Insertion après accouchement par voie basse

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DIU au cuivre

Il s’agit d’un petit dispositif en matière plastique (polyéthylène) autour duquel est enroulé un fil de cuivre [15]. Les DIU au cuivre sont classés en trois catégories
– les DIU de première génération : DIU au fil de cuivre de 200 mm², en forme de 7 ou de T(TCu200)
– les DIU de deuxième génération avec plusieurs innovations augmentant leur efficacité et leur durée : surface de cuivre plus grande (multiload Cu 250), noyau d’argent dans le fil de cuivre (nova T) ;
– les DIU de troisième génération avec une surface cuivrique radio-opaque importante (≥ 250 mm²), la quantité minimale de cuivre nécessaire efficace étant estimée à 300 mm² ;
Il existe sous plusieurs formes : le DIU au cuivre en forme de T ; le DIU au cuivre en forme de T avec des manchons de cuivre sur les bras horizontaux ; le DIU au cuivre en forme de T avec des bras horizontaux flexibles et recourbés ; le DIU au cuivre à multibras (multiload) : connu pour la facilité de son insertion.
Au niveau de la tige verticale de ces dispositifs, s’enroule un fil de cuivre (avec ou sans noyau d’argent) qui libère de façon progressive une partie de son contenu dans la cavité utérine.
Certains DIU possèdent aussi des manchons supplémentaires de cuivre sur leurs branches horizontales. Le cuivre est retrouvé localement au niveau de la glaire cervicale et de l’endomètre. Concernant leur taille, on trouve dans le marché actuel :
• des DIU à taille unique standard ;
• des DIU à deux tailles, standard et courte (short) plus adaptée aux femmes à « petit utérus » (nullipare ou paucipare).
Notes : (A) DIU au cuivre en forme de T avec deux manchons de cuivre horizontaux supplémentaires ; (B) curseur ; (C) fils de retrait ; (D) tube inserteur ; (E) poussoir ; Image prise au CHN Pikine
Le DIU agit à plusieurs niveaux [7, 15-17]
Au niveau de l’endomètre :
• action mécanique, traumatique ;
• action inflammatoire : au contact du stérilet, l’endomètre est rendu impropre à la nidation ;
• action biochimique : production d’enzymes protéolytiques.
Au niveau de la glaire cervicale :
La glaire n’est pas modifiée, mais la présence de cuivre gène le déplacement des spermatozoïdes.
Au niveau des trompes :
Le DIU entraine un trouble de la mobilité et une altération inflammatoire perturbant le transfert des spermatozoïdes et du blastocyste.
Au niveau des spermatozoïdes :
Les ions cuivreux peuvent entraîner une diminution de la mobilité et du pouvoir fécondant des spermatozoïdes.
Au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire :
Le DIU n’a aucune action au niveau hypothalamo-hypophysaire.
En résumé, le DIU induit une réaction inflammatoire aseptique et une diminution significative du pouvoir fécondant des spermatozoïdes ceci grâce à l’action gamétolytique du cuivre. La mobilité des ovocytes au niveau des trompes de Fallope est modifiée par l’altération de la mobilité tubaire. La réaction inflammatoire secondaire à la localisation intra-utérine du DIU crée une véritable barrière cellulaire, altérant l’implantation de l’œuf.
Le mécanisme d’action du stérilet est donc double : une perturbation de la fécondation et de l’implantation de l’œuf.

DIU hormonal au lévonorgestrel

Le DIU hormonal contient au niveau de sa tige verticale un réservoir contenant un progestatif de 2ème génération (52 mg de lévonorgestrel) recouvert par une membrane de diffusion. Une fois en place, ce dispositif libère en permanence, à travers la membrane de diffusion, une très faible quantité de ce progestatif (20 µg par 24 heures) dans la cavité utérine dont une fine partie passe dans le sang, ceci pendant 5 ans [15].
Il agit essentiellement au niveau de l’endomètre avec une diminution du nombre de récepteurs aux estrogènes et une inhibition de la fibrinolyse locale, entrainant une absence de prolifération de l’endomètre avec une atrophie des glandes endométriales, une disparition des artères spiralées et une réduction du flux sanguin sous endométrial.

