Soutenance mémoire
L’arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH)
L’ACEH est une urgence médicale et s’établit en tête des causes de décès dans le monde. La prise en charge de l’arrêt cardiaque extra hospitalier (ACEH) a progressé de manière importante ces dernières années et répond aujourd’hui à des recommandations internationales claires s’appuyant sur des données cliniques souvent abondantes et une dynamique de recherche globale. L’European Ressuscitation Council (ERC) a publié en 2015 une mise à jour des recommandations établies en 2010 en ce qui concerne la prise en charge initiale très précoce puis au décours d’une reprise d’activité cardiaque au sein des unités de soins critiques (1). L’utilisation des défibrillateurs semi-automatiques (DSA) par le grand public a modifié le pronostic de l’arrêt cardiaque par troubles du rythme ventriculaire qui possède le meilleur pronostic parmi l’ensemble des causes d’arrêt cardio-circulatoire, même si globalement ce pronostic reste sombre avec un taux de survie s’établissant autour de 20% dans les meilleures séries. Cette amélioration dans la prise en charge s’explique essentiellement par une réduction des délais de défibrillation des rythmes choquables (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire). Depuis le début des années 2000, on assiste à une diminution progressive de l’incidence des arrêts cardiaques sur fibrillation ventriculaire (FV) (2) avec un déclin de 70% à 24% sur les séries les plus optimistes (3) (4). Les raisons en sont probablement multiples liées à une amélioration de la prise en charge des pathologies cardio-vasculaires et coronariennes, grandes pourvoyeuses de mort subite par trouble du rythme, notamment avec l’élargissement des indications de mise en place de défibrillateurs automatiques implantables (5). Le développement constant de l’information auprès du public et la généralisation des techniques de RCP de base a probablement permis de ralentir l’évolution naturelle de l’AC, débutant rarement par une asystolie mais par un trouble du rythme dont le pronostic est plus favorable (6). En effet à la phase précoce, certaines séries retrouvaient une proportion de 76% de FV (7) dont la prise en charge rapide permettait des résultats largement meilleurs en termes de pronostic. L’augmentation du nombre d’arrêts cardiaques récupérés a amené également une réflexion sur la prise en charge plus globale en réanimation de ces patients. Il n’est plus réalisé qu’une simple épreuve de réveil pour ces malades, mais une véritable prise en charge multi disciplinaire de la période post arrêt cardiaque. L’association entre une prise en charge pré-hospitalière et spécialisée à la phase initiale à la mise en place d’une gestion adaptée de la phase hospitalière précoce, permet d’améliorer globalement le pronostic de l’ACEH. L’intubation oro-trachéale (IOT) est une manœuvre fréquemment utilisée dans ce contexte destinée à la fois à assurer la protection des voies aériennes supérieures et à assurer une ventilation efficace. Certains patients présentent un état de coma au décours de l’arrêt cardiaque. Ces sujets présentent le pronostic le plus sombre en terme de récupération neurologique et de mortalité (8). La présence des signes de réveil au décours des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire, le plus souvent parmi les patients ayant bénéficié d’un choc électrique externe (CEE) précoce, permet d’observer des taux de survie plus élevés (9). Il a été montré que la mise en application de protocoles de réanimation adaptés permettant de raccourcir les délais de prise en charge par une équipe spécialisée, la durée de réanimation et le délai entre l’arrêt cardiaque et le premier CEE sont des facteurs déterminants le pronostic (10).
Epidémiologie des ACEH
Les données épidémiologiques sont variables selon les études ou les modes de prise en charge en fonction des pays considérées. De manière générale, on considère selon des données récentes que l’incidence de l’AC quelle qu’en soit la cause s’établit entre 400 000 à 700 000 cas par an (11). En 2006, Nadkarni et al. (12) rapportent dans une cohorte de plus de 36 000 AC un taux de mortalité d’environ 67% quel que soit la durée de réanimation. Plus récemment, au RoyaumeUni, le taux de mortalité hospitalière après un ACEH était de 74.1% (13). Au Japon, une étude prenant en compte des ACEH d’origine cardiaque retrouvait quant à elle un taux de survie d’à peine 10% (14). En Europe, une série suédoise de plus de 3800 patients retrouvait une grande variabilité de mortalité à un mois de 58% à 86% (15). En Norvège, le taux de mortalité des malades ayant repris un rythme spontané s’étalait de 54% à 70% selon l’admission dans 4 hôpitaux différents (16). Ces différences de résultats assez importantes témoignent de populations très hétérogènes, de la difficulté à standardiser des procédures complexes sans retrouver de démarche supérieure en fonction des équipes ou des pays. Il est à noter que les variabilités observées peuvent également être expliquées par les différents critères de jugements utilisés : retour d’une activité circulatoire spontanée, mortalité selon les différents temps de prise en charge, mortalité à un mois d’hospitalisation ou à la sortie de l’hôpital.
