Initiation du traitement et persistance chez les patients suivis au minimum 12 mois

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Prévention des chutes chez le sujet âgé :

C’est un aspect fondamental de la prise en charge de l’ostéoporose du sujet âgé. En effet, chez les plus de 85 ans, un sujet sur deux chute au moins une fois par an et environ 10 % des chutes s’accompagnent de fractures, le plus souvent de l’extrémité supérieure du fémur (5). Les facteurs de risque de chute sont la conséquence d’un affaiblissement musculaire physiologique et parfois de pathologies spécifiques surajoutées (pathologies cardiaques, affections neurologiques, troubles de la vision, arthropathies…). À ces facteurs dits intrinsèques peuvent s’ajouter des facteurs extrinsèques (chaussage, mauvaise ergonomie du domicile) et des facteurs iatrogènes (psychotiques, antihypertenseurs, diurétiques, traitements hypoglycémiants…).
Les dernières recommandations françaises dans la prise en charge de l’ostéoporose post-ménopausique mettent d’ailleurs l’accent sur la prévention des chutes dans le cadre d’une collaboration avec le gériatre pour les patients de plus de 70 ans (6).
Si les facteurs de risque sont multiples, la prise en charge doit être multidisciplinaire faisant intervenir le gériatre, le kinésithérapeute, parfois le cardiologue, le neurologue, l’ophtalmologue, le rhumatologue…
La pratique régulière d’une activité physique adaptée ou de programmes d’exercices spécifiques contribuent à l’augmentation de la masse musculaire, favorisent l’équilibre, la coordination et participent à la prévention du risque de chute y compris chez les sujets les plus âgés. Ces programmes devraient être recommandés chez les sujets à risque de chute faible ou modéré pour réduire l’incidence des chutes et des fractures vertébrales (pas d’effet démontré sur l’incidence des fractures du col) (7). Chez les sujets à risque de chute élevé, une intervention multifactorielle reposant sur l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) semble plus adaptée. La dénutrition est un aspect important de la prise en charge et un programme de renutrition adapté doit parfois être institué. Il faut s’assurer que les apports calciques sont supérieurs ou égaux à 1200 mg/j, les apports protidiques de l’ordre de 1.1 à 1.2 g/j et il faut instaurer une supplémentation en vitamine D en cas de carence. En ce qui concerne le risque de chute, il faut parfois réduire les traitements sédatifs et prescrire une aide technique à la marche. Enfin des propositions d’aménagement du domicile (dégager les espaces de circulation, installer des barres d’appui, des tapis antidérapants dans les pièces humides) doivent être effectuées.