Avantages et limites

Avantages

L’efficacité est évaluée par l’indice de Pearl qui correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an. Il s’agit d’une méthode efficace et sûre avec un taux d’échec à 1 an à 0,1 % pour le DIU au cuivre et 0,6 à 0,8 % pour le DIU au LNG [18]. Il est actif dès l’insertion, il n’a pas les effets secondaires de la contraception orale, nécessite peu de participation de la cliente, est peu contraignante (oublis de la pilule), donne une protection de longue durée, avec un retour immédiat de la fécondité après retrait et n’affecte pas l’allaitement [19].

Limites

Pour son insertion, le DIU nécessite un examen gynécologique préalable et périodique, un dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles recommandé avant l’insertion, un personnel qualifié formé pour l’insertion et le retrait, une vérification régulière de la présence des fils après menstruations.
Par ailleurs, on note un coût élevé pour les DIU aux progestatifs, des saignements et crampes menstruelles possibles, l’absence de protection contre les IST/SIDA, une augmentation du risque de maladies inflammatoires pelviennes (MIP) chez la femme exposée.

DIU du post-partum

Définition

On appelle DIU du post-partum, tout stérilet inséré après l’expulsion du placenta et dans les 48 heures qui suivent l’accouchement [14]. Il s’agit d’une option contraceptive utilisée pendant le post-partum. Il offre plusieurs avantages importants avec une accessibilité facile aux femmes qui accouchent dans des établissements sanitaires. Le DIU du post-partum n’a pas d’effet sur l’allaitement et est sans danger pour les femmes séropositives pour le VIH.
Trois types sont à distingués en fonction de la période d’insertion :
Insertion post-placentaire : c’est l’insertion d’un DIU effectuée dans les 10 minutes qui suivent l’expulsion du placenta après un accouchement par voie basse. L’insertion post-placentaire peut être faite avec une pince à anneau ou manuellement.
Insertion du post-partum immédiat : c’est une insertion effectuée après la période post-placentaire, mais dans les 48 heures qui suivent un accouchement par voie basse. L’insertion se fait à l’aide de la pince à anneau.
Insertion per-césarienne : c’est quand le DIU est inséré après un accouchement par césarienne, avant que l’incision utérine ne soit suturée. La mise en place du DIU peut être faite à la main ou à l’aide d’une pince à anneau.

Insertion en per-césarienne

L’insertion se fera soit manuellement soit avec des instruments. Après délivrance du placenta et la révision utérine, le chirurgien place la branche horizontale du DIU au niveau du fond de l’utérus en dirigeant les fils vers le canal cervical, puis procède à l’hystérorraphie en faisant attention à ne pas prendre les fils du DIU.

Complications et effets secondaires

Réaction vagale

La réaction vagale survient surtout chez les femmes mal préparées, stressées ou à jeun. Elle se traduit par une pâleur, une perte de connaissance, une hypotension et une bradycardie. Dans ce cas, il faut mettre la patiente en position latérale de sécurité, assurer la liberté des voies aériennes supérieures, prendre la tension artérielle et le pouls. Puis, on procède à une injection de sulfate d’atropine (2 ampoules de 0,25 mg en sous-cutanée ou en intraveineuse) si nécessaire. En cas d’amélioration, il faut garder la femme en observation pendant 1 à 2 h [20].

