Intérêts dans le pronostic et le suivi thérapeutique

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Intérêts dans le diagnostic médical

L’établissement des valeurs usuelles pour chaque constituant biologique permet aux cliniciens : [9]
 de fixer une limite de décision adaptée à chaque cas particulier de patient,
 de vérifier un état de santé chez un patient,
 d’alerter le patient sur les risques encourus,
 de confirmer ou conforter un diagnostic médical,
 de dépister une affection cliniquement non décelable [13].

Intérêts dans le pronostic et le suivi thérapeutique

L’étude comparative des valeurs usuelles des populations saines et des valeurs des populations malades permet de classer les examens suivant leur pouvoir discriminant.
Les valeurs usuelles permettent également d’évaluer l’effet thérapeutique, et/ou de surveiller un risque dû à la prise de médicaments. On peut ainsi évaluer la position d’une mesure isolée par rapport aux limites de distribution d’une population saine ou sous la même thérapeutique et en tirer des conclusions quant à la suite du traitement (le poursuivre ou le modifier). [13]

Intérêts en épidémiologie

L’établissement des valeurs usuelles permet de mesurer la prévalence de certaines pathologies dans une population à un échelon régional, national ou international. Pour cela il est souhaitable que l’influence des variations biologiques soit réduite au minimum.
Une autre application épidémiologique est la comparaison des valeurs observées sur des populations très différentes. On peut ainsi étudier des différences ethniques, de régime alimentaire, de régime socioculturel ou génétique.
On peut également suivre l’évolution à long terme des conditions de santé d’une population. De même les conditions de transmissibilité des valeurs usuelles d’un laboratoire à l’autre, ou d’un pays à l’autre, pourront être précisées.
En somme, les intérêts multiples des valeurs usuelles dans notre contexte justifient toute l’importance accordée à cette présente étude [13].

GENERALITES SUR LA CREATININE

Définition

La créatinine, dont le poids moléculaire est de 113 Da, est le catabolite anhydrique, inerte et terminal de la créatine et de la phosphocréatine [10].
La synthèse de créatine est essentiellement hépatique [11]. La majorité de la créatine est destinée aux muscles où sa phosphorylation donne un composé à haute valeur énergétique absolument nécessaire au processus de contraction musculaire.
La créatinine est exclusivement éliminée par les reins, ce qui en fait un très bon marqueur de la fonction rénale [12].
Pour un sujet donné, le taux plasmatique et la quantité de créatinine éliminée quotidiennement dans les urines, restent fixes [13].
Pour ces raisons, la valeur de la clairance de la créatinine revêt une signification sémiologique fondamentale dans le diagnostic ou le suivi d’une insuffisance rénale.

Métabolisme de la créatinine

– la créatinine, est le produit de déshydratation spontanée de la créatine musculaire qui sert à transférer un groupement phosphate sur l’ADP pour produire spontanément de l’ATP nécessaire à la phosphorylation de la myosine au cours de la contraction musculaire
– Elle est synthétisée en 2étapes : (figure 2)
 dans le rein mais aussi l’intestin grêle ou le pancréas :
la première étape est la production d’acide guanidino-acétique à partir de glycine et d’arginine grâce à l’action de l’arginine-glycine transamidase
 dans le foie  l’acide guanidino-acétique est méthylé et donne ainsi naissance à la créatine qui est stockée dans le muscle squelettique, soit sous forme libre , soit sous forme de créatine- phosphate, réserve d’énergie.

