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Consultations prénatales
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, « les soins prénatals sont essentiels car ils permettent aux intervenants d’offrir aux femmes enceintes une prise en charge, un soutien et des informations, notamment pour favoriser l’adoption d’un mode de vie sain, y compris une bonne nutrition, de détecter et de prévenir des maladies, de donner des conseils en matière de planification familiale et d’aider les femmes éventuellement victimes de violence du partenaire intime ». L’intervenant peut être un médecin généraliste, un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme. Les consultations prénatales sont un moment de :
– Dépistage de certaines pathologies : HTA, paludisme, anémie, infection par le VIH, syphilis, de conduites addictives etc.
– Dépistage de complications obstétricales : présentation anormale, cicatrice utérine, métrorragie, etc.
– Prévention systématique du tétanos maternel et néonatal, de la transmission materno-fœtale du VIH, du paludisme en zone endémique, etc.
– Conseils et éducation nutritionnelle ;
– Elaboration d’un plan d’accouchement, accompagnement psycho-social et préparation à l’accouchement.
En 2017, les recommandations de l’OMS ont fait passer le nombre de consultations prénatales pour une grossesse normale de quatre (04) à huit (08) : une consultation avant la 12ème semaine puis une à la 20ème, 26ème, 30ème, 34ème, 36ème, 38ème et 40ème semaine d’aménorrhée [5].
Première consultation (avant douze semaines) [5, 37]
Elle doit permettre d’établir le diagnostic et la datation, ainsi que le certificat de déclaration de grossesse. Le soignant, grâce à un interrogatoire poussé ainsi qu’un examen général et obstétrical, évalue les facteurs de risque médicaux, gynécologiques, obstétricaux, sociaux, environnementaux et psychologiques afin de mettre en place, si nécessaire, des actions de prévention. C’est l’occasion d’entamer l’éducation nutritionnelle de la femme, et d’établir un premier bilan de grossesse ainsi qu’un calendrier de surveillance de la grossesse.
Le soignant prescrit des soins préventifs :
o La vaccination antitétanique, selon le statut vaccinal de la femme afin d’éviter que le tétanos n’entraîne le décès du nouveau-né.
o Supplémentation quotidienne en fer (30 mg à 60 mg) et en acide folique (0,4 mg) afin de prévenir l’anémie, la septicémie puerpérale, les naissances prématurées et les anomalies du tube neural (Spina bifida).
Il est fréquent qu’en plus de ces traitements le médecin prescrive des suppléments en vitamines et minéraux en vue de prévenir les carences (vitamine A, calcium, zinc, etc.)
Consultations intermédiaires [5, 37]
L’objectif est de s’assurer de la bonne évolution de la grossesse sur le plan clinique et paraclinique, et de prendre des mesures en cas d’anomalie.
D’un point de vue général, on recherche un état de bien-être physique et psychologique de la mère comme la survenue d’éventuelles pathologies, de signes fonctionnels digestifs, de signes d’infection, et de troubles vasculaires. D’un point de vue obstétrical, le soignant recherche les mouvements actifs fœtaux, la survenue de métrorragies, d’écoulement de liquide amniotique et/ou de douleur. Il administre les soins appropriés et oriente si nécessaire.
C’est l’occasion pour le soignant d’informer les femmes enceintes Rhésus négatif sur la prévention de l’allo-immunisation anti-Rhésus D : les mères Rh négatif peuvent développer des anticorps anti-Rh si elles ont un nouveau-né Rh-positif, ce qui entraîne une maladie hémolytique du nouveau-né lors des grossesses ultérieures. L’administration d’immunoglobulines anti-D à de femmes Rh-négatif dans les 72h heures suivant la naissance d’un enfant Rh-positif est une façon efficace de prévenir une allo-immunisation RhD et la maladie hémolytique du nouveau-né.
La supplémentation en fer et en acide folique est continue et le médecin prescrit le traitement préventif intermittent du paludisme à base de Sulfadoxine-Pyriméthamine (en zone d’épidémie de paludisme) selon la recommandation de l’OMS (à partir du deuxième trimestre).
