Soutenance mémoire
Moyens de surveillance de première ligne
Enregistrement externe continu par monitoring
L’outil principal de surveillance du travail et le plus répandu en France est le monitorage continu externe ou monitoring. Il permet grâce à deux capteurs externes d’enregistrer le rythme cardiaque fœtal ainsi que les contractions utérines. Les signaux captés par les machines sont transmis à une imprimante intégrée permettant de garder une version papier de l’ensemble de la période du travail. A la maternité universitaire de Caen, ces machines de monitorage sont souvent liées au réseau informatique de l’établissement. Elles permettent non seulement de garder un tracé informatisé mais aussi de surveiller l’état de santé du fœtus et les contractions de la patiente à distance de la salle d’accouchement : le poste de soin ou une autre salle d’accouchement. Du monitoring découle deux tracés distincts : le rythme cardiaque fœtal (RCF) et la tocographie externe.
Analyse du rythme cardiaque fœtal et de la tocographie
Les critères d’analyse d’un rythme cardiaque fœtal avec tocographie sont le rythme de base, la variabilité, la réactivité, la présence ou non de ralentissements et de quels types, la fréquence et l’intensité des contractions, ainsi que le contexte de la grossesse et de la mise en travail.
Rythme de base
Le rythme de base normal est compris entre 110 battements par minute (bpm) et 160 bpm en dehors des accélérations. Un rythme de base inférieur à 110 bpm sur plus de 10 minutes est une bradycardie et nécessite une extraction en urgence absolue. Une augmentation du rythme cardiaque supérieure à 160 bpm est une tachycardie et est majoritairement en lien avec une infection chez les fœtus eutrophes à terme. A noter que les fœtus prématurés semblent avoir des valeurs de rythme cardiaque de base tendant vers les limites hautes et les fœtus post terme vers les limites basses. Dans le cadre de certaines affections cardiaques fœtales, le rythme de base peut également être modifié.
Variabilité
La variabilité normale doit être comprise entre 5 bpm et 25 bpm. Elle est réduite lorsqu’elle est inférieure à 5 bpm sur plus de 50 minutes ou pendant plus de 3 minutes lors des ralentissements. Une variabilité réduite peut être le reflet d’une phase de sommeil ou d’une hypoxie fœtale. Elle peut également être secondaire à des médicaments, une infection ou une pathologie neurologique fœtale. Un cas spécifique de la baisse de variabilité pour lequel la physiopathologie est encore incomprise, mais qui signe une hypoxie fœtale, est la réduction de la variabilité avec ondulation sinusoïdale. Elle peut être retrouvée dans certaines pathologies fœtales telles qu’une hypoxie fœtale aigüe, une infection, une allo-immunisation, des malformations fœtales, etc.
Une accélération apparaît sur un tracé cardiotocographique par une élévation du rythme cardiaque de plus 15 bpm sur plus de 15 secondes puis un retour au rythme de base antérieur. Elles sont généralement caractéristiques du bien-être fœtal. La signification de leurs disparitions sans ralentissement est encore à déterminer. En revanche, la disparition des accélérations suite à l’apparition de ralentissements peut être le signe de l’installation d’une hypoxie.
Ralentissements
Les ralentissements sont considérés comme un réflexe fœtal à une stimulation utérine. Ils se caractérisent par une diminution du rythme cardiaque fœtal. Ils peuvent être liés à une compression de la tête ou du cordon ombilical ou à une insuffisance utéroplacentaire. Plusieurs processus physiopathologiques peuvent survenir au cours du travail et revêtir parfois différentes formes de ralentissements. Il est nécessaire de s’efforcer de les caractériser malgré leurs causes différentes et parfois simultanées qui expliquent la difficulté d’interprétation du RCF et la difficulté d’évaluer l’état d’oxygénation fœtale.
Les ralentissements sont prolongés lorsque leur durée est comprise entre 2 et 10 minutes.