Intérêt physiopathologique

Le dosage de la créatinine sérique ou plasmatique constitue le mode d’évaluation le plus répandu de la fonction rénale dans la mesure ou la créatininémie est corrélée au débit de filtration glomérulaire [16].
L’insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Elle est dite aigue si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison [17].
Au Sénégal, on estime 20000 à 30000 sénégalais qui vivent avec une insuffisance rénale [18]. L’incidence réelle de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) en France est estimée entre 170 et 200 cas par million d’habitants [18].
Aux États-Unis, en 2014 13,1 % de la population adulte (soit 26,3 millions d’américains) sont atteints d’insuffisance rénale chronique(IRC) non terminale [18].
En France, il y a environ 1,74 à 2,5millions de personnes en insuffisance rénale Chronique(IRC) avant le stade terminal [18].
La fonction rénale peut être estimée par la clairance de la créatinine rénale ou à partir de son dosage sanguin grâce à des équations permettant d’estimer le DFG.
La clairance de la créatinine se définit comme le volume de plasma totalement épuré de cette substance dans l’unité de temps. Elle établit le rapport entre la quantité d’une substance apportée par le plasma au niveau du rein et la quantité de cette substance éliminée par le rein.
Clairance (ml/mn on ml/s) = UV/P
– U est la concentration urinaire de la substance en mg /l ou mmol/l
– P est la concentration plasmatique de la substance en mg/l ou mmol/l
– V est le débit urinaire en ml/mn ou ml/s
Pour pallier aux difficultés d’obtention de recueil urinaire des 24 heures précis, le dépistage de l’insuffisance rénale passe plutôt par une estimation de la fonction rénale à l’aide des formules d’estimation du DFG basées pour la plupart sur la créatininémie, le sexe, l’âge, la taille ou des facteurs ethniques.
Les deux principales formules sont la formule de Cockcroft Gault (CG), proposée en 1976, et la formule issue de l’étude « Modification of Diet in Renal Desease » (MDRD) en 1999 et simplifiée par Levey en 2000.
Formule de COCKCROFT et GAULT :
Clairance (ml/mn) = [(140 – âge) x poids /72) x Créatininémie] x K
Le poids est en Kg et la créatininémie en mg/ l00ml
K= l chez l’homme et 0.85 chez la femme
Clairance (ml /mn)= [(140- âge) x poids/72 x Créatininémie] x K
Le poids est en Kg et la créatininémie en μmol/L
K= 1,23 pour l’homme et 1.04 pour la femme
Formule MDRD : La formule ne comporte que 4 variables, et ne nécessite que le dosage de la
créatininémie : MDRD: 186 x (créatinine (μmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge- 0,203 x k K=0.742 si c’est une femme et 1.212 pour la race noire. [14]

Exploration biochimique

Méthodes de dosage de la créatinine

Il existe différentes méthodes de dosage de la créatinine, qui peuvent être classées en trois grands groupes :
 les méthodes colorimétriques basées sur la réaction de Jaffe
 les méthodes enzymatiques
 les méthodes chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse.

Méthodes colorimétriques basées sur la réaction de Jaffé

Les méthodes les plus utilisées pour la détermination de la créatininémie reposent sur la réaction de Jaffé.
Le principe général de cette méthode consiste à mesurer, à 505 nm, l’intensité de la coloration du complexe rouge orangé formé par la créatinine et l’acide picrique en milieu alcalin . pH alcalin Créatinine + acide picrique complexe jaune rouge.
En 2009, la quasi-totalité des méthodes reposant sur ce principe effectuent cette mesure en mode cinétique, la vitesse de formation de la coloration étant proportionnelle à la concentration en créatinine dans l’échantillon.
Les principaux avantages de cette méthode sont la simplicité de mise en oeuvre et le faible coût des réactifs.
Le principal inconvénient de cette méthode est son manque de spécificité [19, 20].
Jusqu’à 20% du signal colorimétrique généré lors des dosages plasmatiques peuvent provenir de substances endogènes autres que la créatinine qui réagissent avec l’acide picrique.
Les protéines, le glucose, l’acide ascorbique, les céphalosporines et les α-céto-acides comme l’acétoacétate et le pyruvate font partie de ces chromogènes non spécifiques qui interfèrent avec la réaction à l’acide picrique et conduisent à une surestimation du résultat.
Selon leur concentration, ces composés peuvent provoquer une surestimation de 10μmol /L−1 à 40 μmol/L−1 de la concentration de créatinine. Au contraire, certains composés comme la bilirubine masquent le développement de la coloration, donnant des résultats de créatinine faussement bas et pouvant conduire à une erreur de diagnostic.
Certains médicaments peuvent également biaiser les résultats. Il apparaît donc que le manque de spécificité de cette méthode limite son utilisation.
Pour corriger le biais induit par les réactions non spécifiques avec les « chromogènes non-créatinine », des méthodes de correction (« Jaffé » corrigé ou compensé) ont été développées. Celle-ci est basée sur des mesures comparatives avec une méthode de référence reposant sur la dilution isotopique associée à la spectrométrie de masse.
Ainsi, selon le réactif et l’analyseur concerné, une correction de -26 μmol/L−1 ou -18μmol/L−1 est automatiquement effectuée sur les résultats obtenus.
Dans la plupart des cas, cette correction arbitraire du biais induit par les interférents permet d’améliorer la justesse de cette méthode [21, 22]. Néanmoins, comme la concentration en chromogènes non spécifiques est susceptible de varier très fortement d’un échantillon à l’autre, cette approche conduit parfois à des résultats aberrants [23].
Par exemple, la concentration des principaux chromogènes non-créatinine est plus basse chez les nourrissons et les personnes âgées que chez les patients ayant servis de base au calcul du facteur correctif. Il en résulte l’obtention de résultats faussement négatifs dans certains cas, du fait de la correction excessive.

