Soutenance mémoire
Les accidents vasculaires cérébraux restent un problème préoccupant même dans les pays industrialisés. Troisième causes de mortalités chez l’homme, la deuxième chez la femme et la première cause de handicap et son responsable d’un grand nombre d’invalidité permanente dans les pays occidentaux. L’accident vasculaire cérébral est une urgence prehospitalière fréquente et grave . La mortalité diminue de 30% avec un diagnostic précoce et une prise en charge très rapide « gagner du temps, c’est préserver le cerveau » . C’est la raison pour laquelle nous avons entrepris cette étude dont l’objectif est de :
– décrire les caractéristiques des AVC
– montrer à propos des cas vus à la clinique des sœurs d’Ankadifotsy que la prise en charge précoce est fondamentale pour améliorer le pronostic vital des patients.
RAPPEL SUR LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
GENERALITE
Définition :
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’accident vasculaire cérébral (AVC) comme « le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 Heures pouvant conduire à la mort sans autres causes apparentes qu’une origine vasculaire. L’accident ischémique transitoire (AIT) est défini comme « La perte brutale d’une fonction cérébrale vasculaire ». Les définitions de l’OMS ne sont pas adaptés dans la pratique de l’urgence ou l’on préférera faire appel à des critères cliniques et radiologiques.
Epidémiologie :
L’incidence annuelle des AVC rapportée à l’âge et au sexe est en France de 145 nouveaux cas pour 100.000 habitants [8]. Depuis le 20 dernières années cette incidence a tendance à augmenter malgré l’amélioration de la prévention. La mortalité due au AVC a été estimée, il y a une quinzaine d’année à 132 pour 100.000 habitants [9]. En faite en moyenne et toutes étiologies confondues 20 à 25% des patients décèdent au cours du premier mois. Les AVC Hémorragiques sont responsables d’une mortalité élevée 50% alors que le pronostic vital des AVC ischémiques semble moins péjoratif 23%, celui des hémorragies méningées étant intermédiaire 33% [10]. Toutefois depuis quelques années, on observe une diminution d la mortalité. Concernant les éventuelles séquelles 70 à 80% des patients peuvent regagner leur domicile mais seulement la moitié de ces patients est autonome [16]. Les séquelles neurologiques dépendent de la sévérité de l’atteinte initiale et de la rapidité de récupération [2] [13] [14]. Enfin l’état actuel des connaissances sur la prise en charge de l’AVC et l’avancement des recherches de nouvelles thérapeutiques nécessite que les patients puissent bénéficier d’un plateau technique (Scanner cérébral, Doppler transcrânien, imagerie par résonance magnétique nucléaire).
Types :
Les AVC sont un groupe d’affection au sein des quels il faut distinguer :
− Les AVC ishémiques ou infarctus cérébraux.
− Les AVC hémorragiques subdivisés en hémorragies méningées, hémorragie intraparenchimateuse et hématome intracérébrale.
Le terme accident ischémique cérébral ou AIC regroupe les infarctus cérébraux et les accidents ischémique transitoire ou AIT qui correspondent à une ischémie réversible dont les symptômes régressent en moins de 24 heures. Les AIT sont les meilleurs signes avant coureurs de l’infactrus cérébral dont ils partagent les mécanismes et les causes. L’AIT impose une enquête étiologique rapide en vue d’un traitement adapté. L’imagerie cérébral (IRM et Scanner) est nécessaire sans délai pour affirmer le diagnostic d’AVC et précisé sa nature ischémique ou hémorragique.
SYMPTOMATOLOGIE
Clinique
Les symptômes d’un AVC varient selon les causes hémorragiques ou thrombo-emboliques, la localisation et la gravité du dommage cérébral. Les symptômes vont d’un légère engourdissement à la paralysie complète. Etant donné que plusieurs fonctions sont contrôlées par des côtés opposées du cerveau, les dommages du côté gauche du cerveau vont affecter le côté droit du corps et vis versa.
Les principaux signes avant coureurs d’un AVC son :
− Un engourdissement ou une perte de la force qui peut aller jusqu’à la paralysie complète d’un côté du corps (visage, bras, jambe).
− La perte soudaine de la parole, des problèmes d’élocution (dysartrie) ou de la difficulté à comprendre des mots ou à lire (aphasie). La personne peut tout simplement sauté un mot, ne pas être capable de trouver le bon mot, ressentir une faiblesse dans la mâchoire ou avoir un manque de coordination avec sa langue.
− Une vision soudainement trouble ou voilée ou une perte de vision la plupart du temps dans un œil seulement.
− Des maux de têtes graves et inhabituels accompagnés de nausées et de somnolences.
− Etourdissement ou sensation de vertige , chute soudaine, instabilité.
− Perte de conscience inexplicable ou chute.
− Démarche hésitante, déséquilibre.
− Tremblement d’un côté du corps (un bras, une jambe).
− Difficulté de déglutition, diminution de la sensation de toucher.
Il est important de ne pas ignorer les symptômes d’un AVC même si, de prime d’abord, il semble insignifiant et même s’il disparaisse complètement. Les symptômes peuvent durer seulement 10 à 15 minutes, mais le fait d’en tenir compte et de rechercher des conseils médicaux peut prévenir l’arrivée de dommage encore plus dévastateur. Les AVC varient en gravité ainsi une ischémie cérébrale transitoire ne dure que quelques minutes et se dissipe complètement en moins de 24 heures ne laissant aucunes séquelles.
Paraclinique :
La confirmation des diagnostic de l’AVC se fait à l’aide de scanner ou IRM. Ces examens sont nécessaires aussi pour préciser la nature ischémique ou hémorragique de l’AVC. Les Doppler cérvicaux encéphaliques permet de voir les artères nourricières du cerveau et en particulier les carotides.
Critères de gravité :
− Antécédents d’AVC
− Age supérieur à 65 ans
− Trouble de la vigilance.
− Absence de réflexes cornéens ou photomoteur.
− Déficit moteur (membre inférieur)
− Signe de Babinski bilatérale (bilatéralité des lésions)
− Asymétrie des pupilles (engagement).
− Glycémie initiale anormale (15, 16).
− Hyperthermie ou hypothermie (17, 18)
− Fibrillation auriculaire.
− Score de Glasgow inférieur à 8.
PRISE EN CHARGE
Sur le lieu :
• L’interrogatoire de l’entourage et ou du patient recherchera :
− L’heure précise d’installation du déficit (parfois difficile à déterminer).
− Le mode d’installation .
− L’intensité et l’évolution des signes neurologiques.
− Les symptômes concomitants (Céphalée nausée).
− Les antécédents (état général et autonomie antérieure, accident ischémique transitoire préalable, vomissement, chute, traumatisme crânien, cardiopathie embolique).
− Le traitement en cours (anti-coagulant oraux, anti-agrégant)
− Enfin, la prise de drogue vaso-constrictrice (dérivé emphétaminique, éphedrine, cocaïne) sera recherchée.
• L’examen physique comprend :
− L’évaluation de l’état de conscience par l’échelle de comas de Glasgow.
− L’évaluation de la coopération du patient, la recherche de déficit et le quantification selon le score permettant de suivre l’évolution de façon pertinente.
− Des signes méningés et l’examen de fonction circulatoire et respiratoire. Un désordre de ces fonctions peut en effet avoir des conséquences aggravantes sur la lésion cérébrale primaire.
− On recherchera tout particulièrement la régularité du poux (arythmie) et la pression artérielle aux deux bras.
Un certain nombre d’éléments de premiers examen clinique ont une valeur pronostic. Les signes cliniques orientant vers un AVC hémorragique, émisyndrôme d’installation soudaine, céphalée importante, trouble de la vigilance (facteur pronostic), ainsi que les vomissements ne sont ni sensibles ni spécifiques. On éliminera l’intoxication oxycarbonée sur les circonstances et lieu de survenu., l’hypoglycémie par la glycémie capillaire systématique et enfin des syndromes neurologiques confondant .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPEL SUR LES AVC
I. GÉNÉRALITÉ :
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
I.3. Type
II. CAUSES
III. SYMPTOMATOLOGIE
III.3.1. Clinique
III.3.2. Paraclinique
III.3.3. Critères de gravité
IV. PRISE EN CHARGE
IV.1. Sur le lieu
IV.2. Au cours de transport
IV.3. Au service d’accueil des urgences
IV.3.1. Prise en charge proprement dite
IV.3.2. Prise en charge pluridisciplinaire
DEUXIÈME PARTIE : MÉTHODES ET RESULTATS DE NOTRE ÉTUDE
I. MÉTHODES
I.1. Mode de recrutement
I.2. Sélection des patients recrutés
I.3. Paramètres à évaluer
II. RÉSULTATS
II.1. Nos observations
II.2. Résultats
II.2.1. Age
II.2.2. Sexe
II.2.3. Type
II.2.4. Mode de transport
II.2.5. Score de Glasgow
II.2.6. Délai écoulé entre le premier signe et la prise en charge
TROISIÈME PARTIE : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
SUGGESTIONS
CONCLUSION
