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Évolution de la prise en charge médicale
La Société française d’addictologie (SFA), édite une première conférence de consensus en 1999 et y présente, entre autres, les modalités pratiques des sevrages ambulatoire et hospitalier (11). Dans un second temps, la SFA et l’Agence nationale de l’accréditation et d’évaluation en santé publient en 2001 des recommandations pour la pratique clinique qui définissent pour la première fois les termes essentiels en addictologie (non usage, usage et mésusage), présentent les outils de repérage précoce et d’intervention brève (RPIB) avec l’aide de questionnaires validés (AUDIT et DETA, annexes 1 et 2) ainsi que les différents objectifs thérapeutiques (12).
L’OMS met tout en œuvre pour promouvoir le RPIB. Trois grandes méta-analyses mondiales, dont la plus récente en 2014, regroupant plus d’une cinquantaine d’essais contrôlés et randomisés soutiennent son efficacité (13, 14, 15). En France, une circulaire est diffusée en 2006 par la Direction générale de la santé avec pour objectif de former 75% des médecins généralistes au RPIB en cinq ans (16).
C’est en 2014 que sont publiées les dernières recommandations de bonnes pratiques (RBP) par la SFA (17). Elles confirment que les sevrages ambulatoire et hospitalier ont une efficacité identique, en respectant leurs propres indications (18) et insistent sur la place centrale et cruciale du médecin généraliste. De par sa connaissance particulière et globale de sa patientèle, il a une position privilégiée qui constitue un réel atout car l’environnement du patient peut constituer un facteur de vulnérabilité, ou à l’inverse un important facteur de protection vis-à-vis de l’alcool. Elles rappellent aussi le bénéfice incontestable de l’arrêt du tabac qui doit être proposé systématiquement au moment du sevrage car cela réduit de manière significative le taux de reprise d’alcool ultérieur. Tous ces éléments clés sont résumés à la fin de ces RBP avec un mémento pratique de 4 pages destiné aux médecins généralistes.
En pratique
On ne trouve que très peu de publications permettant d’étudier le suivi et l’évolution des pratiques des médecins généralistes en addictologie. Une première étude menée en 2004, entre autres par le Centre national de la recherche scientifique, montre une évolution positive des pratiques 5 ans après la première conférence de consensus de 1999 (19). La prescription de benzodiazépines a augmenté de 56,3% à 64,9%, l’accompagnement psychosocial est plus important et le nombre de patients sevrés en ambulatoire est plus élevé. Au niveau régional, on recense une thèse de médecine générale en 2011 à l’Université de Caen (20) et une enquête plus récente datant de 2013 réalisée dans la région du Limousin (21). Les résultats montrent une différence de prise en charge par rapport aux recommandations mais relèvent un impact positif de la formation en addictologie. C’est dans ce contexte que nous avons cherché à évaluer les pratiques et connaissances des médecins généralistes Bas-Normands centrées sur le sevrage d’alcool ambulatoire. L’objectif principal est de les interroger afin d’observer les différences avec les recommandations actuelles de la SFA dans le seul but d’améliorer la prise en charge des patients souffrants d’un mésusage d’alcool.
Matériel et méthode
Type d’étude et son déroulement
Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive et quantitative réalisée à l’aide d’un questionnaire informatique, anonyme. Les médecins inclus étaient les médecins généralistes ayant une activité libérale et agréés Maitres de stage universitaire de l’université de Caen Normandie ce qui donne la possibilité d’encadrer un étudiant en médecine. Étaient exclus tous les autres médecins généralistes Bas-Normands non agréés Maitres de stage universitaire ainsi que les questionnaires vides ou incomplets renvoyés sur la plateforme internet vouée aux réponses.
Le questionnaire a été élaboré de manière collégiale avec l’aide de cinq collègues médecins généralistes et de la Maison des addictions de Caen. Il a ensuite été diffusé par email aux praticiens concernés. Il était composé de 33 questions divisées en 3 groupes qui étaient les suivants :
– le premier groupe « à propos de vous » décrivait les caractéristiques démographiques du médecin et son environnement.
– le deuxième groupe, intitulé « à propos du sevrage ambulatoire » était centré sur la prise en charge globale du sevrage, à la fois théorique et son déroulement pratique.