Méthodes enzymatiques

Plusieurs fabricants ont développé des méthodes enzymatiques pour surmonter le manque de spécificité des méthodes colorimétriques de type Jaffe.
On distingue deux classes de techniques enzymatiques : celles qui reposent sur une détection spectroréflectométrique et celles mettant en oeuvre une détection spectrophotométrique (dans l’UV ou dans le visible).
Le principe de ces techniques est identique dans les deux cas et met en oeuvre une cascade de réactions enzymatiques dont le produit final contient un chromogène.
L’intensité de la coloration de ce dernier est directement proportionnelle à la concentration en créatinine [24].

Autres méthodes

Méthodes chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse

La spectrométrie de masse est une technique de détection extrêmement sensible qui permet de déterminer des structures moléculaires.
Le composé organique est ionisé et l’ion obtenu permet la détermination de la masse molaire du composé.
Il s’agit d’une méthode de référence très complexe, elle est disponible dans quelques laboratoires hautement spécialisés repartis à travers le monde.
Elles sont les plus sensibles et les plus spécifiques mais elles nécessitent une étape de préparation d’échantillons longue et fastidieuse. Elles sont coûteuses, ce qui exclut leur utilisation en routine [14].

CLHP

La créatinine est séparée par chromatographies liquide haute pression sur colonne en phase inverse octadecyl-silane en c18 (ODC), sous haute pression, en milieu isocratique ou sous résine échangeuse de cations ou par formation de paires d’ions. Le temps de rétention de la créatinine dépend du ph, de la force ionique et du débit du tampon utilise.
Avant injection du spécimen, les protéines sont éliminées par précipitation par un acide, un solvant organique, par filtration sur membrane, ou par une pré-colonne de la même phase .La détection la plus répandue est une mesure de l’absorbance dans l’ultraviolet (longueur d’onde variant entre 200 et 260 nm selon les auteurs). La surface du pic d’absorbance est comparée à celle d’une gamme aqueuse d’étalons de créatinine. Les différents travaux rapportes sont concordants: les résultats observes en CLHP sont abaisses (15 à 30 %) par rapport aux techniques de dosage reposant sur la réaction de jaffé [34].
Les méthodes de référence validées par le JCTLM (Joint Commitee for Traceability in Laboratory Medicine) pour le dosage de la créatinine reposent exclusivement sur : la dilution isotopique associée à des méthodes chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse (IDMS): la dilution isotopique associée à la chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse (GC-IDMS) [36, 37, 38] et la dilution isotopique associée à la chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC-IDMS) [39, 40].
En revanche, les méthodes par spectrométrie de masse sont beaucoup plus lourdes et coûteuses à mettre en oeuvre et pour cette raison, elles ne sont utilisées quasi exclusivement qu’au sein des laboratoires de référence et des laboratoires nationaux de métrologie.

Variations physiologiques

– Le sexe : la créatininémie varie selon le sexe, elle apparaît plus élevée chez l’homme. Cette différence serait liée à la masse musculaire plus importante chez l’homme [29].
– L’âge: elle est plus basse chez le nourrisson et plus élevée chez l’adulte.
– La grossesse: la diminution de la créatininémie au cours de la grossesse peut être attribuée à une hypervolémie [28].
– -Le régime nutritionnel : un régime riche en viande augmente le taux de la créatininémie par un apport exogène [29].

Variations pathologiques

Les variations pathologiques de la créatinine vont presque toujours dans le sens d’une augmentation.
 Augmentation de la créatininémie
La créatininémie augmente lors de :
– l’insuffisance rénale aiguë et chronique de toute étiologie.
– l’insuffisance cardiaque et l’hypertension artérielle.
– l’acromégalie, l’hyperthyroïdie.
– la prise de médicaments tels que: acide ascorbique, certaines céphalosporines, cimétidine, gentamycine, antiinflammatoires, lévodopa et méthyldopa, paracétamol, tobramycine [1].
 Diminution de la créatininémie
La créatininémie diminue lors de :
– l’affaiblissement et la réduction de la masse musculaire.
– la prise de médicaments tels que: les anabolisants, les antiépileptiques [1].

