INFECTIONS URINAIRES CHEZ LA FEMME

Au niveau des voies urinaires sus vésicales

            La muqueuse est globalement identique et comporte un épithélium pseudo stratifié polymorphe reposant sur un chorion. L’épithélium est un urothelium à 2 capacités fonctionnelles majeures qui autorise des changements de forme et qui constitue une barrière à la réabsorption de l’urine. On distingue 3 couches de cellules superposées toutes en contact avec la lame basale : une couche basale de cellules prismatiques, une zone intermédiaire faite d’un nombre variable de couches de cellules en fonction du degré de remplissage de la lumière, une couche superficielle ou luminale faite de cellules en ombrelle, caractérisées par l’existence de plaques spécialisées de membrane asymétrique. L’urothelium élabore en effet un produit de différenciation très particulier, représenté par la membrane plasmatique asymétrique qui constitue le pôle apicale de ses cellules les plus superficielles ainsi que celle des vésicules fusiformes. Des études morphologiques et physiologiques suggèrent que cette membrane asymétrique soit impliquée dans l’étirement et la stabilisation de la surface cellulaire .Ce dispositif permet d’éviter la rupture de la membrane pendant la phase de remplissage de la vessie. La musculeuse est formée par des faisceaux de cellules musculaires lisses séparés par des travées conjonctives. Ces faisceaux ont des dispositions variables selon le niveau anatomique. Au niveau des calices, du bassinet et des 2/3 supérieurs des uretères, la musculeuse comporte 2 couche : longitudinale interne et circulaire externe et 3 couches, longitudinale interne, externe et circulaire moyenne dans le 1/3 inférieur des uretères. L’adventice est composé d’un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux. Le chorion est fait de tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres nerveuses amyéliniques ainsi qu’en vaisseaux sanguins et lymphatiques.Il est en revanche dépourvu de glandes.

Limitation du nombre de mictions dans la journée

       Il existe des situations ou la femme limite volontairement le volume de boissons absorbé, notamment lorsque les conditions d’hygiène sont limitées sur leur lieu de travail par exemple, et qu’elle ne souhaite pas utiliser les toilettes. On se retrouve alors dans une situation de déshydratation éventuelle et de mictions insuffisantes, ce qui favorise largement l’apparition d’infections urinaires.

Oligosaccharides

        Entrant dans la composition du mucus vésical, ils possèdent quelques propriétés antibactériennes et sont capables de diminuer les réactions d’adhérences bactériennes au niveau des cellules épithéliales grâce aux radicaux glycosidiques contenant des résidus mannoses qui réagissent avec les fimbriaes de type 1 [48]. Par contre cette adhérence entre les fimbriaes de type 1 et l’oligosaccharide est suffisamment puissante pour persister et être responsable de la rémanence de certaines souches infectantes après traitement, ce qui peut expliquer la persistance à une concentration non pathologique de la souche infectante après plusieurs contrôles bactériologiques, après traitement d’une cystite. La production de cette couche de mucus semble être chez la femme sous la dépendance des œstrogènes, ce qui pourrait expliquer la fréquence des infections urinaires post-ménopausiques [60].

