, à microscopie positive, est de 30 cas pour 100 000 habitants. Globalement de 1990 à 2004 l’incidence de la tuberculose avait augmenté d’année en année sauf pour la Tunisie, alors que la prévalence avait diminué d’Ouest en Est.

La tuberculose et VIH

Le Maroc est un pays à faible prévalence VIH. La séroprévalence de l’infection VIH chez les malades tuberculeux est basse, elle est de 0,12% d’après une enquête réalisée en 1995 chez 857 malades hospitalisés pour tuberculose pulmonaire à microscopie positives dans les hôpitaux de 27 provinces et préfectures.
Depuis 1995, la surveillance sentinelle du VIH est appliquée aux malades tuberculeux considérés comme groupe à risque. Les résultats de cette surveillance ont montré que le taux de séroprévalence VIH chez les tuberculeux demeure très faible, Il est estimé à 0,94% en 1999 et à 0,14% en 2000.

AMPLEUR DU PROBLEME SUR LE PLAN DE LA PREFECTURE DE MARRAKECH.

Généralité

La préfecture de Marrakech est composée de 15 communes, 2 communes urbaines Marrakech Médina et Marrakech Menara, et de 13 communes rurales.

Encadrement médical

Marrakech compte 6 hôpitaux, 33 centres de santé urbains, 13 centres de santé ruraux, un centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST), 22 dispensaires dans la ville de Marrakech, et 3 laboratoires à coté du CDST pour la lecture des lames.

Tuberculose dans la préfecture de Marrakech.

L’incidence de la tuberculose toutes formes confondues est passées de 92,6 par 100000 habitants en 1999 à 81,7 par 100000 habitants en 2004 enregistrant ainsi une tendance à la diminution malgré la légère augmentation relevée entre 2003 et 2004 (figure4).
L’incidence de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive est également en diminution.
Les enfants sont touchés dans une proportion de 8 % qui est resté stable entre 2004 et 2006 (figure 5).
La disparité d’incidence entre centre de santé demeure préoccupante (figure 6) puisque 25 centres de santé dont 17 urbains et 8 ruraux ont enregistré des incidences de plus de 100 nouveaux cas par 100000 habitants entre 2004 et 2006. La majorité de ces centres de santé sont situées dans l’ancienne médina (Moha, Riad Laarouss, Mokef, Zraїb, Bab Taghzout, Jnane El Afia et Bab Aylane) ou dans les quartiers considérés auparavant comme suburbain (Sidi Amara et Aїn Itti), mais également la zone de Cadi Ayad connaissant une densité importante de la population de même que la zone de Guéliz contenant un bidonville en pleine zone urbaine.

CONCLUSION

Différents facteurs (technique et lecture délicates, interprétation fortement dépendante du contexte) rendent difficile l’interprétation d’une IDR. Sa valeurs prédictive positive s’intègre toujours à un faisceau d’arguments collectifs (prévalence de la maladie dans le groupe concerné) et individuels (notion de contage, signes cliniques évocateurs, radiographie thoracique en faveur) (Annexe V).
Toutefois, la réalité clinique demeure plus complexe et quelques situations sont moins simples chez l’enfant, 10% des cas de tuberculose bactériologiquement confirmés ont des tests négatifs, le plus souvent dans des formes aigues avec positivation secondaire du test. L’allergie conférée par le BCG réalise une induration saillante de diamètre supérieur à 10 mm dans 10% des cas, d’autres facteurs sont susceptibles de moduler la réponse au test tuberculinique et la réaction d’hypersensibilité retardée, par une diminution de l’immunité cellulaire. A l’inverse, certaines réponses sont exacerbées en cas d’érythème noueux d’étiologie tuberculeuse ou lors de la répétition de test tuberculiniques à court terme ( délai inférieur à une semaine).
Malgré ses réserves, l’IDR est à ce jour la seule technique validée parmi les réactions cutanées tuberculiniques et reste un élément essentiel du diagnostic de la tuberculose chez l’enfant.

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