OBJECTIFS

 Objectif général :
– Etablir les valeurs usuelles de la créatininémie au sein d’une population adulte sénégalaise.
 Objectifs spécifiques :
– Calculer la valeur usuelle moyenne et les écarts-types de la créatininémie de la population d’étude.
– Déterminer la valeur usuelle de la créatininémie en fonction du sexe
– Déterminer la valeur usuelle de la créatininémie en fonction de l’âge.
– Etudier la variation de ces moyennes selon le sexe et l’âge.

Population d’étude

La sélection de la population d’étude a été faite par tri à postériori à partir des résultats portant sur 2192 sujets de nationalité sénégalaise, majoritairement masculins, bien portants, à partir du registre et des fichiers de données stockés. Mais seulement 1782 résultants ont été retenus.

Critères d’inclusion

Sont inclus tous les sujets présumés sains.

Critères de non inclusion:

Les sujets non inclus sont ceux qui sont diabétiques, hypertendus ou ayant un bilan rénal perturbé, ou qui n’étaient pas à jeun.
 Un formulaire de consentement écrit a été signé par les individus sélectionnés.

Recueil et traitements des échantillons

Conditions pré-analytiques

La principale condition pré-analytique est le respect d’un jeun de 12 heures au moins.
Tous les prélèvements veineux ont été effectués dans les tubes contenant de l’héparinate de lithium comme anticoagulant et acheminés au laboratoire dans des glacières.

Appareil d’analyses des échantillons

Après centrifugation le dosage de la créatinine plasmatique a été effectué grâce à un automate A15 BioSystems (France).
L’analyseur A15 BioSystem est un automate pour Diagnostic in vitro à accès aléatoire spécialement conçu pour réaliser des analyses cliniques de biochimie.
Les échantillons sont distribués dans un rotor de réactions thermostaté à 37°.
Les lectures optiques d’absorbance se font directement sur ce rotor [30].

Sérums de contrôle et calibrateurs

Pour l’automate A15 de BioSystem, le contrôle a été passé journalièrement avant toute analyse biochimique. Lorsque la valeur du contrôle est comprise dans l’intervalle indiqué par BioSystem (créatinine 2.05-3.07 mg/dl), cela permet de valider techniquement les résultats des spécimens des patients. Le contrôle utilisé est un contrôle normal.

Dosage de la créatinine plasmatique

Le dosage a été fait de façon automatique par méthode de jaffé. La valeur de la créatinine n’est validée techniquement que si la valeur de contrôle passée se situe dans l’intervalle de valeurs indiqué par le fabriquant.

Traitement statistique des données

La saisie des données a été faite à l’aide du logiciel Excel 2007. L’analyse des données a été faite grâce au logiciel SPSS (Statistical Package for Science Social) version 18. Les moyennes entre les groupes ont été comparées à l’aide du l’analyse de la variance (ANOVA).
Toute différence inférieure à 0,05 a été considérée comme Statistiquement significative.

Répartition de la population d’étude en fonction du sexe et de l’âge

On note une prédominance masculine suivant les différentes tranches d’âge en dehors de la tranche de moins de 30 ans où les femmes constituent la majorité.
On constate dans la tranche d’âge (30-39 ans) une augmentation de l’effectif aussi bien pour les hommes que pour les femmes suivie d’une diminution pour les tranches d’âge qui suivent (40-49 ans ) et (50ans et plus).

