INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

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Poignets

On observe dans plus de la moitié des cas une arthrite du poignet. Une luxation de la styloïde cubitale peut survenir avec un risque de rupture de l’extenseur du V. On peut observer une déformation en touche de piano ou en « dos de chameau ».

Pieds

L’atteinte des pieds est très fréquente (90% des cas) avec des arthrites métatarsophalangiennes souvent inaugurales, entraînant progressivement un avant-pied plat puis rond avec subluxation ou luxation plantaire des métatarsiens.
La luxation de la première phalange est responsable de la déformation des orteils en griffe.

Le rachis cervical

Il est surtout atteint dans les polyarthrites sévères, érosives et nodulaires. L’arthrite de la charnière cervico-occipitale est la plus classique. Il peut s’agir d’une arthrite occipito-atloïdienne et surtout atloïdo-axoïdienne qui peut se traduire par des douleurs cervicales hautes, et peut entrainer des complications à type de compression médullaire.

Les ténosynovites

Elles sont pratiquement constantes à la phase d’état de la PR, essentiellement à la main où elles favorisent les déformations et peuvent se compliquer de ruptures tendineuses, notamment sur les extenseurs et les fléchisseurs des doigts. Les ténosynovites sont également fréquentes aux membres inférieurs en particulier au niveau des fibulaires

Atteintes extra-articulaires

Les manifestations extra-articulaires témoignent du caractère systémique de la PR. Elles sont parfois au premier plan et s’observent dans les PR érosives et séropositives. Certaines localisations viscérales de la PR peuvent engager le pronostic vital.

Signes généraux

Ils sont retrouvés surtout au début, lors de l’installation de la maladie sur un mode aigu, mais également au cours des poussées évolutives. Il peut s’agir d’asthénie, qui est souvent marquée, de fébricule, ou d’amaigrissement.

Nodules rhumatoïdes

Ils sont fréquemment retrouvés (10 à 20 % des malades) au bout de quelques années d’évolution. Ils siègent surtout à la face postérieure de l’avant-bras et du coude ou en regard de l’olécrane, parfois au sein d’un hygroma du coude, aux doigts où ils sont souvent multiples. Des localisations viscérales (poumons, œil, cordes vocales, valves cardiaques,…) sont classiques, mais rares [15].

La vascularite rhumatoïde

Elle complique surtout des PR anciennes. Les manifestations cutanées sont pratiquement constantes et très hétérogènes dans leur présentation avec des micro-infarctus digitaux péri-unguéaux caractéristiques, des ulcères profonds “ à l’emporte-pièce ” d’apparition brutale, une éruption maculo-papuleuse, un purpura vasculaire, des nécroses digitales ou des orteils. La vascularite rhumatoïde semble être due à des dépôts de complexes immuns dans la paroi vasculaire habituellement retrouvée en immunofluorescence sur les biopsies cutanées.
Il peut exister une neuropathie périphérique traduisant une vascularite sévère et devant être traitée en urgence. Une corticothérapie doit être proposée rapidement pour éviter l’évolution vers des ulcérations délabrantes [15].

Atteintes neurologiques

 Les syndromes canalaires : il s’agit le plus souvent une compression du nerf médian au niveau du canal carpien, ou du sciatique poplité externe par un kyste poplité, ou encore du nerf tibial (syndrome du canal tarsien).
 La vascularite rhumatoïde peut être à l’origine d’une multinévrite.
 Une compression médullaire secondaire à une atteinte du rachis cervical et en particulier une luxation atloïdo-axoidienne que l’on peut diagnostiquer sur des clichés dynamiques en flexion/ extension du rachis cervical. Une distance supérieure à 4 mm entre le bord antérieur de l’atlas et du bord postérieur de l’axis est le signe d’une atteinte atloïdo axoidienne. Une décompression chirurgicale avec stabilisation des vertèbres C1 et C2 devra être réalisée en urgence. Une immobilisation avec un collier cervical rigide doit être faite jusqu’à l’intervention.
L’atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de la PR et se rencontrerait chez environ 20 % des patients de plus de 50 ans dont la maladie évolue depuis plus de 5 ans [41]. Elle est exceptionnellement inaugurale et isolée [72].