– le troisième groupe « à propos de la prise en charge » était facultatif et fait pour évaluer le ressenti des médecins avec la possibilité de laisser des commentaires libres.
Le questionnaire était constitué de questions fermées, permettant une ou plusieurs réponses selon les questions, afin de faciliter l’analyse statistique mais aussi de diminuer les biais de mesure possibles (annexe 3). Il a été envoyé par mail via la plateforme internet Unicaen reliée à l’université. Le logiciel LimeSurveyâ a été utilisé pour créer ce questionnaire et recueillir les réponses. Le questionnaire étant anonyme, aucun élément permettant d’identifier le répondant n’était possible. Au total, 315 médecins ont reçu le lien concernant notre travail. Un premier envoi, effectué le 26 octobre 2017, a permis d’obtenir 50 réponses et un nouvel envoi quinze jours plus tard permis d’en avoir 40 supplémentaires. Nous avons décidé de clôturer le questionnaire au bout d’un mois jugeant que nous n’obtiendrons que très peu de réponses supplémentaires avec un nouvel envoi.
Analyse statistique
L’analyse a été effectuée avec l’aide du Dr Morello, Praticien Hospitalier et responsable de l’Unité fonctionnelle de biostatistique et recherche clinique au CHU de Caen. Au sein de notre population, nous avons réalisé des comparaisons selon l’âge, le milieu d’exercice ainsi que l’existence ou non de notions de RPIB. Les variables descriptives sont calculées sous forme de moyenne ± écart-type et les variables qualitatives sont exprimées en pourcentages. Les comparaisons de ces dernières variables sont réalisées avec les tests du khi-deux (khi-deux de Pearson ou test exact de Fisher). Le seuil de significativité choisi est p inférieur ou égal à 0,05 pour l’ensemble de notre étude. On admet une tendance significative lorsque p est inférieur à 0,1. Les résultats ont été saisis à l’aide du logiciel Excelâ.
Résultats
Caractéristiques de la population
Elles sont regroupées dans le tableau I et le flow chart de l’étude est présenté dans la figure 1. Celle-ci est composée majoritairement d’hommes avec un sex-ratio de 1,78. Le nombre d’années d’exercice minimum des praticiens est de 3 ans contre 44 ans au maximum, avec une moyenne et un écart-type de 22 ± 10.
Influence de l’âge sur la pratique du sevrage
Nous avons remarqué que les médecins les plus jeunes, de 25 à 44 ans, semblent plus nombreux à prescrire une benzodiazépine pour le sevrage d’alcool (90,5%, p=0,1) et l’oxazépam reste le traitement prescrit en majorité (73%). Les deux résultats significatifs concernent l’utilisation de l’index clinique de Cushman qui est utilisé quasi exclusivement par les plus jeunes (p=0,005) alors que ce sont les plus âgés qui recommandent le plus souvent l’arrêt concomitant du tabac (66,7%, p=0,008) (tableau V).
Influence du RPIB sur le sevrage
Lorsque l’on s’intéresse au RPIB, on observe que ce sont les praticiens qui en possèdent certaines notions qui ont plus tendance à utiliser un questionnaire de repérage (17,8%, p=0,103). Ils ont significativement une meilleure connaissance du seuil d’usage à risque (15,6%, p=0,019) et ils n’utilisent pas systématiquement un traitement pharmacologique pour débuter un sevrage d’alcool (p=0,031). Il n’y a pas de différence significative quant à la prescription thérapeutique, la durée ou encore la surveillance du sevrage. Mais les praticiens qui ont des notions de RPIB, ont tendance à d’avantage recommander l’arrêt du tabac de façon concomitante (22,5%, p=0,093) (tableau VI).
Influence du milieu d’exercice sur le sevrage
On n’observe aucune différence significative dans la pratique des médecins exerçant en milieu rural ou urbain (tableau VII).
Points forts et limites de notre étude
Un des points intéressants de l’étude est son caractère novateur car elle est centrée sur un thème précis de l’addictologie qui n’est que très rarement étudié dans la pratique libérale. D’autant plus que les dernières recommandations de la SFA datent de 2014 et qu’aucune étude n’a été réalisée depuis. L’analyse des commentaires libres a également permis de mieux comprendre la réalité du terrain qui est indissociable du suivi des recommandations médicales. On a remarqué un certain intéressement des médecins pour notre travail devant la demande importante de retour des résultats du questionnaire. C’est une bonne occasion pour promouvoir le RPIB ainsi que l’aide au sevrage d’alcool en ambulatoire.