Consultation du neuvième mois [5]
C’est une visite de préparation à l’accouchement. Le médecin ou la sage-femme en plus d’un examen clinique, fait faire un bilan ciblé clinique et paraclinique en fonction des besoins de la femme. Il administre les soins appropriés et réfère pour les problèmes identifiés si nécessaire. Il faut donner des consignes claires quant à la date à laquelle la femme enceinte doit se présenter sur le lieu d’accouchement si le terme est dépassé, et l’informer sur les soins post-natals pour elle-même et l’enfant.
Besoins nutritionnels de la femme enceinte [8, 17]
L’alimentation doit être normale et équilibrée au cours de la grossesse ; un apport de 1800 à 2000 calories/jour est recommandé à nuancer en fonction du poids initial de la mère et du type de grossesse (gémellaire ou pas) sans toutefois être en dessous de 1600 calories/jour. Idéalement cet apport doit être réparti en 50% de glucides dont 10% de sucres simples, 20 à 25% de lipides et 20% de protéines.
La répartition optimale est de trois repas auxquels sont ajoutés deux ou trois repas équilibrés afin d’éviter le grignotage.
Les aliments riches en fer sont très recommandés (viande, poisson, céréales) ainsi qu’un apport en calcium chez les femmes consommant peu de laitages (besoins de 1000 mg/jour soit un demi litre de lait + 60 g de fromage + 400 g de fruits et 400 g de légumes).
L’apport de vitamines n’est pas systématique sauf l’acide folique chez les femmes à risque (antécédents d’anomalie de fermeture du tube neural ou de traitement antiépileptique) ; une alimentation riche en légumes verts, céréales, fruits à coque est recommandée dans ces cas ainsi qu’une supplémentation de 5 mg/jour. L’apport en vitamine D est préconisé en cas de faible ensoleillement (une ampoule au 6ème mois).
Les boissons doivent être abondantes : au moins un litre et demi d’eau par jour, les jus de fruits et le lait ont un effet bénéfique. Le café et le thé sont à consommer avec modération.
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
De profondes modifications physiologiques et métaboliques surviennent durant la grossesse. L’organisme, principalement le système cardiovasculaire, le système rénal et le tractus digestif, va adapter son fonctionnement aux nécessités qu’engendrent la grossesse. Ces modifications ont un impact sur la pharmacologie des médicaments.
Au niveau cardiaque
Pendant la grossesse, il y a une augmentation du débit cardiaque (DC) qui est étroitement liée à une augmentation du volume plasmatique qui atteint son maximum vers la 32ème semaine de gestation (130-140%) et qui se maintient jusqu’à l’accouchement. On note également une augmentation du rythme cardiaque (RC) ainsi qu’une diminution des résistances vasculaires périphériques (RVP) [6].
La légère diminution des pressions artérielles systolique (PAS) et diastolique (PAD) qui est notée entraîne un syndrome d’hypotension orthostatique. Un œdème est constaté chez certaines femmes enceintes (même en l’absence de maladie rénale ou cardiaque) lié à une accumulation de sodium due à la sécrétion hormonale propre à la grossesse et à l’augmentation de l’aldostérone [16].
Pendant le travail, l’élévation de la pression veineuse due aux contractions utérines augmente le DC et la PA [1].
Au niveau rénal [4, 7]
L’augmentation du volume sanguin et du DC permet une meilleure irrigation de l’utérus et du rein entraînant une élévation de la filtration glomérulaire (FG) et de la clairance à la créatinine
Au niveau du volume plasmatique [4, 7]
Dès le début de la grossesse, le volume plasmatique augmente jusqu’à 28 SA de 30 à 40% soit, en moyenne, plus de 1000 ml (600 à 1900ml) au troisième trimestre. On note également un gain de poids de 12 Kg environ qui correspond à l’augmentation des réserves lipidiques, de l’eau corporelle totale, du poids de l’utérus, du placenta et du fœtus.
Au niveau pulmonaire [4, 7]
Les besoins en oxygène O2 du fœtus et du placenta entraînent une nécessité d’augmentation du taux d’O2 de 25%, il en découle une nécessité d’augmenter le volume respiratoire favorisée par l’accroissement du volume plasmatique.
