Instruments génériques utilisés au cours du LES

Instruments génériques utilisés au cours du LES

Diagnostic du LES :

Le seul système de critères existant est celui de l’ACR (American College of Rheumatology) qui est un système de classification rapporté en 1982 et qui a été révisé partiellement en 1997 [4, 5]. La présence cumulative (sans limite de durée) de 4 des 11 critères a une sensibilité de 96% et une spécificité de plus de 99 % pour le LES. Ces critères peuvent faire l’objet de critiques : Sur le plan clinique, les véritables arthrites sont rares dans le LES par rapport aux arthralgies inflammatoires. L’atteinte cutanée limitée au visage est restrictive. L’atteinte neurologique est mal définie et ne tient pas compte de l’IRM. Sur le plan biologique, l’hypocomplémentémie est oubliée [5]. Ces critères manquent de sensibilité pour le diagnostic de LES débutant [5]. En effet, il existe un nombre de formes peu sévères de connectivites ayant les traits du LES mais ne répondant pas aux critères de l’ACR : ce sont les lupus incomplets ou latents, ou syndromes lupiques. Si certains d’entre eux vont évoluer vers un LES défini, d’autres non, et des études montrent que leur pronostic est bien meilleur que celui du LES avéré [5].

En pratique, nous savons que certains signes sont très évocateurs de LES : érythème malaire, atteinte rénale, sérite, hypocomplémentémie sérique, anémie hémolytique, thrombopénie auto-immune, anticorps (Ac) anti-DNA natifs et/ou anti-Sm. Compte tenu de la multiplicité des atteintes potentielles du LES, l’évaluation initiale nécessite au minimum un examen clinique complet, un examen ophtalmologique spécialisé avec fond d’oeil, une radiographie thoracique de face et de profil, un électrocardiogramme, une échographie, un bilan biologique sanguin et urinaire [6]. Cette évaluation a pour but principal d’établir l’inventaire des atteintes propres du LES. Elle permet d’apprécier l’activité du LES et d’établir un pronostic en recherchant une atteinte rénale ou du système neurologique central (IRM en cas d’anomalie clinique). La présence de signes d’atteinte rénale nécessite, après avoir éliminé une infection urinaire, la réalisation systématique d’une ponction-biopsie rénale (PBR) pour définir le type de l’atteinte glomérulaire [7, 8]. La définition de la glomérulonéphrite (GN) lupique repose sur la classification de l’OMS de 1974 en 6 classes, modifiée par l’Association Internationale de Néphrologie qui a proposé une classification en 2004 : classe I = GN mésangiale minime (histologie normale, dépôts immuns en IF) ; classe II = GN mésangioproliférative ; classe III = GN proliférative segmentaire et focale ; classe IV = GN proliférative diffuse ; classe V = GN extramembraneuse ; classe VI = GN scléreuse. Les lésions actives (A), chroniques (C) et mixtes (A/C) seront identifiées pour les classes III et IV.

Evolution du lupus érythémateux systémique :

L’évolution du LES se fait habituellement par poussées successives [9]. Entre ces poussées, il peut exister des rémissions, mais les véritables rémissions sont rares. L’appréciation de l’activité du LES doit se baser à la fois sur le jugement du clinicien et sur un index d’activité quantifié [4]. Les poussées sont le plus souvent spontanées, ou parfois sont déclenchées par une infection, une prise médicamenteuse (oestro-progestatifs), une exposition aux rayons ultraviolets ou une grossesse [9]. Une poussée de LES se manifeste de manière excessivement variable selon les patients et aussi dans le temps pour un même patient [4]. Le plus souvent, une poussée de LES se manifeste par une asthénie, des arthralgies inflammatoires et l’apparition de nouveaux signes cutanés ou leur aggravation. En théorie, la poussée est définie par l’aggravation du score d’activité, par rapport aux valeurs antérieures, selon un des index d’activité validés. Mais le seuil d’aggravation, en terme de score, qui permet de définir une poussée n’est ni précisé, ni validé [4].

De même, aucune étude prospective randomisée n’a démontré la capacité des index d’activité à influencer favorablement les décisions thérapeutiques [7]. Le niveau de modification qui pourrait nécessiter une modification thérapeutique est donc inconnu. Il est difficile de prédire la poussée du LES. En effet certains auteurs ont trouvé qu’une augmentation du titre des Ac anti-DNA natifs permettait de prédire une poussée clinique, mais ceci n’a pas été retrouvé par d’autres. De même, la valeur de la baisse du C3 ou du C4 dans la prédiction d’une poussée reste incertaine [6].