Manifestations hématologiques

 L’anémie de type inflammatoire est le plus souvent retrouvée.
 Les adénopathies sont retrouvées à l’examen clinique chez environ 30 % des patients.
 Le syndrome de Felty associe à la PR, une splénomégalie isolée et une leuconeutropénie. Il est souvent accompagné d’une polyadénopathie, d’une fièvre, d’un amaigrissement, d’une anémie, ou d’une thrombopénie.
De même, on peut observer une hyperpigmentation et des ulcères de jambes. Il apparait classiquement au cours des PR évoluées, séropositives avec une destruction articulaire majeure [15]. Le pronostic du syndrome de Felty est souvent défavorable, en raison du risque d’infections graves et récidivantes favorisées par la granulopénie.

Les manifestations pulmonaires

On peut retrouver : la pleurésie rhumatoïde, la fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, les nodules rhumatoïdes pulmonaires et la bronchiolite oblitérante qui est rare mais très sévère. Le syndrome de Caplan-Colinet était classiquement décrit chez des mineurs atteints de PR présentant de volumineux nodules des deux champs pulmonaires mais devenus rares. Les bronchiectasies ou dilatation des bronches sont plus fréquemment rencontrées chez les sujets atteints de PR que dans la population générale [15].

Les manifestations cardiaques

Les trois tuniques peuvent être atteintes mais l’atteinte péricardique est plus fréquente avec un risque de tamponnade nécessitant un drainage [69 ; 97].
Des nodules rhumatoïdes peuvent occasionnellement se localiser au niveau du myocarde responsables de troubles du rythme et de la conduction, ou sur les valves cardiaques et déterminer une sténose valvulaire et une vascularite peut atteindre les coronaires [15].

Atteintes dermatologiques

Il s’agit essentiellement des lésions de vascularite, du phénomène de Raynaud qui est rencontré chez environ 10 % des patients [128]. L’érythème palmaire et la fragilité cutanée sont également des manifestations fréquentes.

Le syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire à la PR.

Les formes sévères sont rares mais le risque de lymphome serait cependant comparable au syndrome de Gougerot-Sjögren primitif.

L’ostéoporose

Les études récentes qui prouvent que la densité minérale osseuse diminue significativement au rachis lombaire dans la PR et ceci dès la première année d’évolution. Cette ostéoporose favorisée par la PR semble indépendante de l’ostéoporose cortico-induite [127].

L’amylose

C’est une complication classique de la PR. Il s’agit d’une amylose AA dite « secondaire ». Sur le plan rénal on note une protéinurie au début puis, secondairement, un syndrome néphrotique évoluant vers une insuffisance rénale progressive

PARACLINIQUE

Biologie

 Le syndrome inflammatoire biologique
Il est non spécifique et est retrouvé chez près de 90% des patients, on note ainsi une élevation de la VS, parfois de la CRP.
L’électrophorèse des protéines sériques montre une augmentation des alpha-2 globulines et des gammaglobulines.
Par ailleurs on peut également retrouver une anémie modérée, de type inflammatoire (normo ou hypochrome, microcytaire, avec une ferritinémie augmentée et coefficient de saturation de la transferrine faiblement diminué).
 Ponction du liquide articulaire
Le liquide synovial est de type inflammatoire, riche en cellules et constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles, mais cette formule peut être panachée.
 Histologie synoviale
Elle est généralement utile dans la PR mono arthritique et permet la mise en évidence du pannus synovial.
On observe classiquement :
– une multiplication des synoviocytes de surface avec hypertrophie des villosités synoviales ;
– des infiltrats cellulaires lymphoplasmocytaires péri-vasculaires ;
– des dépôts fibrineux à la surface ou à l’intérieur des franges synoviales ;
– et des foyers de nécrose pouvant réaliser le nodule rhumatoïde.

