Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME AU COURS DE LA GROSSESSE
Il y a quelques caractéristiques majeures de l’épidémiologie du paludisme maternel qui sont très importantes pour la prise de décision adéquate dans les stratégies de contrôle de cette maladie. La première caractéristique, dans toutes les régions endémiques pour le paludisme, est que, la fréquence et la sévérité de l’infection sont plus importantes chez la femme enceinte que chez la même femme avant la grossesse et chez ses homologues non enceintes [70, 42]. Dans leur analyse résultant d’une étude longitudinale de quatorze ans menée en Gambie, chez des femmes âgées de 15 à 45 ans, Mc Gregor et Smith [70] ont trouvé une forte prévalence de la parasitémie chez les femmes enceintes comparées à celles non enceintes vivant dans une même région. La fréquence et la densité des infections palustres étaient plus élevées chez ces femmes enceintes que chez les mêmes femmes avant la grossesse [70, 42]. La seconde caractéristique est que, la sensibilité à l’infection et la sévérité des manifestations cliniques du paludisme sont déterminées par le niveau de l’immunité de la femme avant la grossesse, ce qui dépend largement de l’intensité et de la stabilité de la transmission du paludisme [73, 101, 61]. Ainsi, dans les régions où la transmission du paludisme est faible et/ou instable, le degré d’immunité acquise des femmes avant la grossesse semble être faible, rendant la future mère et le foetus sensibles à la plupart des conséquences graves du paludisme. Dans de tels cadres, les femmes enceintes, quelle que soit leur parité, primipares ou multipares, sont sensibles au paludisme [117] et l’issue de la grossesse associée à l’infection par P. falciparum est dramatique [117, 60]. À l’inverse, dans les régions de forte endémicité pour le paludisme où la transmission est dite stable, les femmes acquièrent une immunité protectrice (ou prémunition) significative et les effets du paludisme maternel sur la future mère et le foetus sont moins graves. Ces deux caractéristiques épidémiologiques importantes engendrent deux conséquences du paludisme dans différentes zones [72, 108, 109]. La parité est un autre facteur important qui détermine la sensibilité et la sévérité du paludisme au cours de la grossesse. On sait que la sensibilité à l’infection chez les femmes non immunes est identique quelle que soit leur parité, qu’elles aient un ou plusieurs enfants [61, 117, 79]. Toutefois, dans les régions où la transmission est élevée et où l’immunité acquise est censée être significative, les primipares sont beaucoup plus affectées que les multipares [79]. Une situation intermédiaire peut être observée dans les régions méso-endémiques où les secondigravides (les femmes qui ont leur deuxième grossesse) ont été trouvées souffrant des effets de l’infection comparables à ceux des primipares [80]. En outre, il a été rapporté que l’augmentation du risque causé par le paludisme varie au cours de la grossesse. La prévalence de l’infection et la densité parasitaire sont élevées pendant la première moitié de la grossesse et diminuent progressivement jusqu’à l’accouchement, tandis que pendant la période post partum, les parasitémies sont habituellement similaires aux niveaux trouvés pendant les périodes précédant la grossesse [73, 70].
L’IMMUNITE DE LA FUTURE MERE AU COURS DE LA GROSSESSE
Les mécanismes qui sont à la base de certaines caractéristiques cliniques et épidémiologiques du paludisme au cours de la grossesse font actuellement l’objet d’intenses recherches et de stratégies de contrôle. Plusieurs hypothèses immunologiques ont été proposées pour expliquer l’augmentation du risque des femmes enceintes de contracter le paludisme. Au cours de la grossesse, il se produit une immunosuppression physiologique médiée par les hormones et les protéines associées à la grossesse. Cette régulation est considérée par certains comme un ajustement nécessaire au maintien du foetus qui est antigéniquement différent de la future mère [14-90] et serait de ce fait comme un corps étranger. L’état de dépression immune générale affecte l’ensemble des mécanismes spécifiques (pour maintenir la grossesse) et non spécifiques, qui entraînent une augmentation du risque à plusieurs infections, dont le paludisme. Toutefois, quelques observations réalisées dans des régions où la transmission du paludisme est stable vont à l’encontre de cette idée répandue de la perte pendant la grossesse, de l’immunité préalablement acquise par la femme [73, 70, 67, 94]. De plus, une immunodépression généralisée ne peut pas expliquer l’influence de la parité ou de l’âge gestationnel sur la fréquence et/ou la sévérité de l’infection palustre observée au cours de la grossesse [80, 110]. De récentes études conduites dans des régions endémiques pour le paludisme révèlent que les propriétés de cyto-adhérence des parasites infectant le placenta humain et les réponses immunitaires cellulaires et humorales de l’hôte expliqueraient, dans une certaine mesure, les caractéristiques épidémiologiques frappantes observées dans le paludisme maternel [94-104].
