Intérêt des bas de contention pendant la grossesse et le post-partum

Rappels sur le rôle des veines

On distingue en pratique un réseau veineux superficiel et un réseau profond. Le réseau superficiel est situé dans l’épaisseur de la peau et comprend deux veines importantes : la grande saphène et la petite saphène. Le réseau profond se situe autour des muscles. Ces deux réseaux communiquent via des veines perforantes comme les crosses saphènes. Le rôle du système veineux des membres inférieurs est de maintenir une pression basse dans le membre (malgré les variations de débit provoquées lors de l’exercice) et d’assurer une pression de remplissage cardiaque adéquate. Ces fonctions sont permises grâces aux propriétés structurelles particulières des veines que sont la déformabilité et la présence de valvules. Ces valvules localisées notamment au niveau des crosses ont un rôle de clapet anti-retour. L’objectif est de maintenir une pression veineuse des membres inférieurs autour de 30mmHg .

Impact de la grossesse : insuffisance veineuse

La grossesse a un impact important sur le système veineux, elle constitue d’ailleurs un facteur de risque de développer une insuffisance veineuse superficielle (IVS). Une femme enceinte sur deux est concernée par une IVS révélée ou aggravée par la grossesse et encore plus par les grossesses répétées .
L’IVS au cours de la grossesse est surtout provoquée par la sommation d’une augmentation de la distensibilité veineuse (notamment sous l’effet de la progestérone) ainsi que par l’augmentation de la pression dans les membres inférieurs (due à la compression des veines cave et iliaques par l’utérus gravide).
L’augmentation de la distensibilité veineuse survient dès le premier mois de grossesse. L’augmentation de la pression veineuse fémorale, en décubitus dorsal est multipliée par trois en fin de grossesse .
L’expression de l’IVS se traduit par des manifestations liées à un mauvais retour veineux. Elle apparait surtout au niveau des veines des membres inférieurs, de la vulve et de l’anus. Les symptômes vont du trouble fonctionnel tel que lourdeur, crampes, impatiences (ou syndrome des jambes sans repos) aux œdèmes des membres inférieurs. Ils s’expriment aussi via des manifestations cutanées telles que les télangiectasies ou dilatations de micro vaisseaux en surface de la peau, les varicosités et varices (des veines saphènes et vulvaires) et également via les poussées hémorroïdaires . Ces troubles régressent le plus souvent après l’accouchement notamment les varices vulvaires.

Risque thromboembolique

La grossesse et le post-partum sont des périodes à risque de survenue de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’embolie pulmonaire (EP) constituant les maladies thromboemboliques veineuses (MTEV).
La thrombose est l’obstruction totale ou partielle d’une ou plusieurs veine(s) par un caillot appelé thrombus. Son étiologie a été décrite sous forme d’une triade à la fin du XIXème siècle par Rudolph Virshow, physiopathologiste allemand. Elle repose sur la stase veineuse, l’altération de la paroi de la veine associée à une anomalie de la coagulation .
L’embolie pulmonaire est la migration du même thrombus dans l’artère pulmonaire pouvant entrainer une défaillance puis un arrêt cardiaque en l’absence de traitement. Elle est responsable de 10% des décès maternels et représente la 2ème cause de mortalité maternelle derrière l’hémorragie .
Leur prévalence s’étend de 0,5 à 2,2 pour 1000 grossesses selon les études  et est majeure en post-partum .. Deux tiers des TVP ont lieu en anténatal alors que 60% des EP ont plutôt lieu dans le peripartum ou post-partum .
Un facteur de risque est retrouvé dans au moins 50% des cas de TVP au cours de la grossesse. Les principaux sont les antécédents personnels ou familiaux de MTEV. Puis viennent des facteurs préexistants à la grossesse comme l’âge supérieur à 35 ans, l’obésité, le tabagisme et le mauvais état veineux ainsi que la thrombophilie. Enfin, des facteurs associés à la grossesse elle-même constituent également des facteurs de risques comme les grossesse multiples, la multiparité, l’immobilisation prolongée, la pré-éclampsie ou encore la césarienne.