A contrario, l’étude présente certaines limites. L’échantillon de population est de petite taille avec 78 questionnaires exploitables sur 315 envois (soit 25%) ce qui traduit un manque de puissance pour nos résultats. De nombreux médecins Bas-Normands nous ont fait part d’une réticence à répondre aux questionnaires devant le nombre important de travaux reçus et l’absence de retour des étudiants. Nous avons donc fait le choix de n’interroger que les maitres de stages agrées par l’Université de Caen Normandie afin d’obtenir un maximum de réponses auprès de ces praticiens impliqués dans la formation des étudiants en médecine.
Le questionnaire présente un biais méthodologique par un manque de précision dans la formulation de certaines questions. La question « Avez-vous des notions de RPIB ? » est trop subjective et elle pouvait être comprise de différentes façons. Il est clair que la différence de connaissances de RPIB est non mesurable et le terme « notions » n’est probablement pas le même pour tous les praticiens. Enfin, on peut admettre que le questionnaire manque de nuances et de pratique vivante. Malheureusement l’évaluation de ces paramètres s’avère difficile par le biais d’un simple questionnaire. Ce type d’étude a été choisi pour simplifier notre travail, par souci de clarté et de rapidité face aux nombreux travaux, souvent chronophages, qui sont envoyés aux médecins généralistes.
Analyse des premiers résultats
Concernant les connaissances théoriques, 57,7% de la population possède des notions de RPIB. C’est un résultat assez éloigné des objectifs mis en place par les politiques nationale et internationale (16). Par conséquent, il se pose la question de la façon de promouvoir ce RPIB afin d’améliorer ces chiffres. Plusieurs études ont été réalisées afin d’étudier les stratégies possibles dont une menée par l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) dans six régions Françaises en 2005 (23). De simples courriers postaux sont insuffisants mais des visites médicales aux cabinets ou encore l’utilisation d’internet et d’outils régionaux de communication semblent être de bons moyens. Certains départements Français, notamment en Ille et Vilaine avec le « Réseau Addiction 35 » ou en Gironde avec l’association « AGIR 33 », mènent des actions de communication à ce sujet avec l’aide de la presse spécialisée ou celle dédiée au grand public mais les études concernant leur efficacité sont rares (24). Une nouvelle approche serait peut-être d’ouvrir ce type de prévention à plus de professionnels de santé afin de désacraliser le problème alcool. En effet, près de 70% des médecins généralistes déclarent parler de la consommation d’alcool seulement avec les patients semblant être à risque (25). Le sujet « alcool » reste tabou et n’est pas abordé lors des consultations médicales avec beaucoup de patients présentant probablement des risques. L’abord de l’alcool et le RPIB par les paramédicaux pourrait être une démarche à envisager.
On remarque que près de 90% des médecins ont déjà encadré un sevrage ambulatoire d’alcool. C’est un excellent résultat qui montre une implication grandissante au fur et à mesure des années même si on peut supposer que tous ne sont pas au courant des outils disponibles gratuitement en ligne et que tous n’utilisent pas de façon optimale l’informatisation de leurs cabinets. En exemple concret, le « mémento pratique » des dernières recommandations de la SFA de 2014 destiné aux médecins généralistes se situe dans les vingt dernières pages, après toute la recherche bibliographique, et n’est même pas mentionné dans le sommaire. Il faut avouer qu’il est bien caché.
Comparaison aux données de la littérature.
Que ce soit au sein des premières recommandations de la SFA de 1999 (11), des plus récentes datant de 2014 (17), de celles de l’Institut national du cancer de 2009 (26) ou encore de celles de la revue Prescrire de 2016 (27), le sevrage ambulatoire d’alcool doit être une priorité. Le traitement recommandé est la prescription d’une benzodiazépine à demi vie longue type diazépam pour une durée maximale de 7 jours (28). Pour 66,7% des médecins, les benzodiazépines sont utilisées en première intention pour prévenir le syndrome de sevrage. Mais c’est l’oxazépam, benzodiazépine à demi-vie courte, qui est prescrit en grande majorité à 73,1% et pour une durée de 8 à 14 jours pour 38,5% des médecins. L’hypothèse de l’utilisation de l’Oxazépam en priorité est la peur d’une insuffisance hépatique sévère sous-jacente dans ce contexte d’alcoolodépendance, ou d’une sédation excessive, le Diazépam ayant un plus fort métabolisme hépatique (29, 30). Une évaluation complète permet de dépister les patients à risques (chez qui la pharmacocinétique est modifiée) afin d’adapter la prescription de Diazépam, qui reste la molécule la plus appropriée avec le moins de variation de concentration plasmatique.
