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Agent pathogène
Classification
Le VIH est un lentivrus, appartenant à la famille des retroviridae, vaste famille de virus à ARN équipés d’une enzyme structurale appelée transcriptase inverse (TI) ou reverse transcriptase (RT). La reverse transcriptase est capable de synthétiser, à partir de l’ARN viral, un ADN bicaténaire qui va s’intégrer dans le génome de la cellule hôte.
Les lentivirus sont des virus qui provoquent des pathologies à évolution lente. Deux types de VIH sont actuellement décrits comme agents étiologiques du SIDA chez l’homme : le VIH1 et le VIH2.
Structure virale
Les VIH-1 et VIH-2 visibles au microscope électronique après coloration négative se présentent sous forme de particules sphériques enveloppées de 80 à 120 nm de diamètre.
Cette enveloppe est constituée d’une bicouche phospholipidique, provenant de la membrane plasmique de la cellule infectée et de deux types de glycoprotéine ;
• les glycoprotéines externes (gp 120 SU) exposés à la surface
• les glycoprotéines transmembranaires (gp 41 TM)
Pour le VIH-2, il s’agit respectivement de la gp125 et de la gp36.
La matrice, collée sous l’enveloppe, est constituée de protéines p17 MA.
La capside (coque de protéine) située au cœur de la particule virale est constituée de protéine p24.
A l’intérieur de la capside virale, on retrouve :
• une nucléocapside constituée principalement d’une protéine basique p7
• d’un génome représenté par deux corps identiques d’ARN, de polarité positive.
• Trois enzymes : la reverse transcriptase, l’intégrase et la protéase.
Ces enzymes sont des cibles potentielles de la thérapie antirétrovirale.
La réplication virale
Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à tous les rétrovirus. Leurs connaissances sont essentielles à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH car chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour le traitement.
Nous pouvons arbitrairement diviser ce cycle en 02 phases :
• une phase précoce allant de l’attachement du virus sur la cellule cible à l’intégration de l’ADN virale dans le génome de ladite Cellule.
• une phase tardive débutant avec l’expression des gènes viraux pour se terminer avec la libération des virions par bourgeonnement à travers la membrane cellulaire.
La phase précoce
L’étape initiale de cette phase est l’adsorption du virus à la surface des cellules cibles grâce à l’interaction entre le gp120 de la membrane virale et les molécules réceptrices de la cellule hôte.
L’entrée du virus dans la cellule requiert un changement de conformation de la molécule CD4 et du gp120, permettant ainsi le recrutement de corécepteurs, CXCR4 et CCR5, appartenant à la famille des chimiokines.
Tout de suite après sa libération dans le cytoplasme cellulaire, suite à la fusion des membranes virales et cellulaires, la nucléocapside subit une décapsidation progressive qui aboutit à la formation du complexe de transcription inverse et de celui de pré -intégration ; ainsi l’ARN viral associé à ce complexe va subir en plusieurs étapes une rétro transcription en ADN pro-viral grâce à la reverse transcriptase.
L’ADN pro-viral, au sein du complexe de pré-intégration, est ensuite importé dans le noyau de la cellule puis intégré dans le génome de la cellule infectée grâce à l’intégrase virale.
La phase tardive
Après l’intégration, le provirus va subir une transcription en ARN génomique grâce à l’ARN polymérase II cellulaire ; cet ARN messager viral migre alors du noyau vers le cytoplasme, pour y être épissé en différents ARN messagers qui vont coder les protéines réconstitutives du virus. Ces protéines, après maturation par les protéases virales, vont s’assembler et former de nouvelles particules virales qui bourgeonnent à la surface de la cellule.
Modes de transmission
Le VIH est présent dans de nombreux fluides organiques. On en a retrouvé dans la salive, les larmes et l’urine, mais en des concentrations insuffisantes pour que des cas de transmission soient enregistrés.
Il existe trois principaux modes de transmission du VIH avec implication de fluides corporels : le sang, les sécrétions génitales et le lait.
