Soutenance mémoire
Physiopathologie
Les mécanismes précis qui sous-tendent la physiopathologie du RP sont complexes et ne sont que partiellement connus ; ils comprennent des facteurs génétiques, environnementaux et immunologiques (9). Le RP est une maladie polygénique avec une part d’hérédité. En effet, le psoriasis et le RP sont associés aux allèles du HLA (Human Leucocyte Antigen) codant les molécules du CMH (Complexe Majeur d’Histocompatibilité) de classe I. Ainsi, le HLA-C*06 est un facteur de risque majeur pour le psoriasis et l’on retrouve fréquemment d’autres allèles du HLA chez les patients atteints de RP comme le HLA-B*08, B*27, B*38 et B*39 (10). Il est intéressant de noter que ces sous-types d’allèles sont associés à des sous-phénotypes de RP, comme par exemple le HLA-B*27 qui est systématiquement associé aux manifestations axiales de la maladie, à l’instar de la spondyloarthrite ankylosante (9). Plusieurs études génomiques ont mis en évidence de nombreux autres gènes impliqués dans le RP : gènes codant pour le récepteur de l’interleukine-23 (IL23R), le NF-κB, l’interleukine 12 (IL12), le TNF alpha … (11, 12). Le système immunitaire adaptatif joue également un rôle important dans la physiopathologie du RP. En effet on retrouve un infiltrat inflammatoire important dans le liquide synovial des patients atteints de RP, avec de nombreux lymphocytes T CD8+, CD4+ et notamment des lymphocytes T helper 17 et CD3+ produisant de l’interleukine 17 (IL17) pro-inflammatoire (10, 13). Concernant les mécanismes de résorption osseuse que l’on observe dans le RP, il a été observé dans le liquide synovial des patients une surexpression du RANK ligand et une sous- expression de son antagoniste, l’ostéoprotégérine, menant à une prolifération et une différenciation des précurseurs des ostéoclastes en ostéoclastes matures entraînant ainsi une résorption osseuse (14). Les mécanismes de formation osseuse que l’on observe dans le RP sont en revanche moins connus et impliqueraient l’IL17, le TGF β, la prostaglandine E2 ou encore des molécules de la voie de signalisation Wnt (10, 15, 16). Enfin, de nombreux facteurs de risque clinique et environnementaux de RP ont été mis en évidence : l’obésité, le psoriasis cutané sévère, le psoriasis du cuir chevelu, le psoriasis des organes génitaux, le psoriasis inversé, les atteintes unguéales et des facteurs traumatiques (phénomène de Koebner) (17, 18).
Prise en charge des formes axiales et enthésitiques
En ce qui concerne les formes axiales et enthésitiques, le traitement de 1ère intention repose exclusivement sur les AINS associés ou non à une corticothérapie (le plus souvent locale). Les csDMARDs ne sont pas recommandés par l’EULAR dans la prise en charge de ces formes cliniques. En cas d’objectif non atteint dans les 3 mois, l’EULAR recommande d’utiliser un bDMARD. Si le patient présente une forme enthésitique, tous les bDMARDs efficaces dans les formes articulaires périphériques peuvent être utilisés, de même que l’anti-JAK ou l’aprémilast. En revanche, en cas d’atteinte axiale, l’anti-IL 12/23 ne peut pas être utilisé car il n’a pas montré son efficacité pour ce type d’atteinte dans les essais cliniques (49, 50). Enfin, en cas d’échec d’un bDMARD (ou d’un anti-JAK) dans les formes enthésitiques (pas d’amélioration à 3 mois et objectif non atteint à 6 mois), l’EULAR recommande de réaliser une rotation entre les bDMARDs (abatacept inclus) et l’anti-JAK. De même pour les formes axiales, en cas d’échec, l’EULAR préconise également de réaliser une rotation entre les bDMARDs (anti-TNF alpha et anti-IL 17 seulement). A l’instar des recommandations pour les formes articulaires périphériques, les recommandations de l’EULAR offrent la possibilité de réaliser une décroissance de la biothérapie dans les formes axiales et enthésitiques.