Bandelettes urinaires : Multistix® Uritest 2®

       Trempées dans l’urine fraichement émise, elles permettent très rapidement :
– la détection d’une leucocyturie supérieur à 104 /ml, par mesure de l’activité estérasique leucocytaire, les leucocytes étant les témoins de la présence de bactéries, capables de transformer les nitrates en nitrites lorsque celles-ci possèdent une nitrate réductase [26]. Les bandelettes Uritest 2®, permettant la détection d’une leucocyturie ainsi que d’une nitriturie sont destinées au grand public, tandis que les bandelettes Multistix8SG® sont elles réservées à l’usage des professionnels de santé. En plus de la détection des leucocytes et des nitrites dans l’urine, ces dernières permettent la recherche de sang, de glucose, de protéines, de corps cétoniques et la détermination du pH et de la densité urinaire [3]. En réalité, parmi ces tests supplémentaires, seuls ceux permettant la recherche de sang et la détermination du pH représentent un intérêt dans la recherche d’une éventuelle infection urinaire, car la mise en évidence d’une hématurie microscopique est alors possible et la détermination du pH urinaire permet une meilleure interprétation du test aux nitrites qui peut se révéler négatif en cas de pH urinaire supérieur à 6. [26] L’utilisation des bandelettes suppose le respect des dates de péremption, des conditions de conservation et d’utilisation indiqués par le fabricant. Il existe cependant des limites à ces tests :
 En ce qui concerne le test aux nitrites :
-il peut être faussement négatif en cas d’infection à germe ne possédant pas de nitrate réductase, comme les Cocci Gram positif (Staphylocoques et entérocoques) et les bacilles Gram négatif aérobies comme Pseudomonas spp [26], mais aussi en cas d’alimentation dépourvue de nitrates.
-on peut retrouver des faux positifs lorsque le test est effectué sur des urines mal conservées [66].
Aussi, un test aux nitrites positif effectué sur des urines fraichement émises confirme quasiment avec certitude l’existence d’une infection urinaire. Un test négatif est assez peu indicatif [45]
 En ce qui concerne le test de leucocyte estérase et le test aux nitrites
La bandelette peut se révéler faussement négative :
-en cas de séjour trop court de l’urine dans la vessie.
-quand les urines sont trop diluées en cas de diurèse abondante.
Au final, le taux de faux négatifs reste négligeable, et l’absence de nitrite et d’activité estérasique permet d’éliminer une infection urinaire dans 99% à 99.5% des cas (= valeur prédictive négative) [3]. Cela permet d’éviter des ECBU inutiles. En reconsidérant le diagnostic de la cystite aigue en cas de bandelette négative [28]. La valeur prédictive positive est par contre relativement faible, la présence de nitrites ou d’activité estérasique oriente vers le diagnostic d’infection urinaire avec un taux de faux positifs de 30 à 40 % [26]. C’est pourquoi, une bandelette positive doit être suivie d’un ECBU.