Immunologie

 Facteur rhumatoïde
Les FR sont des autoanticorps de type IgM essentiellement, dirigées contre le fragment Fc des IgG. Sa spécificité est de 80 à 90% pendant les premiers mois et une sensibilité de 60%. Cependant, elle peut être retrouvée au cours d’autres rhumatismes (Gougerot, lupus), mais aussi chez le sujet sain en particulier chez le sujet âgé [84]. La détection du FR se fait actuellement par ELISA et par néphélométrie laser. On distingue les PR dites “ séropositives ” où le FR est présent par opposition aux PR “ séronégatives ” chez lesquelles il n’y a pas de FR décelable. La présence de FR n’est ni indispensable, ni suffisante pour affirmer le diagnostic. Dans le contexte de la PR, les FR de classe IgG font craindre le développement d’une vascularite et les FR de classe IgA dénoncent l’existence d’un SGS secondaire.
 Anticorps anti-peptides citrullinés
Ce sont des autoanticorps de type IgG qui sont dirigés contre certaines séquences de filagrine à la condition que leurs arginines aient été déiminées en citrulline. La filagrine est une protéine qui joue un rôle dans l’assemblage des filaments intermédiaires des kératinocytes.
Des séquences de ce type existent dans n’importe quelle protéine, en particulier dans la fibrine qui infiltre la synoviale rhumatoïde. La maladie est associée à certains des allèles de la peptidyl-arginine déiminase qui est l’enzyme déiminant l’arginine en citrulline [154].
Sa spécificité est de 95% à 99% mais leur sensibilité comprise entre 40% à 50% n’est pas bonne [154].
 Anticorps antinucléaires
On rencontre ces antigènes chez 10 à 20 % des malades présentant une PR débutante.
D’autres AAN se fixent sur des antigènes nucléaires solubles [11], comme les ribonucléoprotéines (RNP). Ces anticorps anti-RNP ne sont pas l’apanage de la connectivite mixte comme on l’a initialement pensé, puisqu’on les signale également dans 39 % des cas de Lupus érythémateux systémique (LES), 12% des cas de sclérodermie systémique, 5% des cas de syndrome de Gougerot secondaire et 3% des cas de PR [154].
 Typage HLA
Certains allèles à risque portés notamment chez les caucasiens par les gènes HLA DRB1*01 et 04 sont des facteurs de susceptibilité de la maladie.
Ce sont surtout HLA DRB1*0401 et 0404 qui sont le terrain favorisant principal de la PR. On sait aussi que ces gènes facilitent le développement d’une PR plus sévère, surtout si le patient est porteur de 2 allèles à risque. Plus récemment, on a pu identifier d’autres gènes de susceptibilité à la PR tel que le gène PTPN 22. Globalement, selon les données dont on dispose chez les jumeaux, le poids de la génétique dans le déclenchement de la PR est inférieur à 30 % [39].

IMAGERIE

 Radiographie standard
On peut retrouver une tuméfaction des parties molles ou une déminéralisation épiphysaire « en bande » métacarpo-phalangienne non spécifique. Plus rarement, on peut noter une érosion de l’extrémité antérieure du 5ème métatarsien, très évocatrice.
 Echographie
Au stade de PR débutante, l’échographie permet de diagnostiquer les synovites articulaires, les ténosynovites et les bursites.
L’échographie est supérieure aux radiographies dans la détection des érosions osseuses, en particulier aux doigts et aux avant-pieds, mais moins performants que l’IRM [28].
A contrario, l’échographie permet d’explorer, plus confortablement qu’en IRM pour le patient, le poignet, la main et l’avant-pied, éventuellement de manière bilatérale.
 Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM)
L’IRM dédiée permet d’évaluer les lésions structurales de façon précoce, mais elle est difficilement utilisable en pratique clinique courante compte tenu de son coût et de sa faible disponibilité.
L’IRM s’est progressivement imposée comme l’examen de référence lorsqu’il s’agit de diagnostiquer une PR débutante. Grâce à son contraste tissulaire élevé, l’IRM objective les synovites articulaires, les ténosynovites, les bursites et les érosions osseuses. Elle est supérieure aux radiographies dans la détection des érosions osseuses [57 ; 93] et permet d’objectiver l’œdème osseux, considéré classiquement comme un stade pré-érosif [93 ; 96]. L’IRM possède également une valeur pronostique, en détectant précocement les formes agressives de PR caractérisées par des synovites articulaires importantes, de nombreuses érosions osseuses et surtout, un œdème osseux extensif [94 ; 95].