Pour prévenir et diagnostiquer le syndrome de sevrage, l’index clinique de Cushman est un excellent indicateur. Cependant, seulement 9,2% des médecins de l’étude l’utilise et ces résultats sont comparables à la dernière étude réalisée à Caen en 2011 (20). Ces résultats peuvent se comprendre puisqu’une surveillance médicale à domicile n’est pas toujours facile et trop peu d’infirmières libérales sont formées à l’addictologie. Ceci serait une bonne alternative pour conserver l’environnement social du patient et appliquer une surveillance clinique régulière.
Nous remarquons également que près de 70% des médecins ne prescrit aucun traitement associé à celui des benzodiazépines et seulement 14,1% prescrit le traitement associé recommandé par la SFA qui allie la vitamine B1 et une hydratation journalière suffisante en prévention d’une encéphalopathie de Wernicke. L’hypothèse financière peut certainement expliquer ceci car ce traitement n’est pas remboursé par la sécurité sociale et beaucoup des patients venant pour ce type de consultation ne sont pas toujours dans une situation financière confortable. Depuis mars 2018 et la présentation du plan « priorité prévention : rester en bonne santé tout au long de sa vie » par Agnès Buzin, Ministre des Solidarités et de la Santé, la place des substituts nicotiniques a beaucoup évolué. Un des points forts est l’augmentation du forfait annuel de remboursement de certains traitements substitutifs qui sont dorénavant pris en charge comme n’importe quel autre médicament remboursé (31). Peut-être verrons nous aussi un changement dans le traitement du sevrage d’alcool dans les années à venir…
Avec seulement 2,5% des médecins qui prescrivent le traitement complet recommandé pour la prévention du sevrage (diazépam pendant 5 à 7 jours associé à une thiamine et une hydratation journalière suffisante), nous comprenons toute la complexité de la prise en charge du sevrage ambulatoire d’alcool, ses échecs fréquents et la nécessité d’apporter de nouvelles perspectives.
Analyses croisées des résultats
Ce sont donc les jeunes médecins qui ont le plus tendance à utiliser l’index clinique de Cushman, le RPIB ainsi qu’un traitement par benzodiazépine si besoin. On peut donc émettre l’hypothèse d’une formation plus approfondie durant les études médicales ces dernières années. L’examen classant national a été mis en place en 2004 avec un programme divisé selon des unités d’enseignements (UE), elles-mêmes divisées en items (32). L’UE numéro 3 qui s’intitule « Maturation-Vulnérabilité-Santé mentale-Conduites addictives » comprend 29 items dont un entièrement consacré à l’addiction à l’alcool. De même, l’addictologie fait désormais partie de nombreux programmes de diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale ainsi que de plusieurs facultés de médecine Françaises et notamment de l’ISNAR-IMG (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale) où l’addictologie apparait comme une formation spécialisée transversale d’intérêt (33). Les nouveautés apportées par ces changements dans l’enseignement des études médicales et la formation initiale semblent donc porter leurs fruits.
Les médecins ayant des notions de RPIB ont de meilleures connaissances théoriques (p=0,019) mais on n’observe pas de différence de prise en charge. On peut espérer qu’une différence de prise en charge médicamenteuse, en faveur des médecins possédant ces connaissances, se dégagerait de l’étude avec une meilleure précision sur la « notion de RPIB ». En comparant avec l’étude menée dans le Limousin en 2013, les médecins qui possèdent des notions de RPIB semblent avoir une pratique plus proche des recommandations (21). Ces résultats peuvent s’expliquer de deux manières différentes; soit leurs formations au RPIB leurs ont permis d’améliorer leurs pratiques, soit ils sont à la base plus intéressés par cette spécialité médicale. Dans tous les cas, l’intérêt porté au RPIB semble une nouvelle fois efficace.