Autres modifications [4, 7]
– Ralentissement de la vidange gastrique,
– Ralentissement du péristaltisme intestinal,
– Réduction des taux de protéines plasmatiques (PP)
– etc.
MEDICAMENTS ET GROSSESSE
Modifications pharmacologiques liées à la grossesse 1.1 Absorption [4, 7]
Voie orale
Une élévation du temps de transit et de vidange gastro-intestinal en rapport avec la forte concentration plasmatique (Cp) en progestérone qui réduit la motilité et le péristaltisme intestinal, entraîne un retard à la résorption et un début d’action retardé de certains médicaments. C’est l’exemple des opiacés, des antiémétiques et des médicaments métabolisés par le tractus digestif. Le pH est augmenté entraînant une modification de l’état d’ionisation donc de l’absorption de certains médicaments (acides faibles plus absorbés et bases faibles moins absorbées).
Les nausées et les vomissements diminuent l’absorption et la concentration maximale des médicaments retrouvée dans le sang (Cmax).
Muqueuses et voie transcutanée
L’accélération du flux sanguin augmente la perfusion cutanée et l’hydratation de la peau qui accroissent l’absorption de tous les médicaments administrés par voie cutanée.
Voie intramusculaire
L’irrigation des tissus liée à une vasodilatation générale et la réduction des résistances vasculaires périphériques (RVP) entraînent une augmentation de l’absorption des médicaments par cette voie. Voie pulmonaire
L’accélération du flux sanguin pulmonaire et l’hyperventilation favorisent l’absorption par cette voie. Nous avons l’exemple particulier des aérosols médicamenteux : anesthésiques généraux (propofol), bronchodilatateurs, etc.
Distribution
La modification des paramètres hémodynamiques, de la quantité de protéines plasmatiques (PP) et du volume liquidien ont un impact sur :
Le volume de distribution (Vd) [7, 48]
L’accroissement du Vd des médicaments hydrosolubles (liée à l’augmentation de l’eau corporelle totale) entraîne la réduction de leur concentration maximale (Cmax) et l’augmentation de leur temps de demi-vie, c’est le cas des aminosides, des pénicillines et des céphalosporines. La masse adipeuse augmente favorisant la distribution des médicaments liposolubles (diazépam, amiodarone).
Liaisons aux protéines plasmatiques [28, 48]
Une fois dans la circulation générale, le médicament peut se fixer aux protéines plasmatiques, présentes en grande quantité, pour former des liaisons réversibles et en équilibre tel que :
Médicament libre + Protéine libre = Complexe médicament-protéine.
Seul le médicament libre est actif.
La concentration plasmatique (Cp) de l’albumine (principale protéine plasmatique) diminue progressivement à partir du 2ème trimestre réduisant l’affinité de celle-ci pour les médicaments ; on note alors une augmentation de la fraction libre du médicament et de son effet pharmacologique avec risque de toxicité pour le fœtus.
Ex: aspirine, acide valproïque.
NB : attention aux médicaments fortement fixés par les protéines plasmatiques.
Métabolisme
Influences hormonales [48]
Pendant la grossesse, on assiste à une augmentation du taux de progestérone et d’œstrogènes qui ont un impact bien défini sur le métabolisme des médicaments.
– L’accroissement progressif du taux de progestérone (à partir de la troisième semaine) stimule l’activité de certaines microsomes hépatiques augmentant ainsi la clairance métabolique et réduisant le temps de demi-vie des médicaments métabolisés par la voie de ces microsomes
Ex : phénytoïne, fluoxétine, nicotine
– Il se passe le contraire avec les œstrogènes qui s’accroissent à partir de la troisième semaine réduisant l’activité de certaines enzymes microsomiales et la clairance métabolique augmentant ainsi le temps de demi-vie des substances métabolisées par ces enzymes,
Ex : lansoprazole, théophylline
Le métabolisme fœto-placentaire [25]
L’unité fœto-placentaire représente un nouveau compartiment pharmacocinétique :
– Métabolisme placentaire : seules certaines formes de cytochromes P450 existent au niveau placentaire. Des réactions d’acétylation et de glycylconjugaison ont été mises en évidence dans le placenta. Mais en général les médicaments y sont faiblement transformés.