Infection

Les maladies inflammatoires du pelvis (MIP) constituées par les salpingites, endométrites et pelvipéritonites, représentent la complication la plus sévère de la contraception intra-utérine car elle peut entraîner un risque de stérilité tubaire ultérieure [17].
Le risque est multiplié par 3 par rapport aux non utilisatrices du stérilet. Il est admis qu’environ 2 % des femmes porteuses d’un DIU au cuivre seraient susceptibles de développer une maladie inflammatoire pelvienne. Ce risque semble plus réduit (un peu moins de 1 %) avec le DIU au LNG [17]. Les complications infectieuses sont davantage liées au mode de vie sexuelle de l’utilisatrice qu’au DIU lui-même. Le taux de retrait des DIU pour infection pelvienne après 12 mois d’utilisation varie de 0,1 % à 2,5 % femmes. Le risque de survenue de MIP semble plus important au cours des trois premiers mois suivant la pose.
Les populations les plus exposées aux infections génitales sur DIU sont les femmes jeunes (< 25 ans), les nulligestes, les femmes exposées aux IST et les immunodéprimées sévères.
En cas d’infection génitale haute, il préconisé de retirer le DIU (culture) et de prescrire une antibiothérapie.
Il convient pour la prévention de la survenue des infections de respecter l’ensemble des contre-indications et d’assurer une asepsie rigoureuse lors de la pose.

Saignements

Ils constituent un des effets secondaires les plus fréquents lors de l’utilisation du DIU. Elles surviennent dans 10 à 15 %, il peut de s’agir d’une augmentation de volume des menstrues, leur allongement ou de la survenue de saignement inter-menstruels. Ces phénomènes sont dus à la réaction inflammatoire qu’induit le DIU sur de l’endomètre perturbant la physiologie des vaisseaux de petit calibre ainsi que le mécanisme normal de coagulation [17]. Ils sont responsables de 4 à 15 % des retraits de DIU, constituant ainsi la première cause d’abandon de la méthode contraceptive. Ils s’observent habituellement durant la première année d’utilisation et tendent à s’atténuer avec le temps. Les saignements excessifs seront traités au moyen d’hémostatiques tels que l’acide tranexamique ou l’étamsylate qui sont capables de diminuer dans près de 50 % l’abondance du flux menstruel [17]. L’adjonction d’anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) est possible surtout en cas de dysménorrhée associée. La plupart des utilisatrices du DIU au lévonorgestrel observent une diminution des pertes menstruelles avec des saignements très peu abondants, voire une aménorrhée. Cependant durant les premiers mois il est fréquent que l’on constate des saignements irréguliers, voire des épisodes de spotting.

Douleurs et dysménorrhées

Elles représentent une cause fréquente de retrait. Après insertion d’un DIU au cuivre, il arrive qu’une dysménorrhée apparaisse ou s’aggrave. Ces douleurs sont liées à une augmentation des prostaglandines pro-inflammatoires [17]. Des AINS sont susceptibles de réduire la gêne ressentie. Les utilisatrices du DIU au LNG semblent être protégées par ce type d’affection. Cependant, il convient de bien examiner les patientes présentant ces manifestations douloureuses pour ne pas méconnaître une complication potentiellement grave : infection, migration DIU, grossesse intra ou extra-utérine.

Perforation utérine et migration

La perforation est un accident rare mais potentiellement grave. Son incidence varie de 0,1 à 3 pour 1000 poses, mais ce taux serait largement sous-estimé par la non détection des formes asymptomatiques [21]. La perforation utérine peut survenir selon deux mécanismes. Elle peut être primaire, survenant lors de la pose du DIU, parfois accompagnée d’une importante douleur abdominale avec malaise vagal ou secondaire dans 15 %. Elle est dans ce cas consécutive à une réaction inflammatoire avec afflux enzymatique favorisant une érosion tissulaire progressive et des contractions utérines [22]. Elle peut être partielle ou complète, les facteurs favorisant sont une anomalie du myomètre (utérus cicatriciel en particulier) un utérus hypoplasique, une rétroversion ou une antéversion très marquée méconnue [23], l’inexpérience ou la maladresse de l’opérateur [24]. Les facteurs de risque comme l’insertion dans le post-partum, le post-abortum, au cours de l’allaitement sont actuellement réfutés par la FHI (family health international). La migration fait suite à la perforation utérine, elle n’est pas systématique cependant [21]. Cette migration se fait le plus souvent vers la cavité abdominale. Plus rarement, elle se fait vers le pelvis où c’est la vessie qui est la plus fréquemment atteinte.
Les circonstances de découverte sont la survenue de douleurs pelviennes, la non perception des fils du DIU, mais aussi la grossesse dans 56 % des cas de perforation asymptomatique. La confirmation de la migration fait d’abord appel au couple abdomen sans préparation (ASP) et échographie [25]. I’ASP met en évidence un DIU mal positionné, en dehors de l’aire de projection de l’utérus. L’échographie pelvienne, réalisée par voie abdominale puis endo-vaginale aide à la localisation de DIU.
La conduite à tenir reste controversée, l’OMS et de la Fédération internationale pour le planning familial recommandent le retrait du DIU. En effet un DIU en position intra-abdominale entraînerait l’apparition d’adhérences pouvant être à l’origine d’une infertilité, de douleurs pelviennes chroniques ou même d’une occlusion intestinale [21]. Certains auteurs défendent une attitude conservatrice et recommandent de ne pas retirer les DIU intra-abdominaux chez les patientes asymptomatiques. L’ablation du DIU intra-abdominal se fait le plus souvent par cœlioscopie. La prévention repose sur le choix du DIU en fonction de chaque cas particulier, le respect de la technique de pose et la pratique de cette pose avec douceur, sans jamais forcer, ni au moment de l’hystérométrie, ni au moment de l’insertion du DIU.