Inégalités de santé dans le monde
Les inégalités en matière de santé constituent un véritable défi pour les politiques de santé publique. La richesse d’un pays et donc le Produit Intérieur Brut (PIB) et le PIB/habitant sont des facteurs fortement impliqués dans ces inégalités dans le monde. La mortalité infantile est un très bon révélateur des inégalités de santé liées à la richesse des pays. En effet, la quasi-totalité des décès d’enfants survenant chaque année (environ 10 millions de décès par an) se produisent dans les pays les plus pauvres. On constate que 6 pays parmi les plus pauvres du monde (Sierra Leone, Angola, Niger, Afghanistan, Liberia, Mali) représentent 50% des décès d’enfants de moins de 5 ans dans le monde (51). L’analyse de ces données de mortalité infantile retrouve de nombreux facteurs de risque en rapport avec de mauvaises conditions sanitaires, comme par exemple un manque d’accès à l’eau potable ou un manque d’équipement d’hygiène (notamment les toilettes). Les pays les plus pauvres étant les plus touchés par ces difficultés sanitaires, ils présentent donc une surmortalité infantile (52). L’espérance de vie et le taux de mortalité global sont d’autres très bons marqueurs que l’on peut analyser lorsque l’on compare l’état de santé des populations entre les pays. Une analyse de la Banque mondiale a montré qu’en 2000, une différence de 1% du PIB entre les pays était associée à une différence de 14% pour l’espérance de vie des femmes à la naissance et à une différence de 12% pour l’espérance de vie des hommes à la naissance (53). Une autre étude de 2020 explorant le taux de mortalité standardisé dans l’Union européenne a montré qu’une diminution du PIB entraînait une augmentation de ce taux de mortalité (54). Les inégalités en matière de santé concernent toutes les spécialités médicales. Lorsque l’on prend l’exemple des maladies cardiovasculaires qui représentent environ 30 % de la mortalité annuelle mondiale, les données de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) révèlent que les trois-quarts de ces décès surviennent dans les pays à revenus moyens ou faibles (55). Malheureusement, malgré le nombre important de décès liés à ces maladies cardiovasculaires dans ces pays, la mise en œuvre d’interventions et de soins de qualité est difficile, en raison notamment du manque de moyens financiers et de la coexistence d’autres problématiques de santé à prendre en charge (56). Ainsi, on voit bien qu’il existe des inégalités entre les pays les moins riches et les pays les plus riches dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Dans le domaine des maladies infectieuses, la tuberculose met clairement en lumière les disparités entre pays. Il existe une relation inverse entre l’incidence nationale de la tuberculose et le PIB/habitant : plus le PIB/habitant est élevé, plus l’incidence de la tuberculose est faible (57). Concernant la mortalité liée à la tuberculose, il est frappant de noter que 95 % des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays en développement, et plus de 60 % des décès se produisent dans les 20 % des pays les plus pauvres (58). Un autre élément que l’on peut prendre en compte et qui participe aux inégalités de santé entre pays est la consommation de toxiques tel que le tabac. En effet, le tabagisme, l’une des causes principales de mortalité évitable, est en augmentation dans les pays en développement (59) et, d’ici 2030, plus de 80 % des décès liés au tabac dans le monde se produiront dans des pays à revenus faibles ou intermédiaires (60). Ainsi, l’ensemble de ces exemples révèlent qu’il existe de nombreuses inégalités en matière de santé entre les différents pays du monde et que la richesse des pays joue un rôle primordial dans ces inégalités.
