Influence de la vitesse de défilement sur le devenir néonatal

Influence de la vitesse de défilement sur le devenir néonatal

Définitions et intérêts du RCF

• Le rythme cardiaque fœtal : Il s’étudie par l’analyse de 4 critères : Rythme de base, variabilité, réactivité et décélérations (annexe n°1). Il est aussi nécessaire de rappeler qu’un tracé n’est correctement interprétable qu’en fonction du contexte (histoire de la grossesse, examen clinique, thérapeutiques …etc). De plus, le RCF doit être analysé en simultané avec la tocométrie. En effet, l’intensité des contractions et la durée de relaxation doivent être aussi surveillées. Cette analyse complète devra être retranscrite sur le partogramme. L’enregistrement durant le travail est recommandé pour prévenir l’asphyxie fœtale per-partum.

• L’asphyxie fœtale

Elle correspond à un trouble sévère des échanges gazeux utéro-placentaires à l’origine d’une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie (témoin d’une altération du métabolisme cellulaire). A la naissance, le nouveau-né sera alors à risque de détresse respiratoire et de troubles métaboliques. On sait aujourd’hui qu’environ 14,5 % seulement des paralysies cérébrales font suite à une asphyxie fœtale (3).

• Intérêt du RCF

Aujourd’hui, l’analyse du RCF est un moyen de surveillance essentiel au cours du travail. Il permet de s’assurer de la bonne vitalité fœtale. Les avantages de l’analyse du RCF sont nombreux : simplicité d’utilisation, méthode non invasive, preuve médico-légale, excellente sensibilité et bonne valeur prédictive négative de l’asphyxie néonatale. Pour détecter l’acidose, le RCF aurait une sensibilité de 80% (4). À partir des données d’une étude castémoins (5) de recherche de facteurs prédictifs d’encéphalopathie néonatale (89 cas, 89 témoins), il a été déterminé un risque d’infirmité motrice cérébrale augmenté dans le cas de tracés anormaux : OR=7,5 (IC 95% 2,14-36,33). Selon cette même étude (5), la réduction de la variabilité du rythme de base était plus fréquente pour les cas d’infirmes moteurs cérébraux que pour les témoins. L’inconvénient principal de l’ERCF est sa faible spécificité, conduisant à pratiquer davantage de césariennes et d’extractions instrumentales, sans diminution significative du taux d’acidoses néonatales. Globalement, l’ANAES considère l’analyse du RCF comme un test de dépistage nécessaire (avec une excellente sensibilité et une forte valeur prédictive négative) mais non comme un test diagnostique (au vu du taux important de faux positifs) (6). Le recours à des tests complémentaires s’avère nécessaire dans le but d’augmenter la spécificité du diagnostic d’hypoxie fœtale. Le Réseau Sécurité Naissance (regroupant les professionnels des Pays de la Loire) a d’ailleurs élaboré, à partir des recommandations du CNGOF, un document liant l’analyse du RCF avec le risque d’acidose néonatale et les conduites à tenir à entreprendre (annexe n°2).
II. Recommandations : La majorité des sociétés savantes s’entendent pour préférer, pendant le travail (et en particulier durant la deuxième phase), l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal continu à l’auscultation intermittente (7). Selon le CNGOF (8), l’enregistrement continu par rapport à l’intermittent diviserait par deux le taux de convulsions néonatales mais augmenterait le taux de césariennes et d’extractions instrumentales. En 2006, une méta-analyse (9 ; 10) montrait pour le monitorage continu une réduction non significative de la mortalité périnatale (RR= 0.85, IC 95%= [0.591.23] ; n= 33 513, 11 essais) mais une diminution significative de la survenue de convulsions néonatales (RR= 0.50 ; IC 95%= [0.31-0.80] ; n=32 386, 9 essais). Aucune différence n’était détectée concernant la paralysie cérébrale (RR= 1.74 ; IC 95%= [0.97-3.11], n= 13 252, 2 essais). En revanche, le taux de césariennes dans le groupe monitorage continu était significativement plus élevé (RR= 1.66 ; IC 95%= [1.30-2.13] ; n= 18 761 ; 10 essais), ainsi que le taux d’extractions instrumentales (RR= 1.16 ; IC 95%= [1.01-1.32] ; n=18 151 ; 9 essais). Par ailleurs, il n’existe pas de consensus pour déterminer la vitesse de l’enregistrement. Les vitesses généralement utilisées sont 1, 2 ou 3 cm/min. Pour la FIGO (11 ; 12), la vitesse d’enregistrement peut être lente (1 cm/min) en l’absence d’anomalie. Certains experts estiment que cette vitesse donne suffisamment de bons enregistrements pour une