Un facteur déterminant du risque infectieux est la charge virale du produit biologique contaminant.
La transmission par voie sexuelle
C’est le mode le plus fréquent ; elle se fait à l’occasion de rapports sexuels non protégés avec une personne contaminée. Il est important de préciser qu’un seul contact peut suffire à la contamination.
La transmission par voie sanguine
Elle rend compte de l’épidémie qui a été constatée chez les utilisateurs de drogue par voie intraveineuse et la transfusion sanguine.
Les professionnels de la santé sont aussi concernés mais beaucoup plus rarement.
La transmission mère-enfant (TME)
En l’absence de prévention par les antirétroviraux, le risque de transmission mère-enfant varie entre 15 et 25% dans les pays industrialisés et entre 25 et 45% dans les pays en développement.
Elle se fait de trois manières :
• In utero dans 1/3 des cas ; en effet on n’a pu isoler le VIH chez des fœtus au cours du troisième trimestre
• Lors de l’accouchement dans les 2/3 des cas par contact de l’enfant avec le sang et/ou les sécrétions maternelles.
• Après accouchement, au cours de l’allaitement ou des contacts rapprochés mère -enfant.
Histoire naturelle de l’infection à VIH
L’histoire naturelle de l’infection à VIH désigne l’ordre dans lequel se déroulent les manifestations cliniques, biologiques et immuno- virologiques de l’infection
à VIH, en dehors de toute intervention thérapeutique. Elle comporte 04 phases qui sont : la primo infection, la phase asymptomatique, la phase d’immunodépression mineure et la phase du SIDA.
La primo infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration du virus dans l’organisme et correspond à la période de séroconversion. A ce moment, le virus se diffuse très rapidement dans le corps, et l’infection s’établit de façon définitive dans l’organisme. Souvent asymptomatique, son diagnostic permet d’améliorer le pronostic de l’infection à VIH.
Les manifestations cliniques les plus fréquemment rencontrées sont :
• fièvre
• asthénie, myalgies, arthralgies, céphalée
• adénopathies disséminées
• rash cutané
• pharyngites érythémateuses avec dysphagie.
Des perturbations hématologiques : une thrombopénie le plus souvent, suivie d’une leucopénie à type de neutropénie et de lymphopénie. Celle-ci fait place ensuite à une hyper lymphocytose portant sur les CD8 avec de grands lymphocytes CD8 hyperbasophiles, bleutés ; la lymphopénie CD4 est constante avec un rapport CD4/CD8 < 1.
Le diagnostic positif repose sur des examens directs et indirects :
• L’ARN virale plasmatique détectable 10 jours après la pénétration du virus par méthode Polymérase Chain Reaction (PCR).
• L’antigénémie p24 peut être détectée dès la 2ème semaine.
• Isolement du virus HIV en cultures de cellules.
• Charge virale
• La sérologie VIH à la recherche d’anticorps anti-VIH est positive dans plus de 90% des cas, entre la 2ème et la 8ème semaine après le contage.
La phase de séropositivité asymptomatique
Après la phase de primo-infection, s’installe une phase d’infection chronique cliniquement latente mais biologiquement active ; c’est la phase de séroconversion.
Cette phase, la plus longue de la maladie (7-8 ans), ne présente en général aucun symptôme et c’est le plus souvent, au cours de cette phase, que le malade transmet la maladie. Une lymphadénopathie généralisée et persistante peut s’observer chez certains patients, témoin de la stimulation des défenses de l’organisme.
La phase d’immunodépression mineure
Elle traduit l’atteinte débutante mais significative du système immunitaire ; les symptômes retrouvés pendant cette phase permettent d’évoquer le diagnostic :
• symptômes constitutionnels : fièvre modérée mais persistante, une altération de l’état général, des sueurs nocturnes abondantes, une perte de poids supérieure à 10% du poids initial, une diarrhée évoluant depuis plus d’un mois, sans aucune cause identifiable.