Traitement médical de l’ostéoporose du sujet âgé

Le traitement médical de la fragilité osseuse a sa place chez le sujet âgé. Trois classes thérapeutiques peuvent être utilisées pour le traitement de l’ostéoporose dans cette population :
– Les bisphosphonates sont des agents anti-ostéoclastiques : ils bloquent la maturation, la prolifération et l’activité de résorption des ostéoclastes. Ils peuvent être administrés per os ou par voie intraveineuse. Les bisphosphonates doivent être adaptés à la clairance de la créatinine et sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère. Un bilan dentaire complet avec panoramique dentaire et consultation spécialisée doit être réalisé avant de débuter ce traitement afin de diminuer le risque d’ostéonécrose de la mâchoire.
– Le dénosumab est un anticorps humanisé empêchant l’interaction de RANKL/RANK (exprimés respectivement par les ostéoblastes et les ostéoclastes) et, de ce fait, bloque l’activité ostéoclastique. Le dénosumab est administré par voie sous-cutanée tous les 6 mois. Il n’est pas contre indiqué en cas d’insuffisance rénale. Un examen dentaire régulier est également nécessaire sous dénosumab.
– Le tériparatide est un analogue de la parathormone (PTH), produit par génie génétique. Il a un effet ostéoformateur par stimulation directe des ostéoblastes. Son effet préventif sur la fracture de l’extrémité supérieure du fémur est modéré alors que celui sur la prévention des tassements est clairement démontré. Il est indiqué s’il y a au moins deux tassements vertébraux sans ostéoporose corticale majeure. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère et s’administre par voie sous-cutanée tous les jours.
Les recommandations françaises pour le traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique ont été actualisées tout dernièrement à l’initiative du GRIO et de la SFR (6). Toutefois ces traitements ne sont toujours pas l’objet de recommandations spécifiques en fonction de l’âge. La décision de débuter un traitement repose sur deux paramètres : le T-score densitométrique et les antécédents de fracture (en distinguant fracture sévère : extrémité supérieure du fémur, humérus, bassin, et vertèbre/ fracture non sévère/ pas de fracture). Ainsi :
– En cas de fracture sévère, le traitement est recommandé quelque-soit l’âge et si le T-score est ≤ -1 à au moins un des sites de mesure.
– En cas de fracture non sévère, le traitement est recommandé quelque-soit l’âge et si le T-score est ≤ -2.
– En l’absence de fracture, le traitement est recommandé si le T-score est ≤ -3.
En cas T-score supérieur aux valeurs suscitées malgré un antécédent fracturaire, un avis spécialisé est souhaitable. Le calcul du FRAX qui estime risque individuel de fracture majeure à 10 ans en prenant en compte différents facteurs de risque ostéoporotique est alors une aide à la décision thérapeutique. (Figure 1 page 8)
Les recommandations françaises apportent toutefois un éclairage sur quelques aspects intéressants pour le traitement des sujets âgés : l’acide zolédronique devient le traitement de première intention en cas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur. En cas de plusieurs fractures vertébrales prévalentes le tériparatide peut être prescrit en première intention. Enfin l’utilisation de la voie parentérale (acide zolédronique et dénosumab) peut être privilégiée en présence de comorbidités, notamment de troubles mnésiques, ou en cas de polymédication pouvant être à l’origine d’un défaut d’observance. Dans les autres cas, en l’absence d’étude comparative sur l’efficacité anti-fracturaire, le choix du traitement anti-ostéoporotique doit prendre en compte les contre-indications et contraintes de traitement.
Les traitements anti-ostéoporotiques ont prouvé leur efficacité sur la diminution du risque de survenue de nouvelle fracture. Ce traitement n’est efficace que si le patient présente une adhésion optimale sur le long terme (3 à 5 ans pour les bisphosphonates). Mais l’observance au long cours du traitement anti-ostéoporotique est médiocre et a tendance
à diminuer avec le temps. Ainsi, chez les patients non-observant, le risque de survenue de nouvelles fractures, source de morbidité et de mortalité est accru.

Les filières ostéoporose ou Fracture Liaison Service (FLS)

C’est dans ce contexte que les filières ostéoporotiques ou « Fractures Liaison Service » (FLS) ont été mises en place. Elles ont pour but de repérer les patients souffrants de fragilité osseuse, fragilité suspectée le plus souvent dans les suites d’une fracture de faible cinétique et de leur proposer un traitement. Ces structures permettent de mettre en relation directe les services de traumatologie et d’urgence avec le service susceptible de prendre en charge ces patients.
On peut distinguer 4 types différents de FLS selon leur niveau d’investigation (8, 9).
– Fracture Liaison Service de type A :
Dans ce modèle, les patients identifiés comme à risque de fracture sont adressés par un coordinateur pour une prise en charge dans un service spécialisé où ils sont évalués et traités pour leur ostéoporose. Le patient bénéficie d’un examen clinique et d’examens biologiques pour éliminer une ostéoporose secondaire. Un bilan radiologique ainsi qu’une densitométrie osseuse sont également réalisés. Les facteurs de risque d’ostéoporose sont colligés et si possible corrigés. Après cette évaluation, un traitement peut être initié. Par la suite, le patient est suivi au sein de cette filière pendant une certaine durée qui sera variable selon les centres.
– Fracture Liaison Service de Type B :
La différence avec le modèle de type A est que l’initiation du traitement est sous la responsabilité du médecin traitant du patient (10). Concernant l’identification et l’évaluation, il n’y a pas de différence entre les 2 modèles.
Dans les modèles de type A et de type B, le rôle du coordinateur est essentiel.
L’information au médecin traitant à chaque étape du processus l’est également.
– Fracture Liaison Service de Type C :
Dans ce modèle, les explorations sont moins poussées. Les patients sont identifiés comme ostéoporotiques à la suite d’une fracture de faible cinétique mais leur évaluation est réalisée en externe, après transmission des informations au médecin généraliste. Le traitement est également initié par le médecin généraliste. (11, 12)
– Fracture Liaison Service de Type D :
Ce dernier modèle, le moins pro-actif des quatres, s’organise autour du patient qui a présenté une fracture de faible cinétique. Il s’agit principalement de dispenser à celui-ci une information concernant l’ostéoporose, le plus souvent par une brochure d’information ou par un appel. Dans ce modèle-ci, le médecin généraliste n’est pas contacté.