βêta-lactamines

        les βêta-lactamines sont une famille d’antibiotiques caractérisée sur le plan chimique par un noyau bêta-lactame, agissant en se liant aux PLP ( Protéines liant les pénicillines ) et inhibant la dernière étape de la synthèse du peptidoglycane de la paroi des bactéries [7,38]. Ces substances sont actives et bactéricides uniquement sur les germes en phase active de multiplication [51]. Les bêta-lactamines ont été et sont encore très largement utilisées pour beaucoup de types d’infections, d’où l’apparition de résistances. Ce qui a entrainé une codification quant à leurs usages afin d’éviter l’apparition de nouvelles résistances [48].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LA FEMME
1. DEFINITION
2. RAPPELS ANATOMIQUE, HISTOLOGIQUE, ET BACTERIOLOGIQUE
2.1. Rappel anatomique
2.1.1. Reins
2.1.1.1. Anatomie macroscopique
2.1.1.2. Anatomie microscopique
2.1.2. Uretères
2.1.3. Vessie
2.1.4. Urètre
2.2. Rappel histologique
2.2.1. Au niveau des voies urinaires sus vésicales
2.2.2. Segment vésical
2.2.3. Segment sous vésical
2.3. Rappel bactériologique
2.3.1. Epidémiologie microbienne
2.3.2. Infection communautaire
2.3.3. Infection nosocomiale
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Origine de l’infection urinaire
3.1.1. Infection endogène
3.1.2. Infection exogène
3.2. Voie de contamination
3.2.1. Infection communautaire
3.2.1.1. Voie ascendante
3.2.1.2. Voie hématogène
3.2.1.3. Voie lymphatique
3.2.1.4. Extension à partir d’un autre organe
3.2.2. Infection nosocomiale
3.3. Facteurs favorisants de l’infection urinaire
3.3.1. Anomalies urologiques
3.3.1.1. Obstruction des voies urinaires
3.3.1.2. Reflux vésico-urétral
3.3.1.3. Présence de calculs rénaux
3.3.1.4. Vidange perturbée de la vessie
3.3.2. Certains états pathologiques
3.3.2.1. Diabète
3.3.2..2. Maladies neurologiques
3.3.2.3. Immunodépression
3.3.3. Age
3.3.4. Anatomie de la femme
3.3.5. Rapports sexuels
3.3.6. Contraception
3.3.7. Constipation
3.3.8. Insuffisance d’hygiène périnéale mais aussi l’excès
3.3.9. Habitudes vestimentaires
3.3.10. Infections gynécologiques
3.3.11. Ménopause
3.3.12. Chaleur ambiante
3.3.13. Limitation de nombre de miction dans la journée
3.3.14. Grossesse
3.4. Mécanismes de défense de l’organisme
3.4.1. Urine
3.4.2. Flux urinaire
3.4.3. Sécrétion de substances
3.4.3.1. Protéine de Tamm-Horsfall ou uromucoïde
3.4.3.2. Oligosaccharides
3.4.4. Réaction inflammatoire
3.4.5. Défenses immunitaires
4. ASPECT CLINIQUE ET GERME EN CAUSE
4.1. Bactériurie asymptomatique
4.2. Infection urinaire symptomatique
4.2.1. Cystite aigue
4.2.2. Cystite récidivante
4.2.3. Cystite aigue compliquée
4.2.4. Pyélonéphrite aigue simple
4.2.5. Pyélonéphrite aigue compliquée
4.3. Germes en cause
4.3.1. Bacilles à Gram négatif
4.3.2. Cocci à Gram positif
4.3.3. Bacilles à Gram positif
5. DIAGNOSTIC
5.1. Couleur et aspect des urines
5.2. Bandelettes urinaires : Multistix®, Uritest
5.3. ECBU : examen cytobactériologique des urines
5.3.1. Recueil des urines
5.3.1.1. Conditions de prélèvement des urines
5.3.1.2. Transport et conservation
5.3.2. Réalisation de l’examen cytobactériologique des urines
5.3.2.1. Examen macroscopique
5.3.2.2. Examen microscopique
5.3.2.3. Uroculture
5.3.2.4. Interprétation des résultats
5.3.2.5. Identification
5.3.2.6. Antibiogramme
5.3.3. Examens complémentaires
DEUXIEME PARTIE:PRISE ENCHARGE THERAPEUTIQUE
1. PRINCIPE DU TRAITEMENT
1.1. Traitement antibiotique : molécules disponibles
1.1.1. βêta-lactamines
1.1.1.1. Pénicillines
1.1.1.2. Céphalosporines
1.1.2. Quinolones
1.1.2.1. Quinolones de 1ère génération
1.1.2.2. Quinolones de 2ème génération
1.1.3. Aminosides ou aminoglycosides
1.1.4. Fosfomycine et son association avec le trométamol
1.1.5. Sulfamides
1.1.6. Nitrofurantoïne
1.1.7. Nitroxoline
1.2. Traitements adjuvants
1.3. Règles hygiéno-diététiques
2. PROTOCOLES DE TRAITEMENT
2.1. Traitements courts
2.1.1. Traitements monodoses ou traitements minutes
2.1.2. Traitements de 3 jours
2.2. Traitement conventionnel ou traitement long
2.3. Recommandations
2.3.1. Prise en charge de la cystite aigue simple
2.3.2. Cystites récidivantes
2.3.2.1. Traitement au coup par coup
2.3.2.2. Traitement préventif
2.3.3. Prise en charge de la pyélonéphrite aigue simple de la femme de 15 à 65 ans hors grossesse
2.3.4. Prise en charge des infections compliquées
2.3.5. Cas particuliers
2.3.5.1. Chez la femme diabétique
2.3.5.2. Chez la femme enceinte
2.3.5.3. Chez la femme allaitante
3. CONSEILS A L’OFFICINE
3.1. Rôle du pharmacien dans l’évaluation de la gravité de l’infection
3.2. Spécialités conseils délivrées par le pharmacien
3.2.1. Plantes les plus couramment utilisées
3.2.1.1. Busserole
3.2.1.2. Cranberry ou canberge à gros fruits
3.3. Combinaison antiseptiques et phytothérapie
3.3.1. Traitement homéopathique
3.3.1.1. Traitement de la crise aigue
3.3.1.2. Traitement de fond
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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