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L’immunité maternelle pendant la grossesse
Lors de la grossesse, la mère tolère la présence du fœtus, qui constitue une greffe semi-allogénique du fait des molécules HLA paternelles [16, 100,118]. A cet effet, le système immunitaire de la femme enceinte subit des modifications importantes, qui sont encore mal comprises. Toutefois, des études ont montré que les réponses T auxiliaires de type 1(TH1) étant défavorisées au profit des réponses TH2, ce qui protège le développement du fœtus [75, 123]. Les lymphocytes TH1 sécrètent principalement des cytokines pro-inflammatoires, telles que l’interleukine-2 (IL-2), l’interféron-γ (IFN-γ) et le facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α) et favorisent l’immunité à médiation cellulaire. Les lymphocytes TH2 par contre sécrètent essentiellement les ’interleukines -4, -5, -6 et -10, lesquels promeuvent l’immunité humorale.
Modes de transmission
Transmission sexuelle
La voie sexuelle est le mode de transmission le plus fréquent dans le monde. Le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels avec un partenaire infecté par le VIH dépend de trois types de facteurs:
– le type de pratiques sexuelles, la pénétration anale ou vaginale comportent un risque important de transmission du VIH. Le taux de transmission de l’homme à la femme est estimé à 20% [37]. Comme pour la plupart des maladies sexuellement transmissibles, le risque de transmission de la femme à l’homme semble légèrement plus faible que le risque de transmission de l’homme à la femme. La pénétration anale d’une personne séronégative (homme ou femme) par un homme infecté par le VIH est la pratique sexuelle qui comporte le plus haut risque de transmission du VIH. Au sein de couples hétérosexuels ayant ce type de rapports, le risque de transmission est cinq fois plus élevé qu’au sein de couples n’ayant que des rapports sexuels avec pénétration vaginale. Les rapports oro-génitaux comportent un faible risque de transmission [50]. D’autres types de pratiques sexuelles ont été décrits comme contaminants. Il s’agit des jeux sexuels impliquant la pénétration par un objet souillé par du sang ou des secrétions du partenaire infecté par le VIH. En cela, 1 cas de transmission a été observé entre deux femmes homosexuelles [50];
– le degré d’infectivité varie au cours du temps en augmentant parallèlement à l’atteinte immunitaire. L’infectivité semble par ailleurs être très élevée pendant la phase de séroconversion alors que les anticorps ne sont pas encore détectables dans le sérum de la personne infectée [50].
Le sang étant le liquide biologique contenant le plus de virus, tout saignement est susceptible d’augmenter le degré d’infectivité;
– le degré de susceptibilité du partenaire non infecté qui augmente lorsqu’il existe une irritation des muqueuses génitales ou anales, qu’elle soit d’origine infectieuse ou liée à un traumatisme de la muqueuse au moment du rapport sexuel.
Le risque d’infection par le VIH dépend également des comportements sociaux favorisant la rencontre avec des partenaires infectés par le VIH.
Transmission sanguine
Cette voie de transmission a été identifiée dès le début de l’épidémie. L’exclusion des donneurs à risque d’infection par le VIH et la mise en place d’un dépistage obligatoire de tous les dons de sang ont permis de réduire considérablement le risque de transmission du VIH par transfusion de produits sanguins.
Transmission mère-enfant
Elle peut se faire in utero, pendant l’accouchement ou dans le post-partum au cours de l’allaitement maternel.
Transmission in utero
La transmission in utero se produit généralement dans les dernières semaines précédant l’accouchement. L’absence quasi constante d’infection précoce in utero des fœtus est maintenant bien établie [108]. Les mécanismes de transmission in utero du VIH de la mère au fœtus s’effectuent par voie transplacentaire essentiellement au cours des dernières semaines de grossesse (70 % des cas) [120]. Toutefois, le virus serait sans doute majoritairement transmis par les microtransfusions sanguines materno-foetales, occasionnées par les contractions utérines et la rupture de la barrière placentaire [62, 120]. Aussi le virus a été isolé dans le liquide amniotique [86, 116].
Transmission intra-partum
La transmission intra-partum est due aux échanges sanguins foeto-maternels durant le travail et par le contact direct de la peau ou des surfaces muqueuses du nouveau-né avec le sang et/ou les sécrétions vaginales maternelles lors du passage dans la filière génitale [3, 42]. Le virus est présent dans les sécrétions vaginales sous forme de cellules CD4+ infectées et sous forme de particules virales libres [55].