Données collectées pour ReFlaP : CRF médecin
Les caractéristiques des patients ont été recueillies par les professionnels de santé, médecins ou infirmiers(ères) de recherche : sexe, âge, année de diagnostic du RP, statut professionnel, traitements, critères CASPAR, le type prédominant de RP (périphérique, axial ou enthésitique) et les atteintes actuelles ou passées. Concernant les traitements, les médecins ont recueilli la prise actuelle de csDMARDs (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine, autres csDMARDs), la prise actuelle de biothérapie (anti-TNF alpha, ustekinumab, secukinumab ou autre bDMARDs) et enfin la prise actuelle d’une corticothérapie orale. A noter que la prise d’anti-JAK ou d’aprémilast a pu être précisée en texte libre. Un score de comorbidité validé a également été recueilli : le Functional Comorbidity Index développé par Groll et al (72). L’examen clinique réalisé par le médecin a permis d’obtenir le compte articulaire (nombre d’articulations gonflées sur 66 et nombre d’articulations douloureuses sur 68), les enthèses douloureuses à l’aide de l’indice d’enthésite de Leeds (Leeds Enthesitis Index) (73) et la surface cutanée atteinte par le psoriasis. Enfin, les médecins ont dû répondre par oui ou par non à une question, spécifiquement créée pour l’étude ReFlaP, leur demandant d’estimer si le patient était en rémission ou en faible activité de la maladie.
Conclusion
Dans les pays où le PIB/habitant est plus faible, les patients atteints de RP présentaient des niveaux d’activité de la maladie globalement plus élevés, mesurés par le score DAPSA et la classification MDA. L’impact du RP sur la qualité de vie, évalué au moyen du questionnaire PsAID12, de l’évaluation globale du patient et de l’indice fonctionnel HAQ, était également plus important dans les pays à plus faible PIB/habitant. Les patients atteints de RP présentant une activité de la maladie élevée ou modérée étaient moins susceptibles d’être traités par des bDMARDs dans les pays à faible PIB/habitant. Pour conclure, des différences ont été constatées entre les pays concernant le RP. Elles peuvent être liées aux systèmes de santé (coûts et disponibilité des soins), à des facteurs liés aux patients (acceptabilité des soins, mode de vie, niveau d’éducation, génétique), à des facteurs liés aux médecins (respect des recommandations) ou à des facteurs environnementaux. Ces différences entre pays devraient être confirmées par des études à grande échelle. Si elles étaient confirmées, des pistes pour l’avenir seraient de prendre des mesures politiques visant à garantir et généraliser l’accès aux médicaments, de mettre en place des programmes d’éducation pour les patients et de diffuser plus largement les recommandations nationales et internationales de prise en charge des patients. De tels projets permettraient de promouvoir une plus grande équité dans la prise en charge des patients en rhumatologie.
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Table des matières
I/ Introduction
1. Rhumatisme psoriasique
a. Epidémiologie
b. Physiopathologie
c. Manifestations cliniques et paracliniques
d. Critères de classification
e. Prise en charge
2. Inégalités de santé dans le monde
3. Inégalités de santé dans le domaine de la rhumatologie
4. Objectif
II/ Matériels et méthodes
1. Population d’étude : étude Remission/Flare in PsA (ReFlaP)
a. Données collectées pour ReFlaP : CRF médecin
b. Données collectées pour ReFlaP : CRF patient
c. Données collectées pour ReFlaP : évaluation de la maladie
2. Données utilisées pour l’analyse
a. Produit Intérieur Brut (PIB)/habitant
b. Activité de la maladie
c. Impact de la maladie
d. Traitements
e. Autres données utilisées
3. Analyse statistique
III/ Résultats
1. Description des patients
2. Activité de la maladie
a. Scores composites d’activité de la maladie
b. Composants des scores d’activité de la maladie
c. Tailles d’effet
d. Analyse de l’activité de la maladie selon le sexe
3. Impact de la maladie
a. « Patient-reported outcomes »
b. Tailles d’effet
c. Analyse de l’impact de la maladie selon le sexe
4. Traitements
a. Utilisation des traitements
b. Patients ayant une activité significative de la maladie sans bDMARDs
IV/ Discussion
V/ Conclusion
VI/ Bibliographie
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