Soutenance mémoire
L’infection par le VIH/SIDA pose un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale, avec un impact socio-économique considérable. D’après les estimations de 2017 de l’ONUSIDA/OMS, l’Afrique subsaharienne reste la zone la plus affectée dans le monde en 2016 avec 19,4 millions de personnes vivant avec le VIH soit 43% de la charge mondiale du VIH. On estimait à 36,7 millions le nombre de personnes infectées et 1 million de personnes mortes de causes liées au SIDA au cours de cette même année [59]. La généralisation des thérapies antirétrovirales dans le monde a transformé cette affection initialement fatale à une maladie chronique compatible avec une vie normale. En Afrique, les difficultés d’accès aux antirétroviraux initialement liées au coût élevé de ces molécules, ont été nettement réduites grâce à des initiatives nationales et internationales. Dans le but d’atteindre l’objectif mondial de généralisation des thérapies antirétrovirales et de rendre facile l’accès aux antirétroviraux, le Sénégal fut le premier pays de l’Afrique subsaharienne a initié un programme de dispensation gratuite de médicaments antirétroviraux (ARV). De programme dénommé « l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux » (ISAARV) a été créée en 1998, avec à la clé de nombreux travaux scientifiques ayant eu un impact très positif sur la prise en charge en Afrique. [31]. Ce programme sera décentralisé en 2002 avec comme objectif de mettre sous ARV 7000 personnes vivant avec le VIH (PVVIH) en 2006. C’est ainsi que le nombre de sites de prise en charge est passé de 8 à 101 entre 2002 et 2010 et le nombre de PVVIH sous trithérapie de 5500 à 15032 entre 2006 et 2010 selon les données de la Division de Lutte contre le Sida (DLSI) du Ministère de la Santé et de l’Action Sociale (MSAS). Ceci a contribué à rendre la prise en charge médicale et psychosociale des PVVIH décentralisée et accessible à tous les niveaux .
PHYSIOPATHOLOGIE
Classification des rétrovirus
Les virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartiennent à la famille des rétrovirales, notamment à la sous famille des lentivirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode de réplication. Deux types de virus ont été identifiés à ce jour : le VIH-1 répandu, sur l’ensemble des continents, et le VIH2 présent surtout en Afrique de l’Ouest.
Aspects structuraux
Les rétrovirus se présentent sous forme de particules sphériques d’un diamètre de 80 à 100 nm. Ces particules sont constituées d’une enveloppe externe d’origine extracellulaire dans laquelle sont insérées des glycoprotéines d’enveloppe du virus. Cette enveloppe, tapissée à l’intérieur de la particule viral par une matrice, entoure la capside virale centrale ou excentrée, qui contient le génome viral, la nucléocapside et les enzymes nécessaires à la réplication du virus. Les particules virales sont libérées de la cellule dans laquelle elles se répliquent par un processus de bourgeonnement. Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simples brins de polarité positive, de haut poids moléculaire est en effet transcrit en ADN bicaténaire grâce à une enzyme contenue dans le virion et caractéristique de cette famille : la transcriptase inverse.
Interactions VIH-cellules et conséquences sur la physiopathologie de la maladie
Les lymphocytes T CD4+, auxiliaires spécifiques du VIH, sont capables de produire IL2 et IF gamma en réponse au VIH. Leur rôle est déterminant dans la primo-infection traitée précocement par les ARV, mais aussi chez les sujets asymptomatiques à long terme. Cette réponse spécifique anti – VIH est responsable de la progression extrêmement lente de l’infection. Leurs cibles principales sont les protéines de capside, p24, p17 et gp120. Les lymphocytes T cytotoxiques au VIH représentent l’un des principaux mécanismes effecteurs impliqués dans la lutte antivirale. Ces cellules CD8+ sont retrouvées dans le sang périphérique et au niveau des organes infectés. Elles reconnaissent de multiples déterminants antigéniques appelés « épitopes » dans les protéines du VIH. Il s’agit essentiellement des protéines structurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et des protéines de régulation. En effet, lymphocytes CD8+ interviennent dans le contrôle négatif de la réplication par la production de molécules dites « suppressives ». La diminution de la charge virale associée à la latence clinique observée au cours de l’infection à VIH correspond de manière temporaire au développement d’une réponse lymphocytaire T cytotoxique spécifique.
Cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte
Sa connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH et, surtout, chacune de ces étapes constituent une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale [3]. La figure 5 illustre les différentes étapes du cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte que sont :
– L’absorption et à la pénétration du virus dans la cellule ;
– La seconde étape comporte plusieurs phases :
– La synthèse d’ADN bi caténaire
– L’import nucléaire et l’intégration de l’ADN:
– la transcription du provirus
– la synthèse des protéines virales à partir des ARN messagers viraux
– L’assemblage de poly protéinés virales et de l’encapsidation de l’ARN viral.
Cellules cibles des virus VIH
Les cellules sensibles à l’infection à VIH [3] sont la sous population de lymphocytes T CD4+ help er (ou auxiliaire) en particulier les cellules T CD4 + mémoires, mais aussi les macrophages, ou d’autres cellules telles les cellules dendritiques et les cellules de Langerhans du derme, ainsi que les cellules micro gliales du cerveau.
ELEMENT D’HISTOIRE NATURELLE
L’évolution de l’infection à VIH peut être divisée en trois phases :
– La phase aiguë ou primo-infection qui dure quelques semaines,
– La phase chronique, qui dure plusieurs années, caractérisée par une latence clinique mais sans latence virologique,
– La phase finale symptomatique, qui dure de quelques mois à peu d’années.
Manifestations cliniques
Phase aiguë ou primo-infection
Les premiers symptômes surviennent les plus souvent 10 à 15 jours après la contamination (extrêmes : 5-30 jours) [3]. Ils sont peu spécifiques.
Signes fonctionnels
Il s’agit de la dysphagie, des céphalées, des myalgies, de l’asthénie et de l’amaigrissement .
Signes physiques
Il s’agit :
– D’une fièvre présente dans 90% des cas ;
– De signes cutanéo-muqueux :
– La pharyngite est plus fréquente. Elle survient dans deux tiers des cas et réalise une angine érythémateuse, érythémateux-pultacée.
– Une éruption cutanée de type maculopapuleux survient dans la moitié des cas, quelques jours après le début de la fièvre.
– D’atteintes ganglionnaires: des adénopathies superficielles, apparaissent dans plus de la moitié des cas, de façon retardée, au moment où le syndrome grippal commence à disparaître. Il s’agit en général d’adénopathies multiples, siégeant principalement dans les aires cervicales, axillaires et inguinales. Elles régressent lentement, en plusieurs semaines; certaines peuvent persister pendant plusieurs mois.
– Des signes digestifs: Ils sont plus rares mais plus spécifiques dans la mesure où ils ne sont pas décrits dans les autres causes de syndrome mononucléosique. Il s’agit principalement de la diarrhée, parfois associée à des douleurs abdominales. Une candidose orale peut également survenir à cette occasion.
– Des signes neurologiques : Ils sont rapportés dans 10% des cas. Il peut s’agir de méningo-encéphalites, de méningites lymphocytaires isolées ou d’atteintes neurologiques périphériques (mononévrite, ou polyradiculonévrite). La paralysie faciale est la mononévrite la plus fréquente. La médiane de la durée de la primo-infection est de deux semaines [76] mais certains symptômes du syndrome de primo-infection à VIH peuvent persister plusieurs semaines.
La phase chronique asymptomatique
Elle dure plusieurs années et est caractérisée par une latence clinique. Elle correspond à une phase où le virus est présent mais n’engendre pas de symptômes. Souvent, il existe à ce stade des adénopathies généralisées et persistantes. Leur présence n’est pas un signe de progression de la maladie.