Grossesse en cours d’utilisation du DIU

Il s’agit d’une complication rare survenant chez moins de 1 % des utilisatrices du DIU [17, 28, 29]. Lorsqu’une grossesse survient sous DIU, il convient d’éliminer rapidement une grossesse ectopique. En effet, elle survient 1 fois sur 20 chez les porteuses de DIU et engage le pronostic vital. Le risque de grossesse chez les utilisatrices de DIU est fortement lié à leur âge et à la teneur en cuivre de l’appareil. Le risque de grossesse est 2,8 fois plus élevé en cas d’utilisation d’un DIU avec moins de 300 mm2 de cuivre. Les femmes qui utilisent le DIU T380A, ont 20 fois moins de risque d’avoir des grossesses involontaires comparées aux femmes qui utilisent les pilules, patch ou anneaux [27]. L’âge, quant à lui est inversement associé à l’échec de la contraception par DIU. Cependant, la période d’insertion ne semble pas influer sur le risque de grossesse. Le risque d’avortement spontané, d’avortement septique au milieu du premier trimestre de la grossesse et d’accouchement prématuré est plus élevé si le dispositif est laissé en place. C’est pourquoi il convient de l’enlever dès que possible si les fils sont accessibles après avoir vérifié à l’échographie sa position par rapport au sac ovulaire. Le retrait expose à un risque d’avortement spontané précoce dans 30 % des cas auquel la femme doit être préparée. Si les fils ne sont pas accessibles, une échographie permet de déterminer la position du DIU.
Il est démontré actuellement que le DIU au cuivre et le DIU au LNG n’augmentent pas le risque de GEU, ils seraient même protecteurs comparés aux femmes sans contraception. Le taux de grossesse ectopique serait de 10 % par rapport aux femmes n’ayant aucune contraception. Le risque est évalué à 0,25 % pour le DIU au cuivre et à 0,02 % pour le DIU au LNG contre 0,5 % chez les femmes sans contraception [17].

Suivi post-insertion

Le suivi du DIUPP permet d’évaluer la satisfaction globale de la femme vis-à-vis du DIU, d’identifier et prendre en charge les problèmes potentiels, de répondre à toutes les questions ou préoccupations que la femme peut avoir et de renforcer les messages clés concernant le retrait et la durée d’action. Il se fera à 1 mois, 3 mois, 6 mois, puis semestriel cependant seule la visite après la première menstruation suivant l’insertion du DIU est obligatoire.
Le suivi sera assuré jusqu’au moment du retrait du DIU. Le contrôle échographique est seulement légitime après une mise en place complexe (en raison d’un risque de migration primaire), devant un terrain à risque d’échec (antécédent d’expulsion) et devant une situation évoquant une anomalie (absence de repérage des fils, aménorrhée). Elle se fait par voie sus-pubienne et endovaginale.
Elle permet de s’assurer que le DIU est bien centré dans la cavité utérine en coupe transversale et frontale et de mesurer les distances :
– extrémité distale du DIU et fond utérin (≤ 20-25 mm)
– extrémité distale du DIU et fond de cavité utérine (≤ 10 mm)

