Soutenance mémoire
Infections parasitaires congénitales
Généralités sur les infections parasitaires congénitales
Pour Carlier et al. (2012) l’infection parasitaire congénitale au sens strict est une « infection résultant de la transmission de parasites vivants d’une femme enceinte infectée à son fœtus et qui persiste après la naissance » et pouvant survenir avant ou au moment de la délivrance. L’infection parasitaire, en dehors des conditions de vie des individus, est également favorisée par différents facteurs de risque comme le terrain immunitaire de la mère, la charge et le génotype parasitaire (Carlier, 2007 ; Carlier et al., 2012 ; Cevallos et Hernández, 2014). Privilégiée par le passage sanguin du parasite durant son cycle dans l’hôte, la principale voie de transmission est la voie transplacentaire. D’autres voies de transmission parasitaire sont également possibles, comme les voies digestive ou respiratoire via le liquide amniotique (Carlier et al., 2012). Pour prévenir une infection chez la femme enceinte et ainsi éviter une transmission in utero chez son fœtus, un suivi durant la grossesse reste le meilleur moyen préventif associé à des conseils sanitaires (Carlier et al., 2012). Si cela ne peut être réalisé, la prise en charge précoce du nouveau-né reste la démarche nécessaire afin d’éviter les séquelles, et cette démarche consiste dans la détection et le traitement de l’infection (Carlier et al., 2012).
Plusieurs parasites sont susceptibles d’être transmis in utero de la mère à l’enfant (Denis, ouvrage 2002). De rares cas ont été décrits pour certains d’entre eux, comme pour Trichomonas vaginalis, les helminthes, la trypanosomose humaine africaine (Lindner et Priotto, 2010) et la leishmaniose, avec une particularité pour Plasmodium sp qui s’apparente plus à une infection placentaire (Carlier et al., 2012). Sinon, les deux principaux protozoaires identifiés lors d’infections congénitales sont Trypanosoma cruzi, responsable de la maladie de Chagas et Toxoplasma gondii, responsable de la toxoplasmose (Carlier et al., 2012).
Comme cité dansle préambule, la conception du projet scientifique s’articule dans le contexte des infections parasitaires congénitales. Ainsi, après avoir abordé succinctement la maladie de Chagas pour mettre en avant les préoccupations qu’elle suscite, un chapitre détaillé est consacré à la toxoplasmose congénitale, qui a été choisie pour initier mon travail.
Grandes lignes sur la maladie de Chagas congénitale
La maladie de Chagas, causée par Trypanosoma cruzi, est contractée suite au contact avec les déjections d’une punaise hématophage appartenant à la famille des Reduviidae, sous-famille des Triatominae, vecteur du parasite (figure n°1). Environ 8 à 10 millions de personnes sont infectées dans le monde, principalement en Amérique du Sud. Les principaux facteurs de risque sont la résidence en zone de transmission vectorielle, les voyages des femmes enceintes vers une zone d’endémie ou bien la réactivation du parasite suite à une immunodépression (Cevallos et Hernández, 2014). Une autre voie de transmission est décrite depuis quelques années, il s’agit de la transmission par voie orale après consommation de nourriture ou de fruits souillés (Peireira et al., 2010 ; Noya et al., 2015).
Cette parasitose se présente sous deux aspects : une phase aiguë où un nombre élevé de parasites circulent dans le sang durant environ 2 mois et où il y a peu ou pas de symptômes chez l’individu ; et une phase chronique où les parasites se localisent au niveau des muscles cardiaques et digestifs et peuvent entraîner une fin tragique suite à la destruction de ces derniers.
Au niveau clinique, l’infection congénitale mène à des symptômes variables allant du cas asymptomatique, majoritaire, à une infection mortelle. Dans le premier cas, les signes non spécifiques peuvent être confondus avec ceux du syndrome ToRCH – Toxoplasmose, Rubéole, Cytomégalovirus, Herpes (Carlier, 2007 ; Brutus et al., 2009). Sinon, dans les cas graves, les enfants congénitalement atteints présentent un tableau clinique assez lourd, pouvant associer : une prématurité, un faible poids à la naissance, un retard de croissance, une détresse respiratoire, une hépatosplénomégalie, des œdèmes ou de la fièvre ; et dans les cas extrêmement graves et dont l’issue est souvent délétère, le cerveau et le cœur sont touchés, induisant une méningoencéphalite associée ou non à une microencéphalie ou une myocardite aiguë avec cardiomégalie et arythmie (Carlier, 2007 ; Brutus et al., 2009 ; Cevallos et Hernández, 2014). Il est observé pour ces signes une forte mortalité qui est constatée 48h après la naissance dans 10% des cas (Carlier, 2007). Les co infections, notamment avec le VIH mais aussi avec Plasmodium vivax, augmenteraient la transmission congénitale et la gravité des signes cliniques (Brutus et al., 2009 ; Cevallos et Hernández, 2014). Administré précocement et sur deux mois, le traitement, benznidazole ou nifurtimox, donne de bons résultats (Cevallos et Hernández, 2014) .
Concernant le suivi des enfants nés de mères infectées, un diagnostic biologique devrait être répété plusieurs fois durant la première année de vie. Ce diagnostic est réalisé par la mise en évidence du parasite dans le sang avant les 6 mois de vie de l’enfant et par la recherche d’Ac sériques après 10 mois de vie, après la clairance des Ac maternels. Actuellement, cette démarche est essentielle puisque dans de nombreux cas l’infection est démasquée à un stade ultérieur. Ainsi, si le diagnostic est posé de façon précoce, la réponse clinique est bonne (Cevallos et Hernández, 2014). Cependant dans les zones d’endémie la population à risque a un accès limité au diagnostic et au traitement (Basile et al., 2011). Bien que la maladie de Chagas soit toujours importante et circonscrite en Amérique Latine et Centrale, elle se propage en dehors de sa zone vectorielle vers d’autres continents, notamment en Europe (Schmunis et Yadon, 2010 ; Basile et al., 2011 ; Rodriguez-Guerineau et al., 2014 ; Requena-