Soutenance mémoire
Les maladies trophoblastiques gestationnelles constituent une évolution rare et pathologique d’une grossesse. Leur fréquence est estimée à 1/1000 naissances. Les maladies trophoblastiques gestationnelles (MTG) résultent d’une anomalie de la fécondation qui aboutit à un développement anormal du placenta. Les MTG regroupent : les môles hydatiformes (partielle ou complète) ou les tumeurs trophoblastiques gestationnelles (môle invasive, choriocarcinome, tumeur trophoblastique du site d’implantation). Les MTG ne peuvent en aucun cas permettre la naissance d’un enfant. Les môles hydatiformes peuvent dans certains cas se transformer en tumeurs trophoblastiques gestationnelles. D’après l’argumentaire des recommandations de bonne pratique réalisé en Avril 2010, environ 10% des môles hydatiformes évoluent vers une tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG). Ces TTG sont des tumeurs malignes pouvant aboutir à la dissémination de métastases, notamment au niveau viscéral. Ces risques justifient une surveillance des grossesses molaires. [1] La création d’un Centre de Référence à Lyon en 1999 a permis d’améliorer la prise en charge des MTG. Ce Centre permet une concertation interprofessionnelle entre gynécologue-obstétriciens, oncologues, radiologues, anatomopathologistes et biologistes. De plus, des recommandations de bonne pratique ont été publiées en Avril 2010. Le Centre de Référence en collaboration avec l’Institut National du Cancer (INCa) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont contribué à cette publication pour éviter les erreurs de prise en charge (« sur médicalisation », « sous médicalisation », erreur de diagnostic,…). Pour les patientes, c’est la garantie d’obtenir des informations sur leur maladie par le biais du site officiel du centre ou bien en le contactant directement pour des conseils personnalisés. [1] Le diagnostic et le traitement initial des MTG reposent, le plus souvent, sur une aspiration endo-utérine avec analyse anatomo-pathologique. En fonction des cas, d’autres traitements peuvent être nécessaires comme une seconde aspiration ou bien une monochimiothérapie (methotrexate) voire une polychimiothérapie. L’élément majeur de la surveillance pour ces patientes est le dosage du marqueur biologique βHCG. Pour permettre une meilleure surveillance du taux de βHCG (également élevé en cas de grossesse normale) et éviter ainsi la confusion entre une grossesse débutante et une évolution défavorable de la maladie, une nouvelle grossesse est contre indiquée pendant toute la période de surveillance (plusieurs mois).
Selon les recommandations d’avril 2010 de l’HAS et de l’INCa, une contraception après évacuation d’une grossesse molaire est recommandée. Après une Môle Hydatiforme (MH), une nouvelle grossesse est envisageable après 6 mois de dosages négatifs d’HCG totale sérique en cas de MH partielles, après 12 mois de dosages négatifs pour les MH complètes et 6 mois pour les MH complètes si négativation en 8 semaines ou moins. Pour une grossesse ultérieure à une MH ou une TTG, un accord professionnel préconise une échographie endo-vaginale à 8 semaines d’aménorrhée, un examen histologique du placenta après l’accouchement ainsi qu’un dosage d’HCG totale sérique 3 mois après la fin de la grossesse quelle qu’en soit l’issue. Cependant le Centre de Lyon a publié après 2011 de nouvelles recommandations. Certaines études rassurantes ont permis de faire évoluer les modalités de surveillance. Le risque d’évolution d’une môle complète en tumeur trophoblastique est très faible. Pour les môles partielles, ce risque est presque nul. Ces résultats rassurants permettent de ramener la surveillance pour les môles partielles à 2 à 3 semaines après la négativation des HCG, puis une nouvelle grossesse peut être envisagée. Pour les môles complètes après négativation, un dosage mensuel pendant 6 mois est préconisé. Si, celui-ci est toujours négatif alors la surveillance est stoppée et une nouvelle grossesse peut être envisagée. En revanche, il n’y a pas de changement concernant la surveillance en cas de TTG traitée par chimiothérapie.
Pour toutes ces raisons, la prise en charge des patientes a un retentissement sur leur fertilité. Cet événement peut également être source de nombreuses interrogations : capacité à avoir une nouvelle grossesse normale sans nouvelle môle, capacité à avoir un enfant en bonne santé. Quelques études ont évalué l’impact sur la qualité de vie, sur la vie du couple, et sur la sexualité des patientes. [2] [3] [4] Le clinicien doit donner une information claire à la patiente sur tous ces sujets. Or, cette information n’est pas toujours facile à délivrer : l’âge des patientes, leur manque de compliance pour une surveillance longue, ou encore la barrière de la langue, constituent des obstacles à cette information. [5] [6] [7]. De plus, la perception de toutes ces informations données a été peu étudiée jusqu’ici, alors que la question d’une nouvelle grossesse est sous-jacente dans de nombreux cas. Le Centre de Référence apporte aux professionnels des réponses quant à la prise en charge médicale de chaque type de grossesse molaire. L’étude présentée dans ce mémoire s’interroge, elle, sur l’impact de la survenue MTG sur leur fertilité ultérieure et sur la perception des patientes par rapport à l’information donnée.