Les ralentissements variables sont inférieurs à 2 minutes avec un délai entre le début du ralentissement et le nadir inférieur à 30 secondes. Ils constituent la majorité des ralentissements qui surviennent pendant le travail. Ils sont la conséquence d’une baisse de la pression artérielle par stimulation des barorécepteurs suite à une compression de cordon ombilical et sont faiblement associés à une hypoxie fœtale (5). Certaines caractéristiques s’ajoutent aux ralentissements variables permettant de les classer en typiques ou atypiques. Le ralentissement variable typique présente une accélération juste avant son apparition et en réaction immédiate après sa survenue. L’absence d’une accélération, avant ou après le ralentissement, ou la modification de forme de celui-ci (aspect biphasique), ou l’absence de retour au rythme de base dans les suites immédiates du ralentissement variable permet de le classer dans la catégorie des atypiques. L’aspect répété ou la modification du tracé du ralentissement variable, qu’il soit typique ou non, pour devenir précoce ou tardif doit alerter sur l’aspect progressif de l’installation d’une hypoxie fœtale.
Les ralentissements précoces sont de durée supérieure à 30 secondes entre leur apparition et le nadir et sont caractérisés par une période de latence inférieure à 30 secondes entre leur apparition et le début d’une contraction. Dans la plupart des cas, le nadir du ralentissement est concomitant à l’acmé de la contraction. Les ralentissements précoces sont la résultante d’une stimulation du nerf vague et du système parasympathique par compression de la tête fœtale. Les ralentissements tardifs sont de durée supérieure à 30 secondes entre leur apparition et le nadir et sont caractérisés par une période de latence supérieure à 30 secondes entre leur apparition et le début d’une contraction. Dans la plupart des cas, le début, le nadir et la fin du ralentissement surviennent en décalage et après respectivement le début, l’acmé et la fin de la contraction. Il s’agit le plus souvent d’une hypoxémie fœtale avec hypercapnie en cours d’installation et d’une insuffisance utéroplacentaire.
Tocographie
La tocographie est analysée en regard du rythme cardiaque. En général, elle est réalisée par capteur externe pour lequel seule la fréquence est interprétable car l’intensité est à évaluer grâce à une palpation clinique de l’utérus ou un capteur interne (6). La fréquence normale se situe entre 2 et 5 contractions utérines sur 10 minutes. Au-delà de cette valeur, il s’agit d’une hypercinésie et en dessous de cette valeur d’une hypocinésie. L’augmentation de fréquence est à risque d’anomalie du rythme cardiaque fœtal et de complications materno-fœtales comme l’hématome rétro placentaire ou la rupture utérine.
Anomalie de rythme cardiaque fœtal
L’altération du rythme cardiaque (ARCF) est la traduction d’une réponse de l’organisme à des stimuli extérieurs pour adapter son fonctionnement et augmenter ses chances de survie. Il puise ainsi dans ses réserves en glycogène, adapte son flux sanguin pour le répartir dans le myocarde et le flux sanguin cérébral par vasoconstriction périphérique, et passe en métabolisme anaérobie, c’est-à-dire sans puiser dans une réserve d’oxygène. Ce dernier mécanisme se produit dans les tissus périphériques avec accumulation progressive de lactates et mise en place d’une acidose métabolique. Lorsque le phénomène persiste, le maintien des flux sanguins à des seuils normaux s’avère limité. Par conséquent le risque de survenue de séquelles neurologiques à type d’infirmités motrices d’origine cérébrale (IMOC) augmente (7). Il est à noter que les fœtus ayant des réserves plus faibles, comme les fœtus ayant un retard de croissance, ayant des pathologies liées à la perfusion placentaire, ou encore une infection intrautérine, auront une décompensation fœtale plus rapide. Il est donc nécessaire de tenir compte du contexte de la grossesse et de mise en travail pour lire le RCF. Une lecture dynamique, avec évaluation progressive des modifications de rythme plutôt qu’à un instant « t » au cours du travail, semble plus adaptée .
Analyse du RCF spécifique des efforts expulsifs
Pour un travail voie basse, lorsque la dilatation du col de l’utérus est complète, que les contractions utérines sont de fréquence satisfaisante et que la tête fœtale est assez engagée dans le bassin, il est envisageable de commencer la dernière phase de travail appelée phase d’expulsion, amorcée par les efforts expulsifs. Lors de ceux-ci, il est nécessaire de surveiller le rythme cardiaque fœtal afin d’adapter au mieux la prise en charge. En effet, à ce stade du travail, la voie d’accouchement n’est pas encore définitive. C’est à ce stade du travail que surviennent les pressions utérines les plus fortes sur le fœtus. Le risque de compression céphalique et funiculaire est important. Le bien-être fœtal dépend de plusieurs facteurs comme l’engagement dans le bassin, la cinétique du travail et l’état antérieur du fœtus. C’est dans ce contexte que l’analyse est primordiale, alors même que les opérateurs sont confrontés à des difficultés d’enregistrements plus importantes par capteur externe, et par conséquent, à un tracé de moins bonne qualité. Pour permettre à l’équipe obstétricale d’adapter au mieux sa prise en charge en fonction de la balance bénéfice risque d’une assistance instrumentale voire d’une césarienne, la lecture du rythme cardiaque fœtal reprend les mêmes recommandations que lors du travail, avec une plus grande tolérance, en pratique, qu’à un stade moins avancé, mais également avec des critères supplémentaires d’analyse spécifiques de l’expulsion.