L’hyperthermie post-arrêt cardiaque
Dans la phase précoce post-arrêt cardiaque, une phase dite d’hyperthermie est classiquement observée au cours des 24-48 premières heures (33). Depuis maintenant une trentaine d’années, plusieurs études ont montré un effet délétère de cette élévation de température corporelle, à la fois sur le pronostic neurologique et sur la mortalité (34). Dans une série de 151 arrêts cardiaques récupérés, le risque d’évolution défavorable était majoré par un facteur 2,3 pour chaque degré Celsius supérieur à 37°C (35). La mortalité était également 2,7 fois supérieure dans un groupe de patients exposés à une température de plus de 37,8°C (16). Le phénomène d’hyperthermie par effet rebond est également décrit dans environ 40% des patients ayant bénéficié de CCT sans de retentissement significatif sur la survie ou le pronostic neurologique (36) même si les études faites à ce sujet manquent de puissance (37).
Facteurs de risque
L’hypothermie sur les données acquises est le principal facteur indépendant de survenue de pneumonie infectieuse dans les 72 heures après l’admission. Les facteurs de risque d’infection respiratoire pendant la réanimation cardio pulmonaires ont été identifiés par plusieurs travaux. La perte du réflexe de protection des voies aériennes supérieures, la présence d’un coma, la nécessité d’un contrôle urgent des voies aériennes et la ventilation mécanique en sont les principaux déterminants (31). Le massage cardiaque externe (MCE) a également montré des effets pulmonaires délétères avec des contusions pulmonaires à risque de surinfection bactérienne. Sur une étude autopsique de 2148 patients, Kralj et al ont récemment mis en évidence une forte incidence des lésions dues au MCE avec en moyenne 10 lésions par cadavre dont 90% de fractures costales, 70% de fractures sternales ou encore 22% de luxation sterno-costale et un accroissement du pourcentage de patients atteints et du nombre de lésions en fonction de l’âge (67). En 2016, une équipe Sud-Coréenne (68) s’est proposé d’analyser les données de Tomo-DensitoMétries (TDM) Thoraciques pour évaluer les lésions du parenchyme pulmonaire induites par un MCE et leurs implications cliniques. La TDM était obtenue immédiatement après le retour à une activité cardiaque et les manifestations cliniques se basaient sur l’analyse d’un index d’oxygénation. Parmi les 90 patients, des contusions pulmonaires étaient mises en évidence dans 41% des cas alors que des cas plus rares de pneumothorax (10%), d’hémothorax (11%) ont été décrits. L’index d’oxygénation était significativement altéré dans le groupe dont les lésions étaient les plus étendues (p= 0.008) au moment du retour à une activité cardiaque mais la différence en terme d’oxygénation s’estompait progressivement sur les premières 24 heures, sans montrer de différence de mortalité en fonction des groupes. Il est également intéressant de noter qu’une série rétrospective ne retrouvait pas de différence d’incidence de pneumopathies entre un groupe d’ACEH traité ou non traité par HT (69).
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Table des matières
1 Introduction et position du problème
1.1 L’arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH)
1.2 Epidémiologie des ACEH
1.3 Le syndrome post arrêt cardiaque
1.4 Rôle du « Contrôle Ciblé de la Température » (CCT)
1.4.1 L’hyperthermie post-arrêt cardiaque
1.4.2 L’hypothermie thérapeutique (HT)
1.4.3 L’évolution du paradigme
1.5 Les complications post-ACEH
1.5.1 Atteinte respiratoire des patients pris en charge pour ACEH
1.5.2 Problèmes posés par la Pneumopathie d’inhalation
1.5.3 Les critères diagnostiques de pneumonie d’inhalation bactérienne
1.5.4 Evaluation de la gravité de la pneumopathie d’inhalation
1.5.5 Complications de la PIB
1.6 Les moyens de prévention de la PI
1.7 La gestion de la Pneumopathie d’inhalation en Réanimation
1.7.1 Un diagnostic difficile
1.7.2 Place des corticoïdes
1.7.3 Place de l’antibiothérapie préventive
1.7.4 Place de l’antibiothérapie curative
1.7.5 Techniques de dépistage de l’inhalation
1.8 L’amylase salivaire
2 Objectifs de l’étude prospective
3 Matériel et Méthodes
4 Résultats
5 Discussion
6 Conclusion
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