Centre Hospitalier National de Pikine

Le Centre Hospitalier National de Pikine sis ex- Camp Militaire de Thiaroye comporte plusieurs types de services : les services médicaux et chirurgicaux, les services administratifs, et les services techniques.
Le service de gynécologie et obstétrique comporte 32 lits d’hospitalisation répartis en 12 salles, une salle d’accouchement dotée de 12 lits et une unité de néonatologie. Le personnel comprend six (06) gynécologues dont un Professeur titulaire, un Maitre de Conférences Agrégé et un Maitre-assistant, des médecins en spécialisation en Gynécologie-Obstétrique, 18 sages-femmes et cinq (5) infirmières.
Le service dispose d’un bloc opératoire qui fonctionne 24 heures sur 24 pour les urgences gynécologiques et obstétricales, et deux jours par semaine pour les interventions programmées. La consultation externe est assurée du lundi au vendredi par un gynécologue-obstétricien, et une sage-femme. L’équipe se retrouve tous les jours ouvrables pour une réunion permettant des échanges sur des dossiers de patientes admises. Une visite des patientes hospitalisées est effectuée quotidiennement. La garde est assurée par les médecins en spécialisation et les internes, les équipes se relayant tour à tour toutes les vingt-quatre heures.

Centre Hospitalier Abass Ndao

Le Centre Hospitalier Abass Ndao est situé dans le district sanitaire Sud de Dakar dans le quartier de Gueule-Tapée. Le service de Gynécologie et d’Obstétrique comporte :
– une unité de gestion des urgences gynécologiques et obstétricales comprenant un service d’accueil avec trois box de consultation, une salle de travail comportant sept (7) lits, une salle d’accouchement comportant cinq
(5) lits, une salle de néonatologie ;
– les autres unités sont : celle des hospitalisations (60 lits), celle des consultations externes (3 salles d’examen) et une unité de planification familiale. Le bloc opératoire est commun à toutes les spécialités chirurgicales et dispose de quatre (4) salles d’intervention, dont une pour les urgences.

PATIENTES ET METHODES

Type d’étude et période d’étude

Il s’agissait d’une étude prospective, descriptive et analytique comparant 2 groupes de femmes ayant reçu un DIU Tcu 380 A placé dans le post-partum après un accouchement par voie basse et au cours de la césarienne.

Population d’étude

Notre échantillon était composé de 215 patientes, nous les avions répartis en deux groupes:
– le groupe 1 était constitué de 115 patientes ayant accouché par voie haute et chez qui l’insertion du DIU était faite au cours de la césarienne.
– le groupe 2 était constitué de 100 patientes ayant accouché par voie basse et chez qui l’insertion était faite en post-placentaie ou dans les à 48 heures après la naissance.

Critères d’inclusion

Etaient incluses dans l’étude, toutes les femmes ayant accouché dans le service qui avaient choisi le DIU du post-partum et qui étaient éligibles à cette dernière.

Critères de non inclusion

Les patientes non inclues étaient celles qui présentaient une ouverture de l’oeuf de plus de 12 h, infection amniotique avérée, des antécédents de grossesse extra-utérine ou de maladie inflammatoire du pelvis, un utérus pluricicatriciel et celles ayant présenté une hémorragie du post-partum (HPP).