• les infections opportunistes mineures : candidose buccale et génitale, leucoplasie chevelue de la langue, zona, dermites séborrhéiques, herpès génital.
• des manifestations hématologiques : thrombopénie, anémie, leucopénie sont le plus souvent rencontrées.
La phase d’immunodépression sévère : SIDA
Elle est caractérisée par des manifestations majeures, témoin du stade ultime de l’infection à VIH :
• infections opportunistes majeures : tuberculose, candidose digestive, pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose, cryptosporidiose, infection à CMV, isosporose chronique.
• affections néoplasiques : carcinome invasif du col, lymphome (EBV).
Diagnostic direct
Test de détection de l’antigène p24
Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules virales et aux protéines virales libres. Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine p24 du VIH1. La recherche de l’antigène p24 dans le sérum est aujourd’hui indiquée essentiellement chez le nouveau-né de mère séropositive pour le VIH1 et lors de la suspicion d’une primo-infection.
Isolement du VIH en culture de cellules
L’isolement viral se fait à partir des cellules mononucléées sanguines ou du plasma du sujet infecté grâce à l’adjonction de cellules mononucléées de donneurs sains qui servent de support pour la multiplication virale.
Quantification des acides nucléiques viraux plasmatiques
La présence d’ARN viral dans le plasma témoigne d’une réplication virale constante dans l’organisme.
La quantification de la charge virale se fait sur des prélèvements de sang sur EDTA. Actuellement, trois tests sont disponibles : le test Amplicor HIV Monitor, le test NASBA QR system et Quantiplex HIV RNA. L’amplification de l’ADN proviral par PCR peut également être effectuée.
La prise en charge de l’infection à VIH
La prise en charge de l’infection à VIH est l’ensemble des mesures et attitudes qui sont prises vis-à-vis des sujets concernés par le VIH.
La prise en charge psychosociale
Elle comprend tout acte, toute attitude ou toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psychosociales d’une personne, soit en la tranquillisant, soit en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre une décision sage et courageuse.
La prise en charge psychosociale est un élément très important de la gestion globale de l’infection à VIH. Elle est basée sur le counselling/conseil. Chaque personne est un cas spécifique. La personne vivant avec le VIH (PVVIH) a besoin d’être soutenue pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, pour le moment, ne guérit pas et engendre encore des discriminations sociales. [40] La prise en charge psychosociale d’un patient infecté par le VIH débute depuis le counselling pré-test et se poursuit toute la vie [41] ; dans le contexte Africain, il se poursuit, même au-delà du décès du malade, dans le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le lévirat et le sororat. [42]
La prise en charge nutritionnelle
Le volet nutritionnel est une composante obligatoire dans tout programme de prise en charge des PVVIH. La malnutrition peut être considérée comme un cofacteur de progression rapide de l’infection vers le stade SIDA.
Un régime adapté et l’orientation vers une consultation de diététique ou de nutrition sont recommandés, en particulier en cas d’obésité ou d’anomalies lipidiques ou glucidiques.
Une activité physique régulière, intégrée à la vie quotidienne, chez les patients infectés par le VIH.
La prise en charge médicale
La prise en charge médicale concerne les activités en relation avec le diagnostic, le traitement des infections opportunistes et l’accès aux médicaments antirétroviraux (ARV).
Les PVVIH peuvent développer de nombreuses affections qui sont curables dans les structures de santé par des médicaments classiques.
Une prise en charge rapide et efficace de ces affections permet d’améliorer la qualité de vie des PVVIH et pourrait contribuer à ralentir la progression de la maladie.
La prise en charge des infections liées au VIH.En Afrique, les infections opportunistes sont très fréquentes et peuvent être traitées avec plus ou moins de succès selon la rapidité de la prise en charge thérapeutique.