L’immunité cellulaire déprimée et le profil des Cytokines
Au cours de la grossesse, il y a une dépression transitoire de l’immunité à médiation cellulaire [65]. Bien que le mécanisme à la base l’immunité cellulaire déprimée ne soit pas encore bien compris, les hormones de la grossesse en sont considérées comme partiellement responsables. En effet, le cortisol, le taux d’œstrogène et une glycoprotéine ont été trouvés in vitro comme étant responsables de la dépression des réponses cellulaires [111, 12, 3]. Toutefois, cette dépression de l’immunité transitoire est considérée comme un événement de tolérance immunologique qui permet à l’organisme des femmes, de tolérer l’implantation de l’allogreffe du foetus dans leur utérus [119]. L’absence d’une forte immunité maternelle anti-foetale à médiation cellulaire et une réponse immune hormonale ont conduit les chercheurs à suggérer que le système immunitaire cellulaire dans une grossesse normale est transférée vers la réponse cellulaire helper de type II dite Th2 like [119, 24] Les réponses immunes de type 1 caractérisées par une production de l’interféron gamma (IFN-), de l’IL-12 et du facteur de nécrose de tumeurs (TNF-) sont vues comme une immunité anti-foetale chez les rongeurs, alors que les réponses à médiation Th2 associées à la production d’IL-4, d’IL-5 et d’IL-13 maintiennent la grossesse [63]. Ce shift dans la balance du profil de cytokines supprimerait les réactivités de type Th1 en faveur de celles de Th2 au cours de la grossesse. Ce shift surviendrait aussi bien dans le placenta d’humain que dans celui des rongeurs [63, 90, 119]. Bien que ce changement immunologique pendant la grossesse soit utile au foetus, les conséquences de cette faiblesse de l’immunité cellulaire, serait la susceptibilité à un nombre de maladies infectieuses causées par les pathogènes intracellulaires notamment les infections virales, le paludisme et d’autres infections parasitaires ayant des interactions entre elles au cours de la grossesse [24, 54].
Quinine administrée par voie veineuse
La posologie est de 25mg/ kg/ jour de quinine base repartie en deux ou trois perfusions par jour dans du sérum glucose a 10%, à défaut à 5%. La quinine est diluée dans 5 à 10 ml/kg de sérum glucose. La durée de la perfusion est de 4 heures et les perfusions sont espacées de 10 à 12 heures si on fait deux perfusions par jour et de 8 heures si on fait trois perfusions par jour. La durée du traitement va de 5 à 7 jours. Cependant si l’état de la patiente s’améliore, après trois jours de traitement, il est recommandé de faire le relais par la voie orale avec la quinine
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME ET LA GROSSESSE
1.1. INTRODUCTION
1.2 – EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME AU COURS DE LA GROSSESSE
1.3- LES CONSEQUENCES DU PALUDISME MATERNEL
1.3.1- Les conséquences chez la future mère
1.3.2- Les conséquences foetales et postnatales
1.4. L’IMMUNITE DE LA FUTURE MERE AU COURS DE LA GROSSESSE
1.4.1- Grossesse et réponse immune humorale
1.4.1.1- Les propriétés de cyto-adhérence des parasites infestant le placenta humain
1.4.2- La susceptibilité liée à la gravidité
1.4.2.1- Premières hypothèses
1.4.2.2- Les anticorps anti-adhésion
1.4.3- L’immunité cellulaire
1.4.3.1- L’immunité cellulaire déprimée et le profil des Cytokines
1.4.3.2- L’interaction entre VIH et P.falciparum au cours de la Grossesse
1.5- PATHOLOGIE ET CONSEQUENCES DU PALUDISME MATERNEL : LES BASES IMMUNOLOGIQUES
1.5.1- Les caractéristiques pathologiques
1.5.2- Les conséquences du paludisme maternel : les bases Immunologiques
1.5.2.1- L’avortement
1.5.2.2- La mort des enfants à la naissance
1.5.2.3- Le faible poids de naissance, le retard de croissance intrautérine et la prématurité
1.5.2.4- L’anémie maternelle
1.6- ASPECTS THERAPEUTIQUES
1.6.1- Traitement curatif
1.6.2- Traitement préventif
1.6.3- Perspectives
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
2.1 – PROBLEMATIQUE
2.2 – OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.2.1 – Objectif général
2.2.2- Objectifs spécifiques
2.3- ZONE D’ETUDES : LA VILLE DE PIKINE – GUEDIAWAYE
2.3.1- Présentation générale
2.3.1.1- Présentation générale
2.3.2 – Site de l’étude : maternité Roi-Baudouin
2.3.3- Endémie palustre
2.4- METHODOLOGIE
2.4.1- Type d’étude
2.4.2- Durée de l’étude
2.4.3- Population d’étude
2.4.3.1- Critères d’inclusion
2.4.3.2- Critères de non inclusion
2.4.4- Description de l’étude
2.4.4.1. L’inclusion
2.4.4.2- Suivi
2.4.4.3- A l’accouchement
2.4.5- Prélèvement
2.5- METHODES DIAGNOSTIQUES PARASITOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES
2.5.1- Goutte épaisse (GE)
2.5.2- La détection des anticorps par test ELISA
2.6 – BENEFICES DES FEMMES INCLUES
2.7- ASPECTS ETHIQUES
2.8 – RESULTATS
2.8.1- Caractéristiques des femmes à L’inclusion
2.8.1.1- Répartition des femmes en fonction de l’age
2.8.1.2 – Répartition des femmes inclues en fonction de la parité
2.8.1.3- Distribution des caractéristiques sociodémographiques des femmes inclues
2.8.1.4- Les aspects cliniques et antécédents gynéco obstétricaux des femmes à l’inclusion
2.8.2- Résultats des gouttes épaisses et TDR
2.8.3- Dosage des anticorps anti-MSP1 et anti- GLURP
2.9- DISCUSSION
2.9.1- Caractéristiques de la population étudiée à l’inclusion
2.9.2- L’infection palustre
2.9.3- Le poids de naissance
2.9.4- Tolérance clinique
2.9.5- Etude immunologique
2.9.6- Limites
2.9.7- Perspectives
2.9.8- Recommandations
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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