Intérêt de l’orthofix dans le traitement des fractures du quart proximal du tibia

Intérêt de l’orthofix dans le traitement des fractures du quart proximal du tibia

INTRODUCTION

Les fractures du quart proximal du tibia ont été individualisées par Merle d’Aubigne et étudiées de façon plus approfondie par Gérard, Segal et Coll (1, 2).
Elles constituent une entité lésionnelle particulière, susceptible de soulever de nombreuses difficultés thérapeutiques.
Ces fractures font suite le plus souvent à des chocs directs.
Il s’agit donc des fractures comminutives et instables pour lesquelles la stabilisation par une immobilisation plâtrée ou une synthèse interne ne permet pas de maintenir la réduction d’autant plus que le fragment proximal est de petite taille et il peut être mobilisé par l’articulation du genou (3).
Par ailleurs, les lésions cutanées existent souvent soit du fait d’un traumatisme direct, soit du fait du déplacement des fragments osseux immédiatement en sous cutanée (4).
Ces considérations ont conduits plusieurs équipes à traiter ces fractures même en absence de complications cutanées, par fixateur externe, entre autres le fixateur externe type Orthofix (5).
Le présent travail réalisé à l’hôpital militaire Avicenne a pour but d’évaluer la fiabilité de ce moyen thérapeutique en évaluant les résultats cliniques et radiologiques de nos malades et d’en définir la place de fixation externe par orthofix dans le traitement de ce type de fractures.

CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION 

Les critères d’inclusions ne retenaient que les fractures du tibia dont le trait siège dans le carré épiphysaire de l’AO (5). Cette région se situe entre le bloc spongieux métaphysoépiphysaire proximal et la structure tricorticale diaphysaire.
Le traitement a consisté chez tous nos patients en une exofixation par un fixateur externe type orthofix.
Les patients décédés avant la consolidation, les patients transférés dans un autre établissement éloigné et pour lesquels il n’a pas été possible d’assurer le suivi radio-clinique, les dossiers incomplets et les patients traités par un moyen d’ostéosynthèse différent ont été exclus de l’étude.
A la fin de notre exploitation, seulement 20 dossiers ont été retenus.

 Méthode 

Notre travail s’est déroulé en deux étapes : d’abord l’analyse des dossiers à l’aide d’une fiche d’exploitation (voir annexe), chaque dossier comportait au minimum et obligatoirement les clichés radiographiques et les examens cliniques initiaux, postopératoires et à consolidation.

Par la suite, les patients concernés ont été convoqués au service pour un examen clinique de révision.

Deux classifications ont été adoptées dans notre étude :

? Classification de l’AO pour classer les fractures du tibia proximal (41, A, B,.

? Classification de GUSTILLO pour classer l’ouverture cutanée.

 Antécédents médicaux et chirurgicaux 

Dans notre série, 80% des patients ne présentent aucun antécédent pathologique particulier qu’il soit médical ou chirurgical notamment traumatologique et orthopédique.
Pour les 20% restants, nous avons relevé :
? Deux tabagiques chroniques (15 et 20Paquets/Années).
? Deux hypertendus.

 Etiologies 

Les accidents de la voie publique étaient la cause dans la totalité des cas de nos patients soit 100%, avec :
? 8 patients en 2 roues, soit 40%.
? 12 patients renversés sur la voie publique, soit 60%.

 Mécanisme 

Le mécanisme chez tous nos patients était direct.
 ETUDE CLINIQUE 

Dans tous les cas, le diagnostic a été fait lors de la première consultation aux urgences.

 Délai entre l’accident et l’admission 

18 cas ont été admis au cours des premières 24H.
2 cas seulement ont été admis après 24H mais sans dépasser les 48H.

 Diagnostic 

Le diagnostic de la fracture du quart proximal est évident devant un blessé présentant :
? Douleur
? Déformation
? Impotence fonctionnelle
? Souvent une ouverture cutanée du membre lésé.
Mais l’examen général reste systématique :

 Dans un premier temps 

A la recherche d’un état de choc, qui sera corrigé par un remplissage en urgence.
A la recherche de lésions vitales : crâne, rachis cervical, thorax, abdomen, bassin, cardiovasculaire, nerveuse.

 Dans un deuxième temps 

 Interrogatoire 

 renseigne sur 

? Le traumatisme : date et heure de survenue, violence, nature de l’agent causal, septicité.
? Le traumatisé : âge, profession, état civil, antécédents médicaux et chirurgicaux, heure du dernier repas…
? Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle, déformation.

 Examen physique 

Localement 
? Déformation.
? Etat cutané.
? Hématome sous cutané.
? Saignement.
? Epanchement du genou.