– Métabolisme fœtal : le foie fœtal contient un très grand nombre d’enzymes mais qui sont souvent immatures. L’activité enzymatique est estimée à 2% de celle de l’adulte. Le métabolisme extra hépatique est très faible. La biotransformation par le foie fœtal a peu de répercussions sur les concentrations plasmatiques maternelles.
Elimination [48]
L’élévation du débit sanguin rénal, de la filtration glomérulaire (FG) et de la clairance à la créatinine dès les premières semaines de grossesse accentuent la clairance des médicaments s’éliminant principalement par cette voie.
Ex : aminosides, bêta-lactamines
Risque lié à la prise de médicaments pendant la grossesse
La Food and Drug Administration a établi un classement des catégories de risque en fonction des données animales et des données chez la femme enceinte :
Classe A : les études contrôlées chez la femme ont montré que les médicaments ne présentent pas de risque au cours du 1er trimestre. Ces études sont très rares et ne permettent pas d’éliminer les risques pour les autres trimestres.
Classe B : les études chez l’animal n’ont pas démontré de risque mais il n’y a pas d’étude chez la femme. C’est le cas de la plupart des médicaments récents qui ont fait l’objet d’études réglementaires en toxicologie animale.
Classe C : elle regroupe les médicaments pour lesquels il n’y a ni étude chez l’animal ni chez la femme enceinte. Ce sont généralement des médicaments anciens qui ne sont prescrits que si le bénéfice escompté est supérieur au risque encouru par le fœtus.
Classe D : il existe la preuve d’un risque pour le fœtus humain mais le bénéfice escompté est acceptable par rapport au risque.
Classe X : il existe la preuve d’un risque fœtal (tératogène) et le bénéfice thérapeutique est inférieur au risque. Ce sont des médicaments à éviter [41, 48].
Période de risque
Les dommages qu’un médicament peut causer chez l’embryon ou le fœtus sont différents suivant la période d’exposition de la mère au médicament. Pendant la gamétogénèse, des substances très toxiques sont capables d’entraîner une stérilité (antimitotique). Après la fécondation et pendant la phase de segmentation (les 13 premiers jours de gestation), les substances toxiques peuvent déterminer la mort du blastocyste mais ne provoquent pas de malformations : c’est la loi du tout ou rien. Cette loi ne s’applique pas aux substances à demi-vie longue, qui peuvent persister dans l’organisme au stade ultérieur d’embryogénèse [17].
A partir de la gastrulation (deuxième phase du développement embryonnaire durant laquelle les blastomères se réorganisent pour former les feuillets, et qui est précédée par la segmentation), l’embryon passe par la phase de morphogénèse rapide. Ainsi du 12ème au 58ème jour, des malformations importantes peuvent être produites, chaque organe présentant une période de sensibilité maximale :
– Le cœur entre le 20ème et le 40ème jour
– Le système nerveux central entre le 13ème et le 25ème jour
– Les membres entre le 24ème et le 36ème jour
– Les organes génitaux entre le la 7ème et la 9ème semaine.
A partir du 3ème mois, commence la période fœtale qui marque la maturation et le perfectionnement des organes édifiés pendant l’embryogénèse. Deux organes restent encore sensibles aux actions tératogènes : l’appareil génital qui se différencie pendant le 4ème mois et le système nerveux. Ainsi, durant cette période les médicaments toxiques peuvent avoir un retentissement fonctionnel minime ou grave mais restent sans incidence sur la morphogénèse [20, 34].
Le risque médicamenteux selon la phase de la grossesse est illustré dans la figure suivante.
Notions de passage transplacentaire [6, 15, 45]
Le placenta est un organe transitoire indispensable au maintien de la gestation, médiateur des échanges physiologiques fœto-maternelles. C’est un organe d’origine fœtal présent à partir de dix semaines post-conception. Il assure plusieurs fonctions pour le fœtus : respiratoire, nutritive, excrétrice, immunologique, protectrice et endocrine. C’est le siège de transfert des médicaments au fœtus.