Analyse des réponses libres
Les médecins généralistes décrivent beaucoup de freins dans leur prise en charge mais comme évoqué précédemment, avec l’attente de certains changements en addictologie et l’intérêt montant pour cette spécialité, les choses pourraient évoluer favorablement dans les années à venir avec un meilleur ressenti.
Le travail en équipe est une spécificité que beaucoup de médecins recherchent et certains d’entre eux (principalement ceux exerçants en milieu rural) se sentent isolés avec des délais de rendez-vous longs et des professionnels paramédicaux et structures spécialisées souvent très loin géographiquement. Un exemple concret est le développement d’un des projets de l’Agence régional de santé Bretagne avec la mise en place de consultations addictologiques au sein d’un cabinet rural dans la région de Brocéliande en Ille et vilaine. Le but recherché étant de faciliter l’accès aux soins où le premier centre pour ce type de consultations se situe à plus de 30 kilomètres.
Perspectives d’avenir
En France, il existe une rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp). Elle a été créée en 2011 selon 3 volets principaux : le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience des prescriptions. Son efficacité s’est rapidement démontrée et de nouveaux indicateurs sont créés chaque année. Pour rappel, les indicateurs sont des moyens conçus pour évaluer l’organisation du cabinet médical ou bien la qualité de la prise en charge. La dernière Rosp date de 2018 avec une nouveauté particulière qui est la création du premier indicateur concernant l’alcool : « part des consommateurs excessifs d’alcool ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite par l’outil HAS et enregistrée dans le dossier médical ». Ceci marque un tournant dans la prévention médicale et l’efficacité de ce nouvel indicateur sera à surveiller. Depuis quelques années, de nouvelles cotations sont régulièrement créées dont les dernières en mai 2018 (34). On peut constater de nouveaux actes concernant « la consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité » ou encore « test d’évaluation d’une dépression ». Toutes ces initiatives sont de bonne augure face à ces consultations délicates et chronophages et sont créées afin de valoriser la complexité de certaines situations. Espérons un même changement en addictologie dans un avenir proche.
Comme évoqué précédemment, la promotion du RPIB est un des piliers de l’addictologie. Malheusement, les différents moyens de promotion (participatif, local ou personnalisé) sont difficilement évaluables depuis le dernier plan d’action national mené par l’OFDT en 2005 (23) et rares sont les études publiées. Un appel à projets MILDECA (Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives) a été lancé en janvier 2018 face à cette mobilisation nationale et régionale difficile et qui semble être en baisse depuis ces dernières années (35). Son but est de réaliser une action commune avec l’ARS afin d’accompagner au mieux les projets territoriaux tout en gardant une cohérence nationale pour développer l’activité addictologique.
Conclusion
Les recommandations évoluent depuis plusieurs années mais le sevrage ambulatoire reste toujours une priorité dont le médecin généraliste est le pilier. En comparant avec d’autres études, on observe une évolution progressive avec notamment un nombre de sevrages réalisés grandissant mais la prise en charge des praticiens reste largement perfectible. Concernant les connaissances théoriques, un point intéressant serait le renforcement du développement du repérage précoce et de l’intervention brève qui augmenterait certainement le nombre de patients intégrés dans un parcours de soins addictologiques. De nouveaux projets devront bientôt être créés afin de relancer sa promotion. La prise en charge thérapeutique présente des points à améliorer pour que celle-ci soit optimale mais l’information donnée aux médecins généralistes n’est pas toujours adaptée ou facilement accessible dans leur cadre d’exercice.
Parallèlement, on peut apercevoir beaucoup de changements dans le domaine médical que ce soit dans la prévention primaire, la formation médicale initiale et continue ou encore dans la rémunération des actes médicaux qui sont très encourageants.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Type d’étude et son déroulement
Analyse statistique
Résultats
Caractéristiques de la population
Connaissances théoriques et pratiques
Influence de l’âge sur la pratique du sevrage
Influence du RPIB sur le sevrage
Influence du milieu d’exercice sur le sevrage
À propos de la prise en charge
Discussion
Points forts et limites de l’étude
Analyse des premiers résultats
Comparaison aux données de la littérature
Analyses croisées des résultats
Analyse des réponses libres
Perspectives d’avenir
Conclusion
Bibliographie
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