La compressothérapie

Le principe de la compressothérapie, c’est-à-dire le traitement par bas de contention, est celui de rétablir une pression transmurale1 normale dans le vaisseau. Par l’application d’une pression sur le revêtement cutané du membre inférieur, une pression tissulaire puis vasculaire s’exerce. La compression réduit ainsi la pression transmurale et facilite le drainage. Les objectifs sont la réintégration dans les veines du liquide extravasculaire responsable d’œdèmes, l’amélioration de la vidange musculaire à l’exercice et la réduction du reflux orthostatique. Pour résumers les effets attendus sont l’amélioration du flux sanguin et du retour veineux.
Dans le contexte d’une symptomatologie veineuse, la compressothérapie doit s’accompagner de mesures hygiéno-diététiques pour permettre d’améliorer le retour veineux et ce, dès l’apparition des premiers symptômes. Ces conseils peuvent se résumer comme suit :
Eviction de : Toute station immobile et prolongée, debout, les jambes croisées , Port de vêtement trop serré au niveau des jambes, Port de talons trop hauts ou très plats, Exposition à des sources de chaleurs (chauffage par le sol, au soleil, bain très chaud, épilation à la cire chaude).
Conseil de : Privilégier la position assise, les jambes légèrement surélevées , Repos en décubitus latéral en fin de grossesse, Surélever les pieds du lit de 15-20cm, Douches tièdes ou fraiches, Porter une compression adaptée.

Prescription de bas de contention

Les différents praticiens et la prise de mesure

Les bas médicaux de contention (BMC) sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursés (LPPR) pris en charge par l’assurance maladie. Les médecins, les sages-femmes, les kinésithérapeutes peuvent prescrire une compression médicale. Les infirmiers ont la possibilité de prescrire en renouvellement à l’identique.
Il n’est pas obligatoire pour le prescripteur de prendre les mensurations du patient ce qui est de la responsabilité du pharmacien ou orthopédiste qui délivre les BMC . Pour des chaussettes de contention, 3 mesures sont à prendre : la cheville à sa partie la plus étroite, le mollet à son diamètre le plus large, la hauteur de la jambe (du sol à 1cm sous le genou). Pour les bas ou collants, il faut ajouter à ces 3 mesures celles du tour de la cuisse (diamètre le plus large, sous les fesses) ainsi que mesurer la jambe du sol au bas des fesses.

Contre-indications et effets indésirables

La contre-indication majeure au port de BMC est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère avec un indice de pression systolique (c’est-à-dire une différence de pression distale entre le bras et la cheville) inférieur à 0,5 .
Les effets-indésirables dus aux bas de compression sont exceptionnels, seuls des cas d’allergie de contact à la bande adhésive des bas-cuisses ont été relevés.

Education thérapeutique

L’éducation du patient à propos de sa pathologie ou au moins de l’importance de la compression dans la prise en charge est essentielle. La connaissance de son bas est aussi importante, sa fonction, son entretien. Des conseils simples d’entretien sont apportés généralement par le pharmacien : lavage à la main au savon neutre, essorage sans tordre le bas, séchage à plat et à l’air libre pour garder l’intégrité du dispositif et préserver ainsi son efficacité. L’éducation à l’enfilage du bas est primordiale, souvent réalisée lors de la délivrance, elle est gage de l’efficacité du produit. En position assise, bas sur l’envers, le talon doit être bien placé puis l’enfilage se fait par déroulement du bas puis est suivi d’un massage de la jambe de la cheville vers le haut. Des fiches explicatives sur les conseils d’enfilage existent et sont disponibles sur le site internet de l’assurance maladie . D’autre part, en cas de difficulté, des enfile-bas sont disponibles en pharmacie. A chaque délivrance, des mesures adaptées pour un BMC à la bonne taille doivent être vérifiées et l’essayage du produit par le patient est recommandé pour une bonne utilisation.

Table des matières

Introduction 
Première partie
I. Physiopathologie 
1. Rappels sur le rôle des veines
2. Impact de la grossesse : insuffisance veineuse
3. Risque thromboembolique
4. La compressothérapie
II. Prescription de bas de contention
1. Les différents praticiens et la prise de mesure
2. Les classes de compression
3. Contre-indications et effets indésirables
4. Remboursement et prise en charge
5. Education thérapeutique
III. Recommandations
1. Américaines
2. Anglaises
3. Françaises
Deuxième partie: Matériel et méthode
I. Objectifs de l’étude
II. Type d’étude
III. Analyse statistique 
IV. Etude auprès des professionnels 
1. Population étudiée, méthode de diffusion et recueil de données
2. Résultats chez les professionnels
3. Résumé des principaux résultats chez les professionnels
V. Etude auprès des patientes
1. Population étudiée, méthode de diffusion et recueil de données
2. Critères retenus comme facteurs de risque thromboembolique
3. Résultats chez les patientes
4. Résumé des principaux résultats chez les patientes
Troisième partie: Analyse et discussion
I. Analyse critique de l’étude 
1. Points forts
2. Points faibles
3. Biais
II. Analyse des résultats
III. Propositions
Conclusion
Bibliographie

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