Amélioration de la prise en charge grâce aux FLS

Il est clairement démontré que la prise en charge dans les FLS permet d’améliorer la réalisation du bilan initial et d’augmenter le taux d’initiation des traitements anti-ostéoporotiques.
Ainsi c’est dans les programmes de type FLS que la densitométrie osseuse est la plus fréquemment réalisée, d’autant plus que le service est pro-actif, avec un taux de réalisa-tion chez 80 % des patients dans les modèles de type A contre 23 % avec une prise en charge classique (9). Pour le taux d’initiation des traitements anti-ostéoporotiques, la prescription est plus fréquente dans les services de type FLS que dans les structures clas-siques. Ces taux d’initiation sont de 70 à 80 % contre 20 en l’absence de FLS (9).
Le gain de persistance au long cours est difficile à évaluer car les études contrôlées (FLS vs Non-FLS) sont rares, et peu sont effectuées sur le long terme. Enfin, rares sont les études qui s’intéressent au taux de persistance. Selon les auteurs, la persistance à 12 mois va de 70 à 80 % ; la persistance à 24 mois va de 60 à 70 % chez les patients suivis dans des FLS (13 – 16).
La revue de la littérature ne retrouve que six études faisant état de l’incidence de refracture suite à une prise en charge dans des programmes FLS. Leur méthodologie est très hétérogène (études prospectives/rétrospectives, type de fracture évaluée : fracture vertébrale, non vertébrale, hanche, durée de suivi, caractéristiques épidémiologiques de la population, groupe contrôle…). En ce qui concerne le groupe contrôle, trois études ont comparé le taux de refracture entre deux hôpitaux différents, l’un avec une prise en charge de type filière ostéoporose, l’autre sans (17). Trois autres études ont comparé le taux de refracture avant et après la mise en place de la filière ostéoporose dans le service (18-20). Une réduction du taux de refracture dans le groupe filière est observée dans deux tiers des observations mais les données concernant l’initiation du traitement médical et la maintenance thérapeutique sont souvent manquantes. Aussi il est difficile de conclure de façon formelle en particulier pour les fractures du col.

Objectif de l’étude

Notre objectif est de rechercher les facteurs-patient associés à une moins bonne persistance au traitement anti-ostéoporotique à 12 mois et 24 mois dans une cohorte de patients de plus de 70 ans suivis dans une filière ostéoporose dans les suites d’une fracture. Nous nous sommes en particulier intéressés aux caractéristiques démographiques, aux critères de fragilité et d’autonomie, aux facteurs de risque d’ostéoporose, au type de la fracture index, aux résultats des examens complémentaires.

