Soutenance mémoire
L’altération de l’état nutritionnel est un fléau mondial : 226 millions d’enfants souffrent de retard de croissance par rapport à leur âge, 67 millions sont chétifs et pèsent moins qu’ils ne le devraient pour leur taille, et environ 183 millions pèsent moins qu’ils ne le devraient pour leur âge (1)(2). .Cependant, dans les pays en développement, la malnutrition de l’enfant, appréciée par le retard de croissance, est progressivement tombée de 47% en 1980 à environ 33% en 2000 (2). La malnutrition est responsable de plus de la moitié des décès infantiles dans les pays en développement (2)(3). Elle entraîne également une diminution de la capacité de travail de l’adulte laquelle a une conséquence sur la productivité économique(2). La malnutrition infantile serait, en outre, responsable des perturbations cardio vasculaires à l’âge adulte (4). A Madagascar, le taux d’émaciation sévère est passée de14,4% à 16,4%, respectivement pour l’année 1993 et l’année 1997 (5)(6). Le taux d’insuffisance pondérale est passée de 45,2% à 45,5% pour les mêmes années (5 (6). L’UNICEF (United Nations Children’s Fund) a fait alors appel aux gouvernements pour combattre la malnutrition, laquelle constitue une violation des droits des enfants (1). A Madagascar la lutte contre la malnutrition est une des principales préoccupations du Gouvernement Malagasy (7). Les actions en vue de réduire la malnutrition de l’enfant sont appuyées par les programmes nutritionnels (2) dont, depuis 1990, la création du projet de Nutrition à Assise Communautaire (NAC) (7)(8). Cependant, les différents projets de nutrition communautaire ont eu chacun leur approche propre, notamment en ce qui concerne le paquet minimum d’activités, et la motivation des agents communautaires. Actuellement, avec l’adoption de la Politique Nationale de Nutrition (PNN) en 2004, on tend vers la mise en place d’une approche unique de Nutrition Communautaire. Le choix de notre thème d’étude a été alors motivé par la contribution à ce souci d’harmonisation de la nutrition communautaire préconisée par la Politique Nationale de Nutrition.
DEFINITION
La nutrition est un mécanisme selon lequel les organismes vivants utilisent la nourriture à des fins variées telles le maintien de la croissance, le fonctionnement normal des organes, la production d’énergie .
La nutrition embrasse plusieurs domaines (10) :
➤ La nutrition fondamentale qui étudie les processus biologiques entourant l’utilisation des nutriments au niveau des cellules et des tissus de l’organisme
➤ La nutrition clinique et la nutrition préventive qui portent sur les besoins nutritifs particulier d’individus en bonne santé ou malades.
➤ La nutrition publique qui traite essentiellement l’interférence du régime, de la santé, ainsi que de la promotion du niveau de santé de la communauté.
LES BESOINS ALIMENTAIRES
Un besoin alimentaire ou nutritionnel est la quantité minimale de nutriments qui doit être régulièrement absorbée afin d’assurer une nutrition normale chez un individu en bonne santé (12).
Les besoins alimentaires doivent couvrir (12)(13) :
➤ l’apport énergétique minimal ou métabolisme de base
➤ l’apport énergétique destiné à l’activité physique
➤ le remplacement des matériaux usagés
➤ l’apport calorico-protidique destiné à la croissance et à la maturation (spécifique de l’enfant)
➤ les besoins en vitamines et en sels minéraux pour la protection et le fonctionnement de l’organisme .
ASPECT QUALITATIF
L’énergie provient des aliments qui sont brûlés avec l’oxygène, selon le schéma suivant :
Aliment + oxygène → gaz carbonique + produit de dégradation + énergie
Dans notre alimentation, il existe trois nutriments qui ne sont pas interchangeables, et dont l’apport en énergie est variable : les glucides (4Cal/g), les protides (4Cal/g) et les lipides (9 Cal/g) (13)(17). Dans une alimentation équilibrée, la proportion de quantité d’énergie apportée par les protides est de 12 à 15%, celle des glucides de 50 à 65% et celle des lipides de30 à 35%.