Le degré d’exposition du fœtus aux médicaments dépend dans une grande mesure du passage à travers le placenta, d’où la nécessité de connaître son comportement face aux substances, d’autant plus qu’il est considéré en pratique que la quasi-totalité des médicaments, à l’exception des molécules de gros poids moléculaire, passe le placenta à des degrés différents.
La plupart des médicaments sont transférés par diffusion simple en fonction de la quantité présente de substance et de leurs propriétés physico-chimiques :
– poids moléculaire inférieur à 500 Da ;
– solubilité eau/lipides : la liposolubilité augmente le transfert (Ex : rifampicine) ;
– ionisation de la molécule : la charge électrique diminue le transfert.
Il existe cependant d’autres mécanismes de transfert : le transport facilité (glucose), le transport actif (acides aminés et médicaments apparentés), endocytose, communication directe à travers des pores, etc.
Notions de tératogénicité et médicaments tératogènes
La tératogénicité est la capacité d’un agent ou d’une exposition exogène de modifier le développement embryonnaire normal, entraînant des anomalies congénitales. Il est reconnu qu’environ 2% des malformations chez la population générale ont une origine médicamenteuse. Les effets in utéro des drogues dépendent de la dose, du temps d’exposition, de la tolérance humaine, des différences génétiques, des interactions avec l’environnement, et de la période d’exposition au médicament [48].
Les principaux types de malformation sont :
Agénésie : c’est l’absence de formation d’un organe ou d’un membre lors de l’embryogénèse (anencéphalie, phocomélie).
Arrêt du développement : il représente l’essentiel des malformations congénitales
– Hypoplasie de l’organe : microcéphalie, micromélie
– Absence de division d’un organe : syndactylie
– Défaut de fermeture du tube neural : Spina bifida
– Défaut de migration d’un organe : ectopie des testicules, ectopie rénale
– Persistance d’une structure provisoire : anus non perforé
– Adhésion de deux structures voisines : dents, syndactylie
– Développement excessif : polydactylie
– Troubles testiculaires : nécrose, dégénération, inflammation [33, 38].
Au cours de la période fœtale et périnatale, le fœtus active sa maturation. La différenciation des organes génitaux va se poursuivre pour s’achever au cours du 4ème mois [19, 35]. A l’exception du risque pour les organes génitaux, il ne faut plus redouter des malformations sévères mais des effets toxiques pour le fœtus qui peuvent toucher :
Le système nerveux central entraînant [33, 38, 44, 46] :
– Des convulsions (théophylline, isoniazide)
– Le syndrome gris (chloramphénicol)
– Une dépression respiratoire (analgésiques centraux, anesthésiques locaux)
– Des troubles pseudo-parkinsoniens (neuroleptiques)
– Un retard de développement (phénytoïne, neuroleptique)
Le système cardiovasculaire [40, 45]:
– La fermeture prématurée du canal artériel avec risque d’hypertension pulmonaire (AINS, inhibiteurs des prostaglandines synthétases)
– Des hémorragies néonatales (inhibiteurs des prostaglandines synthétases, anticoagulants oraux, barbituriques)
– Une bradycardie (bêtabloquants, barbituriques, prostaglandines) ou une tachycardie (bêtamimétiques).
Le système endocrinien [19]:
– Hypothyroïdie (antithyroïdiens, lithium, iode)
Le squelette [21 ; 23]:
– Un retard de développement osseux ou dentaire (cyclines)
Les organes de sens [19] :
– Une ototoxicité (aminosides).
Il existe quelques médicaments qui sont classés définitivement tératogènes :
– Les Dérivés coumariniques : malformations squelettiques et du SNC
– Rétinoïdes : anomalies du SNC, faciales, cardiovasculaires
– Le Valproate : malformations du SNC, retard de développement
– Le Méthotrexate, anti métabolites : troubles du SNC, malformation des membres
– L’Ergotamine, les amphétamines : ischémie faciale, malformations, mort
– Les Agents alkylisants : SNC et autres anomalies, tumeurs
– Le Misoprostol : paralysies et malformations des membres
– Les Androgènes : masculinisation du fœtus féminin
Une attention particulière est attirée sur la consommation d’alcool pendant la grossesse qui peut induire des malformations faciales, des troubles du SNC et du comportement [41].