Les inhibiteurs d’intégrase
Ils s’opposent à l’insertion de l’ADN viral dans le programme génétique de la cellule cible. Cette nouvelle classe thérapeutique compte actuellement une seule molécule, le Raltégravir (MK0518). Ce sont des chélateurs de magnésium, métal essentiel pour le bon fonctionnement de l’intégrase ; ils empêchent ainsi la fixation de l’ADN viral sur celui de son hôte.
A la différence des autres antirétroviraux, les inhibiteurs de l’intégrase ne font pas disparaître l’ADN viral de la cellule, ce qui pose la question du devenir à long terme de ces ADN viraux résiduels.
Les inhibiteurs de fusion et d’entrée
Parmi les inhibiteurs de fusion, plusieurs produits sont à l’étude. Seul l’Enfuvirtide (ENF ou T-20) est actuellement disponible sur le marché. C’est un peptide synthétique qui agit au premier stade de la réplication du virus. Il se lie à une protéine de surface du VIH, la gp 41, empêchant ainsi la fusion entre le virus et la cellule CD4+. Sa tolérance est globalement bonne et ses principaux effets secondaires sont locaux : réactions cutanées aux sites d’injection (rougeurs, douleurs, petites boules). Des complications générales de type pneumopathies bactériennes sont parfois décrites.
Comme inhibiteurs d’entrée, il existe également le Maraviroc (Celsentri*) qui est un antagoniste du récepteur CCR5 humain et qui empêche le virus de pénétrer dans les cellules.
– Indications
L’initiation du traitement antirétroviral, nécessite un bilan pré-thérapeutique qui permet d’apprécier le retentissement de l’infection à VIH sur l’état général, d’obtenir des paramètres biologiques de références susceptibles d’être modifiés par le traitement antirétroviral et de détecter éventuellement une double infection (les co-infections VIH/hépatites). Chez les femmes, il faut s’assurer de l’existence de grossesse.
• Critères d’éligibilité. [43]
Ils sont basés sur les stades cliniques et/ou le comptage des CD4+
– Patient symptomatique appartenant à la catégorie C (CDC) ou au stade 4 (OMS) quel que soit le niveau de CD4+ ;
– Patient pauci symptomatique appartenant à la catégorie B (CDC) ou aux stades (OMS) avec des CD4+ <350/mm3 ;
– Patient asymptomatique appartenant à la catégorie A ou au stade 1 ou 2 (OMS) ayant des CD4+ <200/mm3.
Cependant, l’OMS, dans ses nouvelles recommandations, demande d’initier le traitement antirétroviral chez tous les patients ayant un taux de CD4<350/mm3 quel que soit le stade clinique OMS. [51]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1.1. Définition
1.2. Rappels historiques
1.3. Epidémiologie
1.4. Histoire naturelle de l’infection à VIH
1.5. Les classifications
1.6. Diagnostic de l’infection à VIH
1.7. Prise en charge de l’infection à VIH
2. INITIATIVE SENEGALAISE D’ACCES AUX ARV (ISAAARV)
2.1. Approche communautaire
2.2. Historique de l’ISAARV
2.3. Organisation de l’ISAARV
3. TRAITEMENT ARV CHEZ L’ADULTE AU SENEGAL
3.1. Traitement ARV de l’adulte au Sénégal
3.2. Bilan pré-thérapeutique
3.3. Monitoring du traitement ARV
3.4. Molécules d’ARV disponibles au Sénégal
3.5. Schéma thérapeutiques chez l’adulte
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Description des lieux
1.2. Le personnel
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Considération d’ordre éthique
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et exploitation des données
2.6. Contraintes de l’étude
3. RESULTATS
3.1 Aspects épidémiologiques
3.2. Aspects cliniques
3.3. Aspects biologiques
3.4. Aspects thérapeutiques
3.5. Aspects évolutifs
4. DISCUSSION
4.1.Aspects épidémiologiques
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects biologiques
4.4. Aspects évolutifs
4.5. Quelques résultats comparés entre notre cohorte et celle d’ANRS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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