ROLES ET SOURCES DES PRINCIPAUX NUTRIMENTS
LES PROTEINES
Une protéine est formée d’un grand nombre d’acides aminés (AA). Les protéines alimentaires peuvent être d’origine animale (viande, laitage, œuf) ou végétale (céréales, légumineuses). La quantité d’acides aminés présents dans les aliments est variable. La digestion brise la protéine et sépare ainsi les différents acides aminés qui la constituent. La synthèse cellulaire au niveau de l’organisme humain sélectionne et re-combine les acides aminés pour avoir des nouvelles protéines destinées pour les différentes parties du corps. Il existe 20 types d’acides aminés. Le corps peut en synthétiser 12 AA mais les 8 autres doivent être apportés par l’alimentation. Ces derniers sont appelés les acides aminés essentiels (AAE) qui sont: lysine, thréonine, leucine, isoleucine, méthionine, tryptophane, valine, phénylalanine. La synthèse des protéines au niveau de l’organisme humain nécessite la présence de tous les acides aminés. Or certains aliments sont dépourvus d’acides aminés essentiels, ce qui limite l’utilisation des autres acides aminés présents. D’où la notion de facteur limitant. Les facteurs limitants les plus courants sont :
• la lysine pour les céréales et ses dérivées.
• La méthionine et la cystine pour les légumineuses.Pour une alimentation sans apport protéique d’origine animale, il est important d’associer deux sources de protéines d’origine végétale, qui sont complémentaires, c’est à dire que si l’une est déficiente en un acide aminé donné, c’est l’autre protéine qui compense, d’où la notion de supplémentation.
Exemple : riz + haricot
Les protéines sont indispensables pour la croissance et le développement de l’organisme (osséine, myosine, kératine). Elles interviennent également dans le système de défense (immunoglobuline), le transport (albumine, hémoglobine) et les structures enzymatiques et hormonales.
LES VITAMINES
Les vitamines ne sont pas synthétisées par l’organisme et doivent être apportées par l’alimentation. Il existe 2 types de vitamines :
➤ les vitamines liposolubles (A, D, E, K), dont l’excès est toxique pour l’organisme
➤ les vitamines hydrosolubles, dont l’excès est éliminé par les urines.
L’eau est fournie à l’organisme par les liquides et le métabolisme des aliments. La teneur en eau dans l’organisme varie selon l’âge : chez le nourrisson, elle représente 75% de la masse corporelle ; chez l’adulte 60% ; et chez les personnes âgées 50%. L’eau :
➤ entre dans la composition des tissus et des organes.
➤ assure le transport des minéraux, des nutriments, des vitamines ; du sang vers les cellules qui en ont besoin.
➤ assure l’élimination des déchets.
➤ permet d’éviter la déshydratation qui entraîne des perturbations ioniques entraînant des conséquences graves pouvant être fatales.
LES FIBRES ALIMENTAIRES
Les fibres alimentaires proviennent des plantes comestibles. Elles ne sont pas catabolisées par les sucs digestifs, et fixent de deux à huit fois leur volume d’eau (13)(15). Elles assurent un rôle de prévention de la constipation, de l’hypercholestérolémie, de la formation de lithiase biliaire. Elles ont un effet protecteur contre le cancer du tractus digestif (13)(15).
LES GLUCIDES
Le glucose est stocké sous forme de glycogène dans l’organisme et l’excès est transformé en graisse. Le système nerveux et le cerveau n’utilisent que des glucides pour assurer leur fonctionnement. A défaut, l’organisme dégradera les protéines musculaires pour en faire des glucides, d’où amaigrissement.
LES LIPIDES
Les lipides peuvent être d’origine animale ou végétale. Ils ont un rôle :
➤ énergétique
➤ plastique par l’édification des cellules nerveuses, la croissance de la peau, le transport des vitamines liposolubles.
PARTICULARITES DIETETIQUES DE L’ENFANT
Pour favoriser sa croissance et son développement, l’enfant requiert suffisamment d’énergie et d’éléments nutritifs provenant d’une alimentation bien équilibrée. Le nourrisson et l’enfant ont une modalité de nutrition particulière, qui a été adoptée et instaurée dans la Prise en Charge Intégrée de la Maladie de l’Enfant (PCIME) (26)(27).La directive de la conduite de la nutrition de l’enfant varie selon l’âge de l’enfant comme suit :
1. Avant le sixième mois : l’enfant présente des capacités digestives et métaboliques limitées, une fonction rénale immature contrastant avec des besoins caloriques élevés. Ainsi, le lait maternel est l’aliment idéal, et la modalité de nutrition se fait comme suit :
♦ débuter l’allaitement maternel dans la demi-heure qui suit l’accouchement.
♦ effectuer un allaitement maternel exclusif jusqu’au 6ème mois
♦ effectuer des tétées fréquentes et sur demande, y compris les tétées de nuit à raison de huit à douze tétées par jour.