Déroulement de l’étude

Les patientes étaient recrutées lors des consultations prénatales, en cours d’hospitalisation ou même en salle de travail. Un counseling sur la contraception était alors effectué. Une fois le DIU Tcu 380 A choisi, les avantages et les limites de la méthode étaient clairement exposés aux patientes.
L’insertion était réalisée soit manuellement soit de manière instrumentale au cours de la césarienne ou après l’accouchement par voie basse. Une échographie était, par la suite, réalisée par un sénior ou interne avant la sortie de l’hôpital afin de s’assurer du bon positionnement du DIU. Sur une coupe sagittale de l’utérus, était mesurée en millimètres, la distance séparant le fond utérin et la branche horizontale du DIU (F-DIU) et la distance entre la cavité et le DIU ( C-DIU). Les patientes étaient revues à trois et six mois. Lors de ces visites, un examen gynécologique de routine et une échographie pelvienne étaient réalisés pour s’assurer de la bonne position du DIU avec la mesure des distances sus citées. Les effets indésirables et les complications habituelles possibles à type de douleurs, métrorragies, leucorrhées, grossesse, migration ou expulsion du DIU étaient recherchés. Le flux menstruel était évalué par le score de Higham. Un prélèvement vaginal était systématiquement fait au 6ème mois pour dépister une infection.
– L’innocuité était apréciée par la présence ou non des effets secondaires et complications.
– L’efficacité était évaluée par la mesure des distances branche horizontale du DIU – Fond utérin et branche horizontale du DIU – Fond de la cavité utérine.

Table des matières

INTRODUCTION
PERMIERE PARTIE : RAPPELS
1. LE POST-PARTUM
1.1. Définition
1.2. Modifications de l’utérus dans le post-partum
2. DISPOSITIF INTRA-UTERIN
2.1. Historique
2.2. Types de DIU et mécanismes d’action
2.2.1. DIU au cuivre
2.2.2. DIU hormonal au lévonorgestrel
2.3. Indications
2.4. Contre-indications (classes 3 et 4)
2.5. Avantages et limites
2.5.1. Avantages
2.5.2. Limites
3. DIU du post-partum
3.1. Définition
3.2. Technique d’insertion
3.2.1. Counseling
3.2.2. Bilan de la cliente
3.2.3. Insertion après accouchement par voie basse
3.2.3.1. Insertion instrumentale
3.2.3.2. Insertion manuelle
3.2.4. Insertion en per-césarienne
3.3. Complications et Effets secondaires
3.3.1. Réaction vagale
3.3.2. Infection
3.3.3. Saignements
3.3.4. Douleurs et dysménorrhées
3.3.5. Perforation utérine et migration
3.3.6. Expulsion
3.3.7. Grossesse en cours d’utilisation du DIU
3.4. Suivi
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. OBJECTIFS
2. CADRE D’ÉTUDE
2.1. Centre Hospitalier National de Pikine
2.2. Centre Hospitalier Abass Ndao
3. PATIENTES ET METHODES
3.1. Type d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Critères de non inclusion
3.5. Déroulement de l’étude
3.8. Exploitation des données
4. RÉSULTATS
4.1. Caractéristiques socio-démographiques
4.1.1. Âge des patientes
4.1.2. Provenance
4.1.3. Paramètres socio-économiques
4.1.4. Niveau d’instruction
4.2. Antécédents médico-chirurgicaux
4.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
4.3.1. Antécédents gynécologiques
4.3.2. Antécédents obstétricaux
4.3.2.1. Gestité
4.3.2.2. Parité
4.3.2.3. Nombre d’enfants vivants
4.4. Caractéristiques de la grossesse
4.5. Moment du Counseling
4.6. Caractéristiques de l’insertion
4.6.1. Délai d’insertion après accouchement par voie basse
4.6.2. Technique d’insertion
4.6.3. Situation du DIU à la sortie de l’hôpital
4.7. Suivi post-insertion
4.7.1. Première visite de suivi à 12 semaines (trois mois)
4.7.2. Deuxième visite de suivi à 24 semaines (six mois)
DISCUSSION
5. DISCUSSION
5.1. Profil des patientes
5.1.1. Âge des patientes
5.1.2. Niveau socio-économique
5.1.3. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
5.1.4. Insertion du DIU
5.1.5. Respect des visites de suivi
5.2. Effets secondaires et complications
5.2.1. Douleur
5.2.2. Saignements
5.2.3. Leucorrhées
5.2.4. Perforation
5.2.5. Grossesse
5.2.6. Expulsion
5.2.7. Perception des fils du DIU
5.2.8. Retour de couches
Conclusion et recommandations
Références

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