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I – GENERALITES SUR LA GROSSESSE
1. Diagnostic et datation de la grossesse
1.1 Diagnostic clinique
1.1.1 Interrogatoire
1.1.2 Examen clinique obstétrical
1.2 Diagnostic paraclinique
1.3 Datation
2. Consultations prénatales
2.1 Première consultation (avant douze semaines)
2.2 Consultations intermédiaires
2.3 Consultation du neuvième mois
3. Besoins nutritionnels de la femme enceinte
4. Modifications physiologiques au cours de la grossesse
4.1. Au niveau cardiaque
4.2 Au niveau rénal
4.3 Au niveau du volume plasmatique
4.4 Au niveau pulmonaire
4.5 Autres modifications
II – MEDICAMENTS ET GROSSESSE
1.1 Absorption
1.2 Distribution
1.3 Métabolisme
1.4 Elimination
2. Risque lié à la prise de médicaments pendant la grossesse
2.1 Période de risque
2.2 Notions de passage transplacentaire
2.3 Notions de tératogénicité et médicaments tératogènes
2.4 Problèmes médicamenteux néonataux
3. Automédication chez la femme enceinte
III – GENERALITES SUR LA PRESCRIPTION
1. Définition juridique du médicament
2. Notion de pharmacovigilance
3. Notions d’effets indésirables
3.1 Effets indésirables et effets toxiques
3.2 Effets indésirables et interactions médicamenteuses
3.3 Effets indésirables et qualité du médicament
3.4 Effets indésirables et iatrogénie médicamenteuse
4. Interactions médicamenteuses
4.1 Interactions médicamenteuses pharmacodynamiques
4.2 Interactions médicamenteuses pharmacocinétiques
5. Evénements médicamenteux iatrogènes et erreurs médicamenteuses
5.1 Evénements médicamenteux iatrogènes inévitables
6. Pratique de la prescription
6.1 Prescripteur
6.2 Ordonnance
6.3 Posologie
6.4 Destinataire
7. Prescription chez les femmes enceintes
7.1 Règles de prescription
7.2 Place de la femme enceinte dans l’AMM
ETUDE DES PRESCRIPTIONS
CHAPITRE 1 : METHODOLOGIE
I- CADRE DE L’ETUDE
II- OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
III- MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
2. Méthode
2.1 Type d’étude
2.2 Méthode d’exploitation des ordonnances
2.3 Echantillonnage
2.3.1 Echantillons
2.3.2 Critères d’inclusion
2.3.3 Critères de non inclusion
2.4 Outils et méthode de collecte
2.5 Analyse statistique
2.6 Biais et limites de l’étude
2.6.1 Biais de l’étude
2.6.2 Limites de l’étude
CHAPITRE II : RESULTATS
1. Répartition des ordonnances selon l’âge de la grossesse
2. Répartition des ordonnances selon le prescripteur
3. Répartition selon le nombre de médicaments par ordonnance
3.1 Nombre de médicaments par ordonnance prescrits par les gynécologues obstétriciens
3.2 Nombre de médicaments par ordonnance prescrits par les médecins
3.3 Nombre de médicaments par ordonnance prescrits par les sages-femmes
3.4 Nombre de médicaments retrouvés dans les ordonnances anonymes
3.5 Nombre de médicaments par ordonnance sans cachet
4. Nombre de principes actifs (PA) par ordonnance
5. Coût des prescriptions
6. Sur la présentation des ordonnances
CHAPITRE III : COMMENTAIRES
1. Age de la grossesse
2. Prescripteurs
3. Médicaments prescrits
3.1 Nombre de médicaments prescrits par les gynécologues-obstétriciens
3.2 Nombre de médicaments par ordonnance prescrits par les médecins
3.3 Nombre de médicaments par ordonnance prescrits par les sages-femmes
3.4 Nombre de médicaments retrouvés dans les ordonnances anonymes
3.5 Nombre de médicaments par ordonnance sans cachet
4. Nombre de principes actifs (PA) par ordonnance
5. Coût des prescriptions
6. Présentation de l’ordonnance
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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