2. A partir du sixième mois jusqu’à deux ans, s’installe une période de sevrage où le lait maternel a un apport insuffisant, or le besoin de l’enfant demeure élevé. Pendant cette période, la conduite de l’alimentation se fait comme suit:
♦ continuer l’allaitement maternel sur demande jusqu’au vingt-quatrième mois et même au-delà.
♦ introduire des aliments complémentaires à partir du sixième mois.
♦ augmenter la quantité des aliments au fur et à mesure que l’enfant grandit tout en maintenant un allaitement à la demande
♦ augmenter progressivement la consistance de la nourriture et la variété des aliments au fur et à mesure que l’enfant grandit, en adaptant le régime aux besoins énergétiques .
3. A partir de deux ans, les fonctions digestive et rénale sont matures et l’enfant suit le régime familial.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE
I.1. Définition
I.2. Les besoins alimentaires
I.2.1. Aspect quantitatif
I.2.2. Aspect qualitatif
I.3. Rôles et sources des principaux nutriments
I.3.1. Les protéines
I.3.2. Les vitamines
I.3.2. Les minéraux
I.3.4. L’eau
I.3.4. Les fibres alimentaires
I.3.5. Les glucides
I.3.6. Les lipides
I.4. Particularités diététiques de l’enfant
I.5. La pédiatrie sociale
I.5.1. La croissance de l’enfant
I.5.2. Le développement psychomoteur de l’enfant
a. La motricité
b. Le sourire
c. La préhension
d. Le langage
I.6. Approche clinique de la malnutrition
I.6.1. La malnutrition protéino-energetique
I.6.1.1. Interrogatoire
I.6.1.2. Les signes cliniques
I.6.1.3. Les indicateurs anthropométriques
a. L’insuffisance pondérale
b. Le retard de croissance
c. L’émaciation
d. Le périmètre brachial
1.6.1.4. Les formes cliniques de la malnutrition protéino- énérgetique
I.6.2. Les avitaminoses
I.6.3. Les carences en minéraux
1.6.4. L’obésité
I.7. La Politique Nationale de Nutrition Malagasy
I.7.1. Les objectifs de la PNN
a. Objectifs généraux
b. Objectifs spécifiques
I.7.2. Les stratégies de la PNN
a. Stratégies généraux
b. Stratégies spécifiques
DEUXIEME PARTIE : « LA NAC DANS LES DISTRICTS DE MIARINARIVO ET DE BRICKAVILLE »
II.1. Cadre d’étude
II.1.1. LE SSD de Brickaville
• Situation géographique
• Données démographiques
• Activités économiques
• Infrastructures sanitaires
• Education et enseignement
II.1.2. LE SSD de Miarinarivo
• Situation géographique
• Données démographiques
• Activités économiques
• Infrastructures sanitaires
• Education et enseignement
II.1.3. L’Approche NAC/PCIMEC
II.1.3.1.Historique
II.1.3.2.Objectifs
• Objectif général
• Objectifs spécifiques
II.1.3.3.Stratégies
II.1.3.4.Principales activités
II.2. Méthodologie
II.3. Résultats
II.3.1. Description des sites d’étude
a. Couverture de chaque SSD en sites NAC
b. La population couverte
II.3.2. Mise en œuvre de l’Approche NAC
II.3.2.1.Promotion de la pratique des soins
a. Promotion du suivi de la croissance
• Répartition des inscrits par tranche d’âge
• Taux d’assiduité aux séances de pesée
b. Education nutritionnelle et sanitaire
II.3.2.2.Participation communautaire
a. Les groupements féminins
b. Les volontaires communautaires
c. Caisse communautaire
II.3.2.3.Promotion sécurité alimentaire des ménages
II.3.2.4.Encadrement des services techniques
III.3.3. Niveau de malnutrition
III.3.3.1.Taux de malnutrition
III.3.3.2.Taux de malnutrition selon l’âge
III.3.3.3.Taux de malnutrition selon la saison
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION – COMMENTAIRES
III.1. La mise en œuvre de l’Approche NAC
III.1.1 La couverture de l’approche NAC
III.1.2 Suivi et Promotion de la Croissance
III.1.3. Les activités de communication
III.1.4.Utilisation d’une ONG comme relais communautaire
III.1.4.1. Un appui technique renforcé
III.1.4.2. Mobilisation des ressources
III.1.4.3.Appropriation de la communauté des stratégies de la NAC/PCIMEC
III.1.5. Evolution de la malnutrition dans les sites NAC
III. 2. L’approche NAC
III.2.1.La pertinence
III.2.2.L’efficience
III.2.3.L’efficacité
III.2.4.L’impact
III.2.4.La pérennité
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
