Soutenance mémoire
Influence de la vitesse de défilement sur le devenir néonatal
Historique
Les bruits du cœur du fœtus auraient été détectés pour la première fois par Marsac dans les années 1600. Killian, à la même époque, aurait émis l’idée que le rythme cardiaque fœtal pouvait être utilisé pour déterminer le bien-être fœtal. Cette idée est passée inaperçue jusqu’en 1818 lorsque Mayor et surtout Le Jumeau de Kergaradec décrivent la méthode d’auscultation des bruits cardiaques du fœtus en plaçant l’oreille à côté de l’abdomen maternel. A la fin du 19ème siècle, plusieurs auteurs (comme Frankenhauser en 1860) ont décrit différents paramètres (tel que le terme de la grossesse, les mouvements du fœtus, le sexe du fœtus, la fièvre maternelle, la compression de la tête fœtale, le tonus utérin…) qui pouvaient influencer le rythme cardiaque fœtal. On voit apparaître les premiers enregistrements phonocardiographiques avec Pestalozza en 1891 et Hofbauer et Weiss en 1905 puis le premier ECG par voie abdominale avec Cremer en 1906. Les premiers cardiotocographes, étudiant simultanément la fréquence cardiaque fœtale par minute et l’activité utérine, apparaissent en 1957-1958 grâce à Corner, Stran et Hellmann. Ces cardiotocographes ont rendu la tâche de surveillance fœtale plus facile. Ils sont restés jusque dans les années 1970 (améliorés par Surreau, Caldeyro-Barcia, Hammacher, Hon, Bishop, DeLee, Quilligan,…) et sont utilisés sous une forme similaire encore aujourd’hui (1 ; 2).
Définitions et intérêts du RCF
• Le rythme cardiaque fœtal : Il s’étudie par l’analyse de 4 critères : Rythme de base, variabilité, réactivité et décélérations (annexe n°1). Il est aussi nécessaire de rappeler qu’un tracé n’est correctement interprétable qu’en fonction du contexte (histoire de la grossesse, examen clinique, thérapeutiques …etc). De plus, le RCF doit être analysé en simultané avec la tocométrie. En effet, l’intensité des contractions et la durée de relaxation doivent être aussi surveillées. Cette analyse complète devra être retranscrite sur le partogramme. L’enregistrement durant le travail est recommandé pour prévenir l’asphyxie fœtale per-partum.
• L’asphyxie fœtale : Elle correspond à un trouble sévère des échanges gazeux utéro-placentaires à l’origine d’une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie (témoin d’une altération du métabolisme cellulaire). A la naissance, le nouveau-né sera alors à risque de détresse respiratoire et de troubles métaboliques. On sait aujourd’hui qu’environ 14,5 % seulement des paralysies cérébrales font suite à une asphyxie fœtale (3).
• Intérêt du RCF : Aujourd’hui, l’analyse du RCF est un moyen de surveillance essentiel au cours du travail. Il permet de s’assurer de la bonne vitalité fœtale. Les avantages de l’analyse du RCF sont nombreux : simplicité d’utilisation, méthode non invasive, preuve médico-légale, excellente sensibilité et bonne valeur prédictive négative de l’asphyxie néonatale. Pour détecter l’acidose, le RCF aurait une sensibilité de 80% (4). À partir des données d’une étude castémoins (5) de recherche de facteurs prédictifs d’encéphalopathie néonatale (89 cas, 89 témoins), il a été déterminé un risque d’infirmité motrice cérébrale augmenté dans le cas de tracés anormaux : OR=7,5 (IC 95% 2,14-36,33). Selon cette même étude (5), la réduction de la variabilité du rythme de base était plus fréquente pour les cas d’infirmes moteurs cérébraux que pour les témoins. L’inconvénient principal de l’ERCF est sa faible spécificité, conduisant à pratiquer davantage de césariennes et d’extractions instrumentales, sans diminution significative du taux d’acidoses néonatales. Globalement, l’ANAES considère l’analyse du RCF comme un test de dépistage nécessaire (avec une excellente sensibilité et une forte valeur prédictive négative) mais non comme un test diagnostique (au vu du taux important de faux positifs) (6). Le recours à des tests complémentaires s’avère nécessaire dans le but d’augmenter la spécificité du diagnostic d’hypoxie fœtale. Le Réseau Sécurité Naissance (regroupant les professionnels des Pays de la Loire) a d’ailleurs élaboré, à partir des recommandations du CNGOF, un document liant l’analyse du RCF avec le risque d’acidose néonatale et les conduites à tenir à entreprendre (annexe n°2).