Méthodologie

Organisation de la filière ostéoporose (voir figure 2 page 13)

La filière ostéoporose du service du Professeur Villani du CHU de Sainte Marguerite s’adresse aux patients de plus de 70 ans ayant présenté une fracture de faible cinétique récente (survenue dans l’année). Cette filière fonctionne selon le schéma d’une « Fracture Liaison Service ». Les patients sont adressés majoritairement par les médecins séniors du SSR de l’hôpital et par l’infirmière coordinatrice des consultations externes du service d’orthopédie du Professeur Argenson. Un plus petit nombre de patients sont adressés par des SSR privés ou directement par le médecin généraliste.
Les patients inclus dans la filière sont suivis durant 2 ans. Au cours de la 1ère année, le patient bénéficie de 4 visites.
La 1ère visite (M0), réalisée en HDJ, est centrée sur le bilan de fragilité osseuse. Elle comporte une consultation avec un rhumatologue et un recueil des facteurs de risque d’ostéoporose. L’existence d’une ostéoporose connue et ayant fait l’objet d’un traitement antérieur est également recherchée. Un bilan biologique visant à éliminer une ostéoporose secondaire est réalisé.

Population (Voir tableau 1 page 18)

Cent soixante-sept patients de plus de 70 ans ont été inclus de janvier 2013 à décembre 2017.
L’âge moyen de la population était de 83,53 ans ± 5,56 ans, elle était composée de 90 % de femmes. Soixante-quatorze % des patients vivaient seuls et 18 % en EHPAD. Quatre-vingt- treize pour cent de la population habitaient à moins de 10 kilomètres du CHU de Sainte Marguerite. Il s’agissait d’une population fragile : 23 % des patients avaient un score de Charlson = 2 ; 14 % un score de Charlson = 3 ; 6 % un score de Charlson > 3 et la majorité étaient polymédicamentée, le nombre de molécules par patient étaient de 6,53.

Initiation du traitement et persistance chez les patients suivis au minimum 12 mois

Nous avons initié un traitement anti-ostéoporotique chez nos patients en suivant les recommandations nationales rappelées au paragraphe II.b.
Tous nos patients avaient une indication théorique à débuter un traitement puisque tous avaient présenté récemment une fracture. Le taux d’initiation et le taux de persistance ont été calculés sur la cohorte de patients suivis au minimum 12 mois (81 patients).

Initiation du traitement anti-ostéoporotique

Un traitement anti-ostéoporotique a été initié chez 72% des patients. Chez 53 % des patients, il s’agissait de bisphosphonates par voie intraveineuse (acide zolédronique), chez 19% de bisphosphonates per os (risédronate ou alendronate), pour 14 % de dénosumab (Anticorps Monoclonal Rank-Ligand). Seulement 1 % ont été traités par du tériparatide (analogue hormone parathyroïdienne). (Cf Figure 6, page 22)
En outre, 12 % des patient étaient déjà sous anti-ostéoporotiques à l’entrée. Pour 30 % des patients ce traitement a été poursuivi. Pour les 70 % restants, on a modifié le traitement devant la survenue d’une nouvelle fracture malgré un traitement déjà initié depuis plusieurs années.
Finalement, seulement 13 % de nos patients n’ont pas reçu traitement anti-ostéoporotique, le plus souvent en raison d’une contre-indication dentaire, parfois à la suite du refus du patient.

Persistance du traitement anti-ostéoporotique

Nous avons évalué la persistance des bisphosphonates oraux et du dénosumab à 12 mois et 24 mois, ainsi que la persistance de l’acide zolédronique à 24 mois.
La persistance au traitement se définit comme la période sur laquelle le patient va prendre son traitement.
Les résultats étaient les suivants :
– Le taux de persistance des bisphosphonates oraux était de 62 % à 12 mois et de 50 % à 24 mois.
– Le taux de persistance du dénosumab était de 90 % à 12 mois et de 50 % à 24 mois
– Le taux de persistance des bisphosphonates intraveineux était de 73 % à 24 mois.
Neuf pour cent de nos patients ont bénéficié d’une modification du traitement au cours de leur suivi, soit du fait de la survenue d’une fracture malgré le traitement soit devant une intolérance soit pour convenance personnelle.