Matériels et méthodes
Type d’étude
L’étude décrite dans cet article est une étude rétrospective, descriptive et monocentrique. En avant-première, une étude approfondie des dossiers des patientes a été réalisée. A l’issue, délivrance aux patientes d’un questionnaire qui présente des questions fermées (facilitant le traitement des informations recherchées). A la fin du questionnaire, la patiente a la possibilité d’ajouter une ou plusieurs remarques en rapport avec le sujet du mémoire. L’étude des dossiers des patientes a permis de recueillir les données suivantes : données générales des patientes (âge au moment du diagnostic, gestité, parité, antécédents médicaux notables, profession), type de môle, mode d’évacuation, chimiothérapie si nécessaire, prescription d’une contraception, compliance de la patiente (perdue de vue ou non avant la fin de la surveillance), grossesse avant fin de la surveillance, nombre de consultations post-opératoires, traçabilité de l’information délivrée et enfin les coordonnées téléphoniques et postales. Les questionnaires ont été envoyés à domicile, enveloppe timbrée et adresse fournit pour le retour du questionnaire.
Population et critères de sélection
Une demande nominative a été adressée au centre de référence de Lyon au sein duquel sont enregistrées toutes les patientes ayant déclarées une grossesse molaire. Le centre a répondu favorablement à notre demande en fournissant le nom et les numéros de dossiers des patientes suivies à la Conception.
Au total 39 noms de patientes ont été fournis par le centre de référence de Lyon.
● Critère d’inclusion : patientes ayant été suivies au CHU de la Conception de l’année 2004 jusqu’au premier trimestre 2014 inclus (fin juin 2014) pour une maladie trophoblastique gestationnelle.
● Critères de non-inclusion : patientes ménopausées, patientes refusant de participer à l’étude.
● Critères d’exclusion : les patientes perdues de vue avant la fin de la surveillance, pas de coordonnées postales ou téléphoniques.
Sur une liste de 39 patientes, 3 dossiers n’ont pas été retrouvés, par conséquent les diagrammes présentés dans la section résultats concernent un échantillon de 36 patientes.
Réalisation des questionnaires
Le choix de l’outil de recueil s’est porté sur le questionnaire à choix multiples. L’analyse de la littérature ainsi que les objectifs de recherche ont guidé l’élaboration de cet outil. (cf. annexe) 10 items composent ce questionnaire. Le choix de 10 items, et pas davantage, s’inscrit dans un souci de simplicité afin de ne pas perdre la patiente dans un questionnaire long et fastidieux. De plus, les choix multiples sont adaptés à l’étude et augmentent les chances de réponses, contrairement à un questionnaire à questions semi-ouvertes.
Ce questionnaire s’articule en 3 parties :
-Une partie information générale (Q1).
-Une deuxième partie sur l’information délivrée pendant le suivi (Q 2-4-5).
-Une troisième partie sur l’impact ultérieur au diagnostic et au traitement (Q6).
A la fin du questionnaire, quelques lignes permettent à la patiente de s’exprimer sur ses éventuelles attentes non satisfaites lors du suivi. Cela permettra d’améliorer la prise en charge en se basant sur les besoins évoqués par les patientes et d’agrémenter la discussion.
Etude pilote
Avant de lancer l’étude, il a fallu tester la pertinence et la compréhension du questionnaire. 3 patientes ont répondu à l’appel et, lors d’une rencontre, le questionnaire leur a été soumis. Ces 3 rencontres ont permis de valider l’outil de recueil de l’étude.
Considérations éthiques
En France les données des patients sont soumises à une réglementation très stricte, nécessitant une déclaration à la commission national de l’informatique et des libertés (la CNIL) et selon les cas, une autorisation d’un comité d’éthique. Le collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) ainsi que le groupe de recherche en obstétrique et gynécologie (GROG) ont créé le comité éthique de recherche en obstétrique et en gynécologie (le CEROG) qui permet de simplifier la procédure d’obtention de l’accord des sujets, pour les études non interventionnelles s’intégrant dans la prise en charge courante des soins. [8] Ainsi, les recherches ne nécessitant pas de diagnostic ni de surveillance supplémentaires sont qualifiées de « recherches non interventionnelles ». Notre étude répond à cette définition. C’est ainsi qu’a été soumis le projet d’étude au CEROG en Janvier 2015 puisque l’étude est rétrospective non interventionnelle et les informations relatives au questionnaire sont, dans ce cadre, considérées comme intégrées au suivi habituel. Les patientes ont accès aux coordonnées des investigateurs et peuvent ainsi leur adresser leur refus de participer à l’étude ou bien même les contacter pour plus d’informations.
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Table des matières
Introduction à l’étude
Matériel et méthode
Résultats de l’étude
Analyse et discussion
Conclusion
Bibliographie
Glossaire
Annexes