Influence de la vitesse de défilement sur le devenir néonatal
A 3 min, la moyenne des scores d’ Apgar pour les nouveau-nés de la population 3 était de 9,81 ± 0,84 et celle de la population 1 est de 9,81 ± 0,78. A 5 min, pour la population 3, la moyenne des scores d’Apgar était de 9,93 ± 0,54 et pour la population 1, elle était de 9,95 ± 0,37. Dans deux dossiers de la population 3 et dans un dossier de la population 1, l’Apgar n’était pas coté. Il n’y a pas de différence significative (à 3 min p = 0,99 et à 5 min p = 0,3) entre les moyennes d’Apgar des deux populations.
Pour les nouveaux-nés de la population 3, la moyenne des pH est de 7,24 ± 0,08 et la moyenne des lactates au cordon est de 3,8 ± 1,88. Les pH et lactates au cordon de la population 1 ont une moyenne de 7,24 ± 0,08 et de 3,75 ± 1,76. Pour ces critères, là encore, il n’y a pas de différence significative entre les deux populations ( p = 0,99 pour les moyennes de pH et p = 0,54 pour les moyennes des lactates). De même, pour le nombre de pH < 7 qui n’est pas différent entre les deux populations (p = 0,27).
Influence de la vitesse de défilement sur l’utilisation d’une surveillance de 2ème intention
• Mesure du pH et des lactates au scalp
En 3 cm/min, 14 accouchements ont nécessité une technique de deuxième ligne : un ou plusieurs pH (dont la moyenne est de 7,3 ± 0,1) ou lactates au scalp (dont la moyenne = 3,4 ± 2,1). En 1 cm/min, 46 accouchements ont nécessité une technique de deuxième ligne : un ou plusieurs pH (moyenne = 7,3 ± 0,1) ou lactates au scalp (moyenne = 2,6 ± 1,8).
• Interprétation du RCF On cherche ici à savoir si dans l’une des deux vitesses, la sage femme a analysé le RCF seule ou a eu plus souvent besoin d’une deuxième lecture par un autre professionnel médical. Notons qu’en 3 cm/min, une interprétation de RCF n’a pas du tout été noté sur le partogramme et qu’en 1 cm/min, il y en a eu six.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie définitions et intérêts du RCF |
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Table des matières
Remerciements.
Engagement de non plagiat
Glossaire
Introduction
Premiere partie
I.Généralités
I.1.Historique
I.2.Définitions et intérêts du RCF
II.Recommandations
III.Problématique
Deuxième partie : Étude
I.Méthodologie
I.1.Objectif de l’étude
I.2.Caractéristiques de l’étude
I.3.Population
I.4.Les critères de l’étude
II.Résultats
II.1.Les caractéristiques de la population
II.2.Influence de la vitesse de défilement sur le devenir néonatal
II.3.Influence de la vitesse de défilement sur l’utilisation d’une surveillance de 2ème intention
Discussion
I.Force et limites
I.1.Force de l’étude
I.2.Limites et biais
II.Discussion des résultats
II.1.Caractéristiques de la population
II.2.Analyse comparative de l’état néonatal en fonction de la vitesse de déroulement du RCF
II.3.Analyse de l’influence de la vitesse de défilement sur une intervention de deuxième ligne
II.4.Influence de la vitesse de défilement sur des facteurs économiques et écologiques
Conclusion
Annexes
Bibliographie
Influence de la vitesse de défilement du rythme cardiaque fœtal sur l’état néonatal
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