La phase chronique symptomatique
La destruction des lymphocytes CD4 entraîne un affaiblissement progressif du système immunitaire qui peut se traduire par des manifestations cliniques et/ou des pathologies plus ou moins graves n’entrant pas dans la définition du sida. Ces symptômes sont parfois d’allure banale et ne sont pas spécifiques au VIH. Il s’agit principalement d’atteintes cutanées avec : prurit, zona, herpès, dermite séborrhéique, sécheresse cutanée, modification des cheveux ; et d’atteintes des muqueuses : candidoses ; leucoplasie chevelue de la langue ; infections pulmonaires, troubles digestifs. Certains signes généraux peuvent également apparaître et correspondent souvent à des signes de progression de la maladie sans entrer dans la définition du sida.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
1 GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
I.1 Définition
1.2 Historique
I.3 Épidémiologie
I.3.1 Répartition mondiale de l’infection à VIH
I.3.2 En Afrique sub-saharienne
I.3.3 Au Sénégal
II PHYSIOPATHOLOGIE
II.1 Classification des rétrovirus
II.2 Aspects structuraux
II.3 Interactions VIH-cellules et conséquences sur la physiopathologie de la maladie
II.3.1 Cycle de réplication du VIH dans la cellule hôte
II.3.2 Cellules cibles des virus VIH
III ELEMENT D’HISTOIRE NATURELLE
III.1 Manifestations cliniques
III.1.1 Phase aiguë ou primo-infection
III.1.1.1 Signes fonctionnels
III.1.1.2 Signes physiques
III.1.2 La phase chronique asymptomatique
III.1.3 La phase chronique symptomatique
III.1.4 La phase de sida
III.1.5 Les différentes classifications de l’infection à VIH/SIDA
III.1.5.1 Classification de l’OMS
III.1.5.1.1 Stade clinique 1
III.1.5.1.2 Stade clinique 2
III.1.5.1.3 Stade clinique 3
III.1.5.1.4 Stade clinique 4
III.1.5.2 Classification CDC
III.1.6 Infection par le VIH-2
III.2 Paracliniques
III.2.1 Le diagnostic direct
III.2.2 le diagnostic indirect
III.3 Evolution
IV PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH /SIDA
IV.1 Prise en charge psychosociale des PVVIH
IV.2 Prise en charge nutritionnelle des PVVIH
IV.3 Prise en charge vaccinale des PVVIH
IV.4 Prise en charge médicale des PVVIH
IV.4.1 Prise en charge clinique
IV.4.2 Prise en charge des infections opportunistes
IV.4.3 Prise en charge par les antirétroviraux
IV.4.3.1 Objectifs du traitement ARV
IV.4.3.2 Médicaments ARV disponibles
4.3.3 Indications
4.4.3.1 Par quoi commencer
IV.4.3.4 Comment suivre un patient VIH positif
IV.4.3.4.1 Quel bilan de surveillance
V PREVENTION
V.1 Mesures générales
V.2 Prévention de la transmission mère-enfant
V.3 Prise en charge des accidents exposant au sang
V.4 Prise en charge des accidents par voie sexuelle
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODE
I. CADRE D’ETUDE
I.1 Situation de la région
I.2 Lieu d’étude
I.2.1 Centre Hospitalier Régional El Hadji Ibrahima Niass de Kaolack
I.2.2 Pavillon de traitement ambulatoire
II MATERIELS ET METHODES
II.1 Type et période d’étude
II.2 Population d’étude
II.3 Critères d’inclusion
II.4 Critères de non inclusion
II.5 Recueil de données
II.6 Saisie et exploitation des données
II.7 Contraintes
III RESULTATS
III.1 Aspects épidémiologiques
III.1.1 Répartition des patients selon le sexe
III.1.2 Répartition des patients selon l’âge
III.2 Aspects cliniques
III.2.1 Répartition des patients selon le poids
III.2.2 Répartition des patients selon la taille
III.2.3 Répartition des patients selon l’IMC
III.2.4 Répartition des patients selon le stade clinique
III.3 Aspects paracliniques
III.3.1 Répartition des patients selon le profil sérologique
III.3.2 Répartition des patients selon l’antigène HBS
III.3.3 Répartition des patients selon le taux de LT CD4
III.4 Aspects thérapeutiques
III.4.1 Répartition des patients en fonction du régime du traitement à l’inclusion
III.5 Aspects évolutifs
III.5.1 Répartition des patients selon la charge virale
III.5.2 Répartition des patients en fonction du régime du traitement actuel
III.5.3 Répartition des patients selon l’évolution à M12
IV DISCUSSION
IV.1 Caractéristiques de base de la population d’étude
IV.1.1 Au plan épidémiologique
IV.1.1.1 Selon le sexe
IV.1.1.2 Selon l’âge
IV.1.2 Au plan clinique
IV.1.3 Au plan para clinique
IV.1.3.1 Selon le profil sérologique
IV.1.3.2 Selon le taux de LT CD4+ à l’inclusion
IV.1.4 Au plan thérapeutique
IV.1.5 Au plan évolutif
IV.1.5.1 Selon l’évolution des patients à M12
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