étude à but clinique et qu’elle limite le coût et la quantité de papier à stocker. Mais cette vitesse peut se révéler insuffisante pour l’analyse de la variabilité et la lecture sera plus précise avec des vitesses supérieures (2 à 5 cm/min). Certains experts préféreraient le 2cm/min qui serait un juste milieu des trois vitesses généralement les plus utilisées. La FIGO, elle, recommande du 3 cm/min pour la deuxième phase du travail. Néanmoins, elle souligne un point essentiel ; à savoir que la vitesse choisie dans un lieu devra être familière aux obstétriciens et aux sages-femmes du service. Dans le monde, on note une variabilité quant aux méthodes de surveillance des femmes au cours du travail et au choix de vitesse d’enregistrement des RCF. Les recommandations aux États-Unis et au Canada sont en faveur d’une surveillance par auscultation intermittente chez les femmes à risque faible et de la cardiotocographie chez les femmes à risque élevé ou quand les conditions locales ne permettent pas la pratique sans risque de l’auscultation intermittente. Le recours aux ocytociques et la notion de travail prolongé constituent des contre-indications à la pratique de l’auscultation intermittente. Aux États Unis (13), c’est le 3cm/min qui est recommandé. Au Canada, aucune vitesse n’est préconisée, la vitesse doit être définie par chaque centre et, une fois adoptée, ne doit pas être modifiée. Au Royaume-Uni, la NICE (14) recommande une surveillance intermittente sauf si la patiente demande un enregistrement continu ou en cas de fièvre maternelle ou bien si le liquide amniotique est méconial, si des ARCF sont détectées ou pour tout travail dystocique. Durant la deuxième phase de travail, la surveillance pourra être sous les mêmes conditions, intermittente mais très rapprochée. Rappelons que le système obstétrical anglais permet la présence d’une sage femme par parturiente. Les dernières recommandations de 2001 du RCOG (14) sont en faveur d’une vitesse de 1cm/min. Le CNGOF (8) considère l’analyse du RCF comme une technique de première ligne dans le dépistage d’asphyxie fœtale. En tenant compte des pratiques obstétricales et du personnel disponible en salles de naissance en France, il est recommandé par accord professionnel d’utiliser la surveillance continue notamment en phase active du travail. Le Collège préconise des techniques de seconde ligne pour limiter l’augmentation d’interventions (césarienne ou aide instrumentale) liée à l’analyse du RCF en continu. L’asphyxie per-partum est mesuré par la méthode qui reste la référence malgré la complexité et le caractère invasif : le pH et lactates au scalp (15 – 17). Par ailleurs, aucune mention n’est faite de la vitesse de défilement du papier. On observe donc en France une disparité dans le choix de la vitesse de déroulement du RCF. La majorité des centres ont adopté le 1 cm/min mais certaines maternités optent pour une autre vitesse (comme Toulouse en 2 cm/min) pour des raisons de meilleure visualisation. Pour les mêmes raisons, la maternité du CHU d’Angers était en 3 cm/min depuis 2005. Le 25 Février 2011, suite à un événement indésirable grave, il a été décidé de changer la vitesse de défilement pour le 1 cm/min. Le manque d’études et de recommandations en France sur cette vitesse d’enregistrement du RCF nous a interpellé.

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Table des matières

Remerciements
Engagement de non plagiat
Glossaire
Introduction
I.Généralités
I.1.Historique
I.2.Définitions et intérêts du RCF
II.Recommandations
III.Problématique
Deuxième partie : Étude
I.Méthodologie
I.1.Objectif de l’étude
I.2.Caractéristiques de l’étude
I.3.Population
I.4.Les critères de l’étude
II.Résultats
II.1.Les caractéristiques de la population
II.2.Influence de la vitesse de défilement sur le devenir néonatal
II.3.Influence de la vitesse de défilement sur l’utilisation d’une surveillance de 2ème intention
Discussion
I.Force et limites
I.1.Force de l’étude
I.2.Limites et biais
II.Discussion des résultats
II.1.Caractéristiques de la population
II.2.Analyse comparative de l’état néonatal en fonction de la vitesse de déroulement du RCF
II.3.Analyse de l’influence de la vitesse de défilement sur une intervention de deuxième ligne
II.4.Influence de la vitesse de défilement sur des facteurs économiques et écologiques
Conclusion
Annexes
Bibliographie
Influence de la vitesse de défilement du rythme cardiaque fœtal sur l’état néonatal…………….