Une des classifications est établie par Melchior en 1975 et est encore de vigueur aujourd’hui selon les recommandations de pratique clinique du CNGOF en 2007 .
Lors des efforts expulsifs, et plus spécifiquement dans les types de rythmes 2, 3 et 4, il peut survenir une variabilité accrue ou rythme saltatoire de physiopathologie non complètement élucidée pouvant être associé à une hypoxie évolutive. A noter qu’un rythme saltatoire pourrait être associé à une hypoxie même sans ralentissements (1). De plus, dans les types de rythmes 2, 3 et 4, la baisse du pH semble plus importante, de l’ordre de 0,01 à 0,02 unité de pH par effort de poussée (8), nécessitant une reconnaissance rapide des schémas d’altération du rythme cardiaque préoccupant et la réactivité des équipes obstétricales.
D’usage en France, la classification de Melchior est largement utilisée et la durée des efforts expulsifs n’excède pas 30 minutes. Ce n’est pas le cas dans d’autres pays qui utilisent la classification FIGO, même durant la phase d’expulsion. Certains auteurs retrouvent une meilleure corrélation entre un pH de naissance pathologique et la classification FIGO par rapport à celle de Melchior (10). De même, il semble que dans un contexte de surveillance adéquat et en l’absence d’anomalies du rythme cardiaque fœtal, une durée des efforts expulsifs supérieurs à 30 minutes ne soit pas associée à une augmentation du risque d’asphyxie et de mauvais état néonatal .
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Table des matières
Introduction
1. Moyens de surveillance de première ligne
1.1. Enregistrement externe continu par monitoring
1.2. Analyse du rythme cardiaque fœtal et de la tocographie
1.2.1. Rythme de base
1.2.2. Variabilité
1.2.3. Ralentissements
1.2.4. Tocographie
1.3. Anomalie de rythme cardiaque fœtal
1.4. Analyse du RCF spécifique des efforts expulsifs
2. Conséquences de l’acidose périnatale
3. Moyens de surveillance de seconde ligne
3.1. Le pH au scalp
3.1.1. Arguments en faveur du pH au scalp au cours du travail
3.1.2. Arguments en défaveur du pH au scalp au cours du travail
3.2. Lactates au scalp
3.3. Autres moyens de seconde ligne
4. Voies d’accouchements possibles
4.1. Conséquences materno-fœtales d’une extraction instrumentale
4.2. Conséquences materno-fœtales d’un accouchement par césarienne
5. Problématique
Matériel & Méthode
1. Objectifs et Hypothèses
1.1. Objectifs
1.2. Hypothèses
2. Méthode
2.1. Définition du pH pré-expulsif
2.2. Critères d’inclusion
Résultats
1. Analyse descriptive générale
2. Analyse par χ2
3. Analyse par régression logistique
Discussion
1. Méthode
1.1. Forces de l’étude
1.2. Faiblesses de l’étude
1.3. Indication du pH selon l’analyse du rythme cardiaque fœtal
2. Résultats
2.1. Voie d’accouchement
2.1.1. Voie d’accouchement pour un pH physiologique
2.1.2. Voie d’accouchement pour un pH pré-pathologique
2.1.3. Voie d’accouchement pour un pH pathologique
2.2. Résultats néonataux
2.2.1. Résultats néonataux pour un pH pathologique
2.2.2. Résultats néonataux pour un pH pré-pathologique
3. Conséquences en pratique clinique
3.1. Contexte obstétrical de lecture du résultat de pH au scalp
3.2. Vers une pratique réduite du pH au scalp à dilatation complète
3.3. Suggestion d’analyses ultérieures
Conclusion
Références
Annexes