LES et grossesse :

La grossesse peut aggraver le LES et le LES peut avoir des effets défavorables sur la grossesse et le foetus [11]. La première complication obstétricale est liée au SAPL : mort foetale in utéro, fausses couches spontanées. Ceci est la conséquence des thromboses placentaires liées aux APL. La seconde complication, beaucoup plus rare (< 2%), est le bloc auriculo-ventriculaire congénital, qui s’intègre dans le cadre du lupus néonatal, secondaire au passage placentaire des anticorps anti-Ro/SS-A et/ou anti-La/SS-B [11]. La bradycardie inaugurale est détectable entre la 18éme et la 37éme semaine de gestation, nécessitant une surveillance échographique entre la 18éme et la 24éme semaine de gestation chez les patientes porteuses de ces anticorps. Le LES expose au risque de pré-éclampsie avec éventuellement une toxémie gravidique, surtout en cas de néphropathie préexistante, et aussi au risque de syndrome HELLP caractérisé par une hémolyse, une augmentation des transaminases et une thrombopénie [11].

Les deux complications peuvent être associées dans le cadre d’un SAPL [12]. En dehors de ces complications graves, le LES s’accompagne d’un taux élevé de prématurité dont les facteurs de risque sont l’activité de la maladie, une atteinte rénale, une HTA [11]. L’évolution du couple mère-foetus sera d’autant meilleure que la grossesse a été préparée, et prise en charge correctement. Une grossesse ne doit pas être autorisée s’il existe une poussée sévère évolutive (rénale, cérébrale, cardiovasculaire), une insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 40 ml/mn), une HTA sévère non contrôlée, une atteinte cardiopulmonaire sévère, un antécédent de thrombose cérébrale. Il est primordial de rechercher préalablement des APL, des anti-SS-A et anti-SS-B. Au cours de la grossesse, les consultations avec l’interniste seront effectuées tous les mois et la patiente doit être prise en charge par un obstétricien spécialisé, travaillant de concert avec l’interniste [11]. En plus de la surveillance habituelle, il faut doser l’uricémie (pré-éclampsie) et les transaminases (syndrome HELPP).B

Mesures générales : La prise en charge est souvent multidisciplinaire, nécessitant une bonne coordination entre les intervenants. L’éducation des patients, et si possible de leurs familles, est nécessaire mais toujours difficile du fait de la complexité de la maladie. Les associations de malades peuvent y contribuer favorablement. La relation médecin-patient est un point fondamental, notamment pour les aspects les plus délicats comme l’annonce du diagnostic, l’observance thérapeutique, la gestion des problèmes anxiodépressifs et socioprofessionnels. La recherche d’un médicament inducteur potentiel fait partie de la démarche thérapeutique [13]. Rappelons ici la sulfasalazine, la minocycline, les interférons, les anti-TNF alpha et l’acébutolol. Le médicament potentiellement inducteur doit toujours être arrêté. La photoprotection est indispensable et doit être explicitée d’emblée dans tous ses aspects, ce qui implique souvent une véritable modification des habitudes de vie chez un jeune patient. Les crèmes solaires utilisées, de type écran total, doivent bloquer à la fois les UV-A et les UV-B et être appliquées régulièrement en cas d’exposition ensuite renouvelées au minimum toutes les deux heures.

Les produits et médicaments photosensibilisants doivent être évités [6]. Le problème de la contraception doit être d’emblée abordé chez la femme. La contraception de référence dans le LES est la contraception progestative pure. Néanmoins deux études récentes ont montré que la contraception avec oestrogènes n’augmentait pas le risque de poussée lupique [7]. L’arrêt du tabac est vivement recommandé, vu son rôle probablement favorisant du LES et ses risques athérogènes et carcinogènes. Les troubles du sommeil, l’anxiété et parfois la dépression doivent être pris en considération et traités au mieux. Pour améliorer l’asthénie, d’origine multifactorielle et qu’on observe souvent en cas de SGS secondaire, il faut agir sur tous les éléments accessibles. L’exercice physique est conseillé. Il nous semble très important de conseiller aux patients lupiques d’éviter les stress importants. Dans certains cas, une adaptation des activités professionnelles est nécessaire. Les vaccinations par une anatoxine ou un virus inactivé sont autorisées, mais doivent faire l’objet d’une discussion sur leur indication réelle [6].