EVOLUTION ET PRONOSTIC

Evolution

L’évolution au cours de la PR est très variable. Généralement, la PR évolue par poussées et rémissions qui peuvent durer des mois, voire des années.
La PR peut être bénigne avec des lésions radiographiques et des déformations minimes, voire inexistantes, même après de longues années d’évolution [38].
Par contre, elle peut évoluer vers des formes sévères responsables des destructions articulaires rapides sources d’un handicap fonctionnel important, des atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital, en particulier l’atteinte cardiovasculaire.
La PR constitue un véritable risque cardiovasculaire indépendant, notamment vis-à-vis de l’artériosclérose et du risque d’atteinte coronarienne [38] qui est en grande partie responsable de l’augmentation du risque de mortalité.
L’activité de la PR doit être évaluée tout au long de son évolution. Pour ce faire, il existe plusieurs indices composites dont le plus couramment utilisé en pratique clinique est le « DAS 28 ». Cet indice permet d’évaluer l’activité de la PR, mais également l’évolution et l’efficacité thérapeutique. Il est calculé à partir de quatre paramètres :
– l’indice articulaire (nombre d’articulations douloureuses – sauf les pieds, les chevilles et les hanches qui ne sont pas comptabilisés) ;
– l’indice synovial (nombre d’articulations gonflées – sauf les pieds, les chevilles et les hanches) ;
– activité globale de la maladie évaluée sur une échelle de 0 à 100;
– et vitesse de sédimentation ou la CRP.

Pronostic

Certains critères sont corrélés à un facteur de mauvais pronostic.
– A la clinique : l’âge, le sexe, le mode de début de la maladie, l’atteinte polyarticulaire d’emblée, la durée d’évolution (> 3mois ou non), présence d’un handicap fonctionnel, présence de facteur de risque et la non réponse au traitement de fond.
– Sur le plan immunobiologique : le syndrome inflammatoire (CRP, VS), le fort taux du FR et la présence des anti-CCP.
– Sur le plan génétique, le marqueur génétique locus HLA-DRB1*0401.
– A l’imagerie: la présence d’érosion précoce à l’échographie et surtout à l’IRM dédiée.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ils sont efficaces sur les douleurs inflammatoires, les gonflements et la raideur matinale, mais ces médicaments utilisés seuls n’empêchent pas la progression clinique, ni structurale de la maladie et leur emploi est recommandé en association avec un traitement de fond.
Le risque de complications gastro-intestinale, cardiaque et rénale impose une vigilance particulière et souvent une protection gastrique par inhibiteurs de la pompe à protons.
Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (coxibs) ont une efficacité comparable aux AINS classiques et ont l’avantage d’être moins toxiques sur le plan gastro-intestinal. Leur emploi est cependant limité par un risque cardiovasculaire accru s’il est utilisé de manière prolongée. Ce médicament est contre-indiqué chez les patients aux antécédents d’accidents cardiovasculaires.