DISCUSSION

La population d’étude est constituée de sujets relativement jeunes. L’âge moyen est de 38,8 ans +/- 9,81 ans (30 et 39ans : 40.5%) avec une minimale de 18ans et une maximale de 77ans.
Le jeune âge de la population est probablement lié à l’entreprise qui elle-même recruterait les plus jeunes. Une étude similaire a été effectuée au Burkina Faso [31] sur une population moins grande constituée de 559 sujets âgés de 15 ans à 50 ans. Une autre étude en 2008 a été effectuée au mali sur une population très petite constituée de 50 individus âgés de 19 ans à 60 ans [12]. Armel herve et ses collaborateurs au cameroun ont travaillé sur 205 sujets résidant dans la ville de Ngaoundere âgés de 18 ans à 50 ans dont 50% des sujets sont âgés entre 18 -30 ans [32].
La population d’étude est majoritairement masculine. En effet les hommes représentent 62.8% contre 37.2% de femmes (figure 4). Le sexe ratio est de 1.69. Cette différence observée serait probablement lié au choix de l’entreprise qui recrute plus des hommes, la mobilité plus facile du personnel masculin pour assurer le travail de terrain.
Contrairement à d’autres travaux, c’est le cas de Armel herve et ses collaborateurs leur population d’étude était composée de 118 femmes contre 87 hommes avec un sexe ratio de 0.73 [32]. Une autre étude au Burkina Faso représentait 48,12% d’hommes et 51,88% de femmes avec un ratio de 0.92 [31].
La valeur usuelle moyenne de la créatininémie dans la population générale est de 8,16mg/l +/- 1,58 mg/l.
Selon les tranches d’âge considérées, le taux de la créatininémie varie de façon croissante c’est-à-dire plus l’âge avance, plus grande est la créatininémie .les sujets de plus de 50ans ont donc un taux de créatinine beaucoup plus élevé que les plus jeunes de 18 ans. Nos données confirment celles de la littérature.
En effet, l’augmentation de la créatinine avec l’âge est lié au vieillissement physiologique qui entraîne des modifications anatomiques et fonctionnelles rénales avec une diminution de la filtration glomérulaire.
Cependant, la valeur usuelle de la créatinémie est plus élevée chez les hommes (8.81mg/l) que chez les femmes (7.07mg/l) avec une différence significative de p<0,001. En effet, il est généralement admis que le taux de la créatinine varie largement en faveur du sexe masculin [41]. Cette différence pourrait être due à la masse musculaire plus élevée chez l’homme comparativement à la femme. Ce résultat est superposable aux données de la littérature. En effet, les travaux dArmel herve et collaborateurs avaient obtenu une valeur moyenne de la créatininémie plus élevée que celle de notre population pour les hommes de (11,1 ± 1,3mg /l) en comparaison avec les femmes (8,2 ± 1,1 mg /l) (P = 0,04) [32]. La même observation a été rapportée par une étude au Mali qui trouve aussi une valeur moyenne plus élevée que la notre (11 mg/l) avec une minimale de 5 mg/l et un maximum de 17 mg/l [12].
Une étude faite au Burkina Faso a rapporté une moyenne de 9,61 mg/l, chez les hommes (10,58mg/l) et chez les femmes (8,61mg/l) [31].
Si tous ces résultats font état de la valeur plus importante de la créatininémie chez les hommes, il faut noter aussi que ces résultats diffèrent d’un pays à l’autre (tableau IV).
Ces variations peuvent se rapporter non seulement à la technique analytique donnée, mais dépendent également des caractéristiques de la population concernée. Les facteurs environnementaux, anthropométriques et alimentaires influenceraient probablement ces valeurs.
Il a été démontré que la créatinine est plus élevée de (6%) chez les individus de race noire que chez les individus de race blanche, quel que soit le sexe [33]. Cette différence serait attribuée à des facteurs génétiques, exprimés en terme de masse musculaire, d’activité physique, et indirectement de facteurs nutritionnels.
La valeur usuelle de la créatininémie propre à chaque population ne peut se soustraire de l’influence de ces différents facteurs.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIOQUES
I. CONCEPT DE VALEURS USUELLES
I.1. Définition
I.2. Intérêts des valeurs usuelles
I.2.1. Intérêts dans le diagnostic médical
I.2.2. Intérêts dans le pronostic et le suivi thérapeutique
I.2.3. Intérêts en épidémiologie
II. GENERALITES SUR LA CREATININE
II.1. Définition
II.2. Métabolisme de la créatinine
II.3. Intérêt physiopathologique
II.4. Exploration biochimique
II.4.1. Méthodes de dosage de la créatinine
II.4.1.1. Méthodes colorimétriques basées sur la réaction de Jaffe
II.4.1.2. Méthodes enzymatiques
II.4.2. Autres méthodes
II.4.2.1. Méthodes chromatographiques couplées à la spectrométrie de masse
II.4.2.2. CLHP
II.5. Variations physiologiques
II.6. Variations pathologiques
III. OBJECTIFS
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
I.1. Type et cadre d’étude
I.2. Population d’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères de non inclusion:
I.5. Recueil et traitements des échantillons
I.5.1. Conditions pré-analytiques
I.5.2. Appareil d’analyses des échantillons
I.5.3. Sérums de contrôle et calibrateurs
I.5.4. Dosage de la créatinine plasmatique
I.6. Traitement statistique des données
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques de la population d’étude
II.1.1. Répartition de la population en fonction du sexe
II.1.2. Répartition de la population en fonction de l’âge
II.1.3. Répartition de la population d’étude en fonction du sexe et de l’âge
II.2. Valeurs usuelles moyennes de la créatininémie de la population d’étude
II.3. Valeurs usuelles moyennes de la créatinine en fonction du sexe
II.4. Valeurs usuelles moyennes de la créatinine par tranche d’âge
II.5. Valeurs usuelles moyennes de la créatinine en fonction du sexe et de l’âge
III. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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