Traitement des formes cutanéo-articulaires : L’hydroxychloroquine (HCQ, PLAQUENIL®) est le traitement de fond le plus utilisé dans le LES. Il est efficace sur les atteintes cutanées, articulaires, les signes généraux [14]. L’efficacité de l’HCQ pour diminuer la fréquence et la sévérité des poussées de LES repose sur une étude prospective, publiée en 1991, et ayant comparé pendant 6 mois deux groups de patients avec de faibles effectifs [15]. Le risque de poussée lupique était multiplié par 2,5 dans le groupe placebo. L’observation de ces patients a été poursuivie pendant 3 années supplémentaires, il a été constaté que l’utilisation initiale de l’HCQ a réduit de 57% la survenue ultérieure d’une poussée sévère [16]. L’HCQ a des effets cardiovasculaires bénéfiques, hypocholestérolémiant et peut-être protecteur vis-à-vis des thromboses. La posologie habituelle de l’HCQ est de 6,5 mg/Kg/j. On peut distinguer le traitement d’attaque, réalisé pendant 2 à 3 mois, à une posologie de 400 (parfois 600) mg/j et le traitement d’entretien dont la posologie varie de 100 à 400 mg/j.

L’équipe de la Pitié a développé le dosage sanguin de l’HCQ et a montré une corrélation, à posologie équivalente (400 mg/j), entre d’une part le taux sanguin d’HCQ et d’autre part à la fois l’activité du LES et la survenue ultérieure de poussées lupiques [17]. Le dosage sanguin de l’HCQ peut aussi être un moyen de vérifier l’observance thérapeutique [18], ce qui semble pouvoir être très utile en pratique chez certains patients avant d’envisager une escalade thérapeutique. La toxicité rétinienne de l’HCQ est rare si on respecte une posologie maximale de 6,5 mg/Kg/j, mais augmente avec la durée du traitement, notamment au-delà de 5 ans. La surveillance ophtalmologique annuelle repose sur le champ visuel et/ou la vision des couleurs, l’électrorétinogramme étant plutôt à réserver aux patients ayant eu des anomalies sur les examens précédents. Les formes cutanéo-articulaires du LES doivent donc être traitées en première intention par l’association anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et HCQ [14]. Il est parfois nécessaire de débuter une corticothérapie à une posologie de 15 à 20 mg/j de prednisone, mais pour une période limitée à 1 ou 2 mois. Dans les formes résistantes à l’HCQ, on peut utiliser le méthotrexate à faible dose hebdomadaire (7,5-20 mg/semaine) dont l’efficacité a été démontrée dans une étude randomisée [14]. L’atteinte cutanéo-articulaire ne justifie que rarement une corticothérapie à plus forte dose, en revanche, il existe des formes chroniques avec corticodépendance à faible dose [6].

Table des matières

Introduction
Matériels et méthodes
I-Matériels
1-Type de l’étude
2-Population cible
3-Echantillon
II-Méthodes
1-La fiche d’exploitation
2-Le SLEDaI
3-Le SF-36
III-Méthodes statistiques
Résultats
I-Etude descriptive
1-Caractéristiques des patients
2-Caractéristiques du LES
3-Evaluation de la QDV des patients par le SF-36
II-Etude analytique
1-Lien entre les caractéristiques démographiques, socioéconomiques et la QDV
2-Lien entre les caractéristiques du LES et la QDV
Discussion
I-LES
1-Epidémiologie
2-Diagnostic du LES
3-Evolution du LES
4-Surveillance des patients atteints de LES
5-Facteurs pronostiques du LES
6-LES et grossesse
7-Traitement
8-Mesure de l’activité du lupus
II-La QDV et ses mesures
1-Qualité de vie
1-1.Genèse d’un concept
1-2. définitions de la qualité de vie
1-3.Qualité de vie en relation avec la santé
2-Méthodologie et instruments de l’étude de la qualité de vie
2-1.Généralités
2-2. Méthodologie de mise au point des instruments de qualité de vie
2-2-1.Développement des échelles
2-2-2.Propriétés psychométriques d’une échelle de qualité de Vie
a. Fiabilité des questionnaires
b.Validité des questionnaires
c.Sensibilité aux changements
2-3.Déroulement d’une étude de qualité de vie
2-4.Instruments de l’étude de la qualité de vie
2-4-1.Instruments génériques
2- 4-2. Instruments spécifiques
III-Mesure de la QDV au cours du LES
1-Instruments génériques utilisés au cours du LES
1.1. Short-Form 36 Heath survey (SF-36
1.2. World Health Organization Quality Of Life (WHOQOL)
1.3..EuroQol 5D (EQ-5D
1.4..Sickness Impact Profile ( SIP)
1.5. Health assessment Questionnaire ( HaQ)
1.6.. arthritis Impact Measurement Scale (aIMS
2-Echelles spécifiques au LES
IV-Discussion de nos résultats
1-QDV et facteurs démographiques et socio-économiques
2-Impact des aspects cliniques du LES sur la QDV
Conclusion
annexes
Résumés
Bibliographie

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