Corticothérapie par voie générale

La corticothérapie par voie générale est un puissant anti-inflammatoire, très souvent prescrit au cours des PR débutantes ou avérées. Son efficacité à court terme sur les signes inflammatoires a été démontrée.
L’intérêt de la corticothérapie, pour prévenir et retarder les destructions articulaires de la PR, reste controversé. Certaines études ne montrant aucun bénéfice structural [29] alors que des études plus récentes apportent au contraire des arguments statistiques en faveur de l’efficacité structurale de la corticothérapie à faible dose au cours des PR débutantes, en association avec les traitements de fond [80 ; 139].
La corticothérapie par voie orale est instaurée initialement à la posologie de 10 à 15 mg/j d’équivalent prednisone en plus des mesures adjuvantes. Cette dose sera réduite progressivement, puis arrêter en fonction de l’évolution clinique.
La corticothérapie par voie injectable à forte dose en « bolus » quant à elle est utilisée à la posologie variant entre 100 à 1000 mg /j pendant 1 à 3 jours successifs. Elle est indiquée dans certaines situations : poussée articulaire majeure de PR ou au cours des complications viscérales et notamment les vascularites rhumatoïdes.

Traitement local

Il consiste à infiltrer en intra-articulaire des corticoïdes. Il peut être justifié à tous les stades de la PR, si malgré un contrôle global de l’activité de la maladie par les traitements de fond, il y a une persistance d’une synovite au niveau d’une ou de deux articulations.
La synoviorthèse peut être indiquée lorsque la synovite récidive après une à deux infiltrations locales de corticoïdes. Ils peuvent être isotopiques utilisant l’yttrium 90, le rhénium 196 ou l’erbium169, ou chimiques utilisant l’acide osmique [127].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
CHAPITRE 1: LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
I- HISTORIQUE
II- EPIDEMIOLOGIE
III- CLINIQUE
III-1- Phase de début
III-2- Phase d’état
III-2-1- Atteinte articulaire
III-2-2- Atteintes extra-articulaires
IV- PARACLINIQUE.
IV-1- Biologie
IV-2- Immunologie
IV-2- Imagerie
V- EVOLUTION ET PRONOSTIC
V-1- Evolution
V-2- Pronostic
VI- TRAITEMENT
VI-1- Education thérapeutique
VI-2- Traitement symptomatique
VI-3- Traitement de fond
VI-3-1- Traitement de fond classique
VI-3-2- Biothérapies
VI-3- Traitement chirurgical
VI-4- Réadaptation fonctionnelle
I- STRUCTURE CHIMIQUE
II-HISTORIQUE
III- MECANISME D’ACTION
III-1- Effet immunosupresseur
III-3- Effet antimétabolite
III-3- Effet anti inflammatoire
IV-PHARMACOCINETIQUE
IV-1- Voie d’administration
IV-2- Posologie
IV-3- Absorption
IV-4- Distribution
IV-5- Métabolisme
IV-6- Elimination
V- EFFETS INDESIRABLES
VI- PRECAUTIONS D’EMPLOI
VII-CONTRE-INDICATIONS
VIII- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
IX-BILAN PRETHERAPEUTIQUE
X- SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
I- GENERALITES
II- METHODES NATURELLES
II-1- Coït interrompu
II-2- Méthode de la glaire cervicale (Billings ovulation)
II-3- Méthode des températures
II-4- Méthode du calendrier Ogino Knauss
II-5- Méthode sympto-thermique
II-6- MAMA
II-7- Méthode du collier
III- METHODES DE BARRIERES
III-1- Méthodes de barrières mécaniques
III-2- Méthode de barrières chimiques
IV- CONTRACEPTION HORMONALE
IV-1- Contraception œstroprogestative
IV-2- Contraception progestative
V- CONTRACEPTION CHIRURGICALE VOLONTAIRE
V-1- Ligature des trompes
V-2- Vasectomie
CHAPITRE 1 : METHODOLOGIE
I- CADRE D’ETUDE
II- TYPE D’ETUDE
III- POPULATION D’ETUDE
III-1- Critères d’inclusion
III-2- Critères de non inclusion
III-3- Recueil des données
IV- DEFINITION DE CERTAINS PARAMETRES
IV-1- Le milieu
IV-2- Les stigmates inflammatoires
IV-3- DAS 28
V- ANALYSE STATISTIQUE
VI- PRESENTATION DES RESULTATS
CHAPITRE 2 : RESULTATS
CHAPITRE 3 : DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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