Le risque augmente sensiblement lors d’une rupture prématurée des membranes de plus de 4 heures, avec une majoration horaire de 2% [15] Des études de jumeaux nés de mères infectées montrent une prépondérance de l’infection chez le premier né [44].
Transmission post-partum
La transmission post-partum se produit essentiellement au cours de l’allaitement maternel [70]. En effet, l’allaitement contribue au risque de transmission orale du virus en raison de la présence de cellules infectées et de particules virales libres dans le lait maternel. Cette transmission est favorisée par la présence concomitante d’une mastite ou du saignement des mamelons [60,114]. Il a été également montré que l’allaitement mixte (lait maternel combiné à d’autres liquides et solides) présente un plus grand risque de transmission que l’allaitement au sein exclusif [22, 25, 64].
Facteurs influençant la transmission mère-enfant
Plusieurs facteurs influencent la TME du VIH, certains interviennent pour réduire cette transmission, d’autres au contraire majorent le risque de TME du VIH.
Facteurs favorisant la transmission mère-enfant
Plusieurs facteurs favorisent la TME du VIH; parmi eux on peut citer:
– le type de VIH: l’infection par le VIH-1 est responsable d’un taux de transmission bien supérieur à celui enregistré pour le VIH-2 avec une contamination survenant dans environ 30% des cas pour le VIH-1 contre 3% en moyenne pour le VIH-2 [1,14,102];
– la charge virale d’ARN plasmatique de la mère qui est le facteur prédictif le plus important pour la TME du VIH [43,77]. Toutefois, il n’y a pas de seuil en dessous duquel le risque est nul et des cas de transmission à l’enfant ont été observés chez des femmes ayant une charge virale inférieure à 50 copies/ml [35,52];
– le décompte de lymphocytes T CD4+ qui reflète l’état d’avancement du déficit immunitaire de la mère est associé au risque de transmission [37,115]. Ainsi, le risque de transmission augmente significativement lorsque le décompte de lymphocytes T CD4+ est inférieur à 200 cellules/mm3, ce qui correspond à un des critères classant du stade de SIDA [76].
Ces deux facteurs, à savoir la charge virale et le taux de lymphocytes CD4, déterminent le pronostic de l’infection et par conséquent influencent largement la TME. L’association entre la charge virale et le taux de lymphocytes CD4 peut être représentée par un train fonçant inexorablement vers un mur ou un fossé, et que les 2 seules alternatives envisageables seront de réduire la vitesse du train (réduction de la charge virale) ou d’augmenter la distance (taux de CD4) le séparant de l’obstacle sur la pente.
Autrement dit plus l’infection évolue, plus la charge virale s’élève (c’est-à-dire la vitesse du train augmente) et le taux de lymphocytes CD4 diminue (c’est-à-dire la distance entre le train et le bas de la pente est réduite) et par conséquent le pronostic devient de plus en plus mauvais avec un risque de TME plus important.
Influences réciproques dans l’association VIH et grossesse
Influences de l’infection par le VIH sur la grossesse
Les accouchements prématurés et l’hypotrophie fœtale représentent les complications les plus fréquentes observées chez les femmes enceintes infectées par le VIH [15, 119]. Le rôle du VIH dans la genèse de ces complications est rapporté dans plusieurs études africaines [15, 119]. Dans les pays développés d’autres facteurs associés tels que la toxicomane, l’alcoolisme, et le tabagisme sont incriminés [57]. Aussi, l’infection par le VIH entraîne souvent une cascade de difficultés financières, d’isolement social et émotionnel, pouvant retentir sur le fœtus. En l’absence de traitement antirétroviral, la sévérité de l’immunodépression constitue également un facteur de risque de complications obstétricales. Cependant, l’effet bénéfique des antirétroviraux sur le déroulement de la grossesse, notamment par la correction du déficit immunitaire, est contrebalancé par leur effet délétère potentiel. En effet, les traitements comportant des inhibiteurs de la protéase étaient associés à une augmentation significative du taux d’accouchement prématuré [36].