Initiation du traitement et persistance chez les patients perdus de vue avant 12 mois

Quatre-vingt-six patients sur 167 (51 %) ont quitté la filière avant le 12ème mois, 50 avant la consultation du 6ème mois et 36 avant celle du 12ème mois.
Le taux d’initiation du traitement anti-ostéoporotique chez ces patients sortis de la filière avant le 12ème mois était de 31 %. Dans 37 % des cas, une consultation dentaire était en attente, 8% avaient un traitement programmé mais ne sont pas revenus. Pour 4 % des patients, l’indication n’avait pas été retenue du fait de lourdes comorbidités ; pour 2 % des patients, il y avait un refus du traitement.
J’ai contacté par téléphone ces patients perdus de vue pour connaître la raison de leur sortie prématurée du programme. Il s’agissait de savoir si un traitement anti-ostéoporotique ou une supplémentation vitamino-calcique avaient été prescrits après leur sortie de filière et s’il était survenu une chute ou fracture. Trente-neuf patients ont pu être joints.
Les principales causes d’arrêt du suivi étaient : la polypathologie (39 %) et un suivi compliqué (25 %). Les autres causes sont détaillées sur la figure 7 à la page 25.
Parmi les 39 patients joints, 12 % étaient sous traitement anti-ostéoporotique. Il s’agissait de bisphosphonates intraveineux dans 40 %, de bisphosphonates per os dans 20 %, de dénosumab dans 20% et de tériparatide dans 20 %. Le traitement avait été prescrit par le médecin généraliste dans 60% et par le spécialiste dans 40 %.

Facteurs reliés à une mauvaise adhérence au traitement

Nous avons étudié les facteurs-patient objectifs reliés à une mauvaise adhérence chez les patients suivis au minimum 12 mois.
En analyse univariée, l’âge a été retrouvé comme un facteur relié à une mauvaise adhérence (OR = 1,12 ; IC 95 % [1,052 – 1,329], p < 0,003). L’absence de fracture majeure a été retrouvée comme facteur de mauvaise adhérence (OR = 5.88 ; IC 95 % [1.62 – 21.28], p < 0,007) ainsi que la présence d’une fracture mineure (OR = 4 ; IC 95 % [1,205 – 13,283], p < 0,024). Les résultats sont présentés dans le tableau 2 page 26.
Ni les facteurs démographiques, ni les indices de fragilité ou d’autonomie, ni les facteurs de risque d’ostéoporose, ni les résultats de la densitométrie osseuse n’ont été retrouvés comme associés à une mauvaise adhérence.

Table des matières

I. Introduction
II. Etat des lieux
1. Insuffisance de la prise en charge de l’ostéoporose du sujet âgé
2. La prévention de l’ostéoporose chez le sujet âgé
a. Prévention des chutes chez le sujet âgé
b. Traitement médical de l’ostéoporose du sujet âgé
3. Les filières ostéoporose ou Fracture Liaison Service (FLS)
III. Objectif de l’étude
IV. Méthodologie
1. Organisation de la filière ostéoporose
2. Population étudiée
3. Recueil de données
4. Analyse statistique
V. Résultats
1. Population
2. Initiation du traitement et persistance chez les patients suivis au minimum 12 mois
a. Initiation du traitement anti-ostéoporotique
b. Persistance du traitement anti-ostéoporotique
3. Initiation du traitement et persistance chez les patients perdus de vue avant 12 mois
4. Facteurs reliés à une mauvaise adhérence au traitement
VI. Discussion
1. Persistance du traitement anti-ostéoporotique dans les études FLS
2. Facteurs objectifs corrélés à la persistance des anti-ostéoporotiques
3. Raisons avancées par les patients pour expliquer leur manque adhérence
4. Pistes d’amélioration pour une meilleure acceptation du traitement antiostéoporotique chez les sujets âgés

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