En aval 
? Examen ostéo-articulaire.
? Examen vasculaire (pouls pédieux, pouls tibial postérieur).
? Examen neurologique (mobilité des orteils, sensibilité du pied).
En amont 
? Examen ostéo-articulaire.
? Examen général.

 TRAITEMENT 

Dans notre série tous nos patients ont bénéficié d’une exo fixation par un seul type de fixateur externe : il s’agit de l’orthofix.
C’est un FE moderne qui repose sur l’utilisation de fiches de gros calibre (5mm est un minimum pour le tibia), de barres de jonction également de gros calibre.
Il n’est pas inutile donc de rappeler que sa mise en place est exigeante et que la qualité de la pose conditionne la stabilité du montage et sa tenue à long terme.

 Traitement de la fracture 

 Délai d’intervention 

3 cas de fractures ont été traités les 24 premières heures.
5 cas de fractures ont été traités les 48 premières heures.
11cas de fractures ont été traités la première semaine (entre 3 et 6 jours).
1cas de fractures ont été traités la deuxième semaine.

Soins d’urgence 

Nos patients admis aux urgences bénéficiaient :
D’un examen général à la recherche d’une lésion qui engage le pronostic vital du blessé ce qui nécessite une réanimation.
D’une protection de la plaie par un pansement stérile si plaie cutanée qui peut aussi être compressif si un saignement est associé.
D’une sérothérapie antitétanique systématique pour les fractures ouvertes ainsi qu’une antibiothérapie.

 Type d’anesthésie 

16 de nos patients ont bénéficié d’une rachianesthésie.
4 patients seulement ont bénéficié d’une anesthésie générale après un bilan préopératoire standard.

 Technique chirurgicale 

Patient installé en décubitus dorsal sur table opératoire ordinaire.
Un garrot pneumatique réduisant le saignement est placé à la racine du membre.
La préparation du membre.
La réduction du foyer fracturaire s’effectue à foyer fermé sous contrôle de l’amplificateur de brillance.
Les fiches proximales sont mises en place en premier sur la face antéro-médiale du squelette jambier. Elles sont enfoncées à la main après forage au moteur à travers de courtes incisions cutanées. Les fiches distales sont installées en deuxième lieu.
Un deuxième contrôle de la réduction par manoeuvres externes avant la fixation.
Tous les fixateurs ont été montés en statique au début, quant à la dynamisation, elle s’effectuait après 3 mois.
La mise en place des vis comme traitement complémentaire semble parfois être nécessaire pour réduire des traits articulaires instables, il était le cas chez 2 de nos patients.

Complications 

 Complications précoces 

 Crush in jury 

Gravissime lors d’écrasement avec son choc hypovolémique initial et l’oligo-anurie secondaire. Le pronostic vital est mis en jeu, le problème osseux se trouve au second plan.

 Complications vasculaires 

Eventualité non exceptionnelle.
? Gangrène totale, ou distale par atteinte de la tibiale postérieure ou antérieure.
? Le syndrome de VOLKMANN conséquence de compression ou de contusion
vasculaire, se voit en règle plus tardivement, qui donne des déformations morphologiques (pied équin, griffe des orteils).
? Contusion vasculaire associée à une fracture non déplacée.

 Complications thromboemboliques 
? Thromboses veineuses : Il s’agit surtout de thrombophlébite dont le diagnostic peut être rendu difficile, les signes de pancarte (tachycardie, fébricule) prennent ici toute leur valeur.
? Embolie graisseuse : Le syndrome clinique d’embolie graisseuse associe, à des degrés variables, des symptômes cardiovasculaires, hématologiques, neurologiques et cutanés. Il survient classiquement entre 12 et 48 heures. La topographie, le siège et le type de la fractures ne semblent pas déterminants dans sa survenu par contre la mobilisation du foyer fracturé est souvent incriminée.

 Cals vicieux ou défauts anatomiques 

Il s’agit de la consolidation de la fracture en position vicieuse, angulation dans le plan frontal ou sagittal, rotation ou raccourcissement, les cals vicieux en angulation (valgus ou varus) sont les plus gênants car ils risquent de retentir sur les articulations sus et sous jacentes.

Répartition selon les complications 

 Complications précoces 

Infection postopératoire 

Dans notre série, 9 cas d’infections superficielles sur fiches ont été retrouvés soit 45%, et
un seul cas d’infection profonde (arthrite du genou), soit 5%.
L’infection a été jugulée dans tous les cas par les soins locaux et un traitement antibiotique à base de pénicillothérapie M, l’antibiogramme a été fait dans tous les cas et il a révélé un staphylocoque aureus.
L’évolution par la suite était favorable.

 Complications thromboemboliques

Nous avons déploré un cas de phlébite sans migration embolique avec une évolution favorable sous traitement.

Nécrose cutanée 

Un seul cas de nécrose cutanée a été objectivé dans notre série qui a fait l’objet d’un parage chirurgical et une greffe de peau secondaire.