Influences de la grossesse sur l’infection par le VIH
La grossesse n’induit que des modifications immunitaires modérées, mais il est difficile de dissocier ce qui est du à l’évolution naturelle de la maladie de ce qui relève de la grossesse. L’aggravation de la maladie ne saurait être imputable formellement à l’état gravide [112]. La grossesse constitue plutôt pour certaines femmes une occasion d’accéder aux soins. Les marqueurs pronostiques, l’ARN-VIH plasmatique et le nombre de lymphocytes CD4, sont peu modifiés par la grossesse. Il faut tenir compte de la valeur absolue, mais aussi du pourcentage de CD4, qui ne change pas avec l’hémodilution physiologique.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Méthodes diagnostiques chez l’adulte
Le diagnostic de l’infection à VIH est essentiellement indirect et basé sur la détection des anticorps anti-VIH par différents tests reposant sur le principe de l’ELISA (Enzym Linked Immuno-Sorbent Assay) ou sur la co-agglutination de particules sensibilisées [54]. Un certain temps s’écoule entre la contamination par le virus et l’apparition des anticorps. Pendant cette période, le sujet infecté est séronégatif, on parle de « fenêtre sérologique ». L’amélioration des techniques de détection par la mise en évidence des particules virales (diagnostic direct) diminue « fenêtre sérologique ». Actuellement, la fenêtre sérologique est de 22 jours en moyenne (avec des écarts de 6 à 38 jours). Ces tests sont caractérisés par leur grande sensibilité. Le résultat obtenu doit cependant être confirmé grâce à des tests beaucoup plus spécifiques dont le plus couramment utilisé est le Western blot qui utilise un lysat de protéines virales.
D’autres tests de confirmation existent: le LIA (Line Immune Assay) à base de peptides synthétiques, le RIBA (Recombinant Immuno Blot Assay) à base de protéines recombinantes et le RIPA (Radio Immuno Précipitation Assay) utilisant un lysat viral radio-marqué.
Dans les pays en développement, l’ONUSIDA et l’OMS ont mis en place des algorithmes qui tiennent compte de la prévalence et des objectifs visés dans ces pays et tentent de promouvoir les tests rapides ne nécessitant que très peu d’équipements.
Méthodes diagnostiques chez l’enfant
Du fait de la persistance des anticorps maternels transmis passivement au fœtus, le diagnostic précoce reposera sur la mise en évidence du virus par culture virale ou sur la mise en évidence de l’ADN viral (voir tableau II). La sensibilité de ces tests atteint 70 à 90 % à 1 mois et près de 100 % à 3 mois. Chez l’enfant de plus de 18 mois, le diagnostic sera indirect comme chez l’adulte et mettra en évidence les anticorps sériques dirigés contre les protéines virales.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: Mise au point sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH
1. DEFINITIONS
1.1. PTME
1.2. VIH/SIDA
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Situation dans le monde
2.2. Situation en Afrique
2.3. VIH/SIDA au Sénégal
3. HISTORIQUE
3.1. Infection à VIH
3.2. PTME
4. PATHOGENIE
4.1. Le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
4.2. L’immunité maternelle pendant la grossesse
4.3. Modes de transmission
5. ASPECTS CLINIQUES
5.1. Stades de l’infection chez l’adulte
5.2. Stades de l’infection chez l’enfant
5.3. Influences réciproques dans l’association VIH et grossesse
6. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
6.1. Méthodes diagnostiques chez l’adulte
6.2. Méthodes diagnostiques chez l’enfant
7. PRISE EN CHARGE DE L’ASSOCIATION VIH ET GROSSESS
7.1. Les antirétroviraux
7.2. Développement d’un vaccin pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH1
7.3. Prévention de la transmission mère-enfant du VIH
DEUXIEME PARTIE : NOTRE CONTRIBUTION
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Les infrastructures
1.2. Le personnel du service de gynécologie-obstétrique
1.3. Les activités
2. PATIENTES ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Critères de sélection des patientes
2.3. Modalités de la prise en charge des patientes
2.4. Paramètres étudiés
2.5. Limites de l’étude 76
3. RESULTATS
3.1. Résultats descriptifs
3.2. Résultats analytiques
4. DISCUSSION
4.1. Epidémiologie
4.2. Caractéristiques socio-démographiques
4.3. Caractéristiques de l’infection
4.4. Suivi de la grossesse
4.5. Type d’allaitement
4.6. Transmission mère-enfant du VIH
4.7. Facteurs associés à la transmission mère-enfant
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Références
Annexes
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