CONCLUSION

Les fractures du quart proximal du tibia sont graves et difficiles à traiter du fait de l’importance de la comminution et des lésions cutanées associées.
Les fixateurs externes ont été réservés auparavant par la plupart des chirurgiens orthopédistes pour traiter les fractures uniquement ouvertes.

Actuellement l’indication de la fixation externe s’est élargie pour concerner aussi les fractures fermées complexes du tibia notamment de siège proximal.
Le fixateur externe type orthofix permet une consolidation selon les principes de foyer fermé tout en autorisant certaines contraintes compressives particulièrement favorables susceptibles de favoriser la consolidation, sans compromettre la qualité de la stabilisation primaire, et cela grâce à la dynamisation du fixateur.
Parfois, on a recours à une synthèse associée par vis dans quelques fractures articulaires comminutives jugées instables, mais dans la majorité des cas le fixateur externe type orthofix seul est suffisant pour obtenir une bonne consolidation et de bons résultats fonctionnels.
A la lumière des résultats de notre travail et de ceux de la littérature, ce type de fixateur trouve une place de plus en plus importante dans l’arsenal thérapeutique de ces fractures, ce qui permettra d’élargir le champ d’application de ce moyen d’ostéosynthèse aux fractures du quart proximal du tibia.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Age
2 .Sexe
3. Antécédents médicaux et chirurgicaux
4. Etiologies
5. Côté atteint
6. Mécanisme
II. Etude clinique
1. Délai entre l’accident et l’admission
2. Diagnostic
2-1. Dans un premier temps
2-2. Dans un deuxième temps
III. Etude radiologique
1. Classification de l’AO
1-2. Principe fondamental
2-2. Classification du quart proximal du tibia
2. Répartition selon la classification de l’AO
IV. Données anatomopathologiques
1. Type de fracture
2. L’état cutané
3. Lésions associées
3-1. Traumatisme crânien
3-2. Lésions ostéo-articulaires
3-3. Contusion abdominale
3-4. Lésions vasculo-nerveuses
V. Traitement
1. Traitement de la fracture
1-1. Délai d’intervention
1-2. Soins d’urgence
1-3. Type d’anesthésie
1-4. Technique chirurgical
1-5. Gestes de couverture
2. Traitement des lésions associées
2-1. Fracture du péroné
2-2. Fracture du tibia
Intérêt de l’orthofix dans le traitement des fractures du quart proximal du tibia
2-3. Fracture de rotule
2-4. Fracture de fémur
2-5. fracture de calcanéum
2-6. Luxation de l’épaule
3. Traitement médical associé
4. Rééducation
4-1. Quand
4-2. Comment
V. Evolution
1. Complications
1-1. Complications précoces
1-2. Complications tardives
2. Répartition selon les complications
2-1. Complications précoces
2-2. Complications tardives
VI. Analyse des résultats
1. Recul
2. Délai de consolidation
3. Evaluation fonctionnelle des résultats
3-1. Résultats anatomiques
3-2. Résultats fonctionnels globaux
3-3. Résultats selon l’âge
3-4. Résultats selon le type de la fracture
3-5. Résultats selon la lésion cutanée et son type
DISCUSION
I. Rappels
1. Anatomie
1-1. Morphologie de l’extrémité supérieure du tibia
1-2. Architecture de l’extrémité supérieure du tibia
1-3. Insertions sur l’extrémité supérieure du tibia
1-4. Vascularisation
1-5. Innervation
2. Mécanismes de consolidation
2-1. Mécanismes de consolidation spontanée
2-2. Consolidation et différents types de traitement
3. Fixateur externe orthofix
3-1. Description de l’orthofix
3-2. Concept de dynamisation
3-3. Particularité de l’orthofix
II. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
Intérêt de l’orthofix dans le traitement des fractures du quart proximal du tibia
3. Etiologies
4. Mécanisme
5. côté atteint
III. Etude clinique
1. Signes fonctionnels
2. Signes physiques
2-1. Examen local
2-2. Examen loco-régional
VI. Etude radiologique
V. Traitement
1. Méthodes thérapeutiques
1-1. Traitement orthopédique
1-2. Traitement chirurgical
1-3. Techniques d’ostéosynthèse
2. Rééducation
VII. Complications
1. Infection
2. Complications thromboemboliques
3. Nécrose cutanée
4. Retards de consolidation et pseudarthrose
5. déplacement secondaire
6. Défauts anatomiques
VIII. Analyse des résultats
1. Recu
2. Evaluation fonctionnelle des résultats
2-1. Résultats fonctionnels globaux
2-2. Résultats selon l’âge
2-3. Résultats selon le type de fracture
2-4. Résultats selon les lésions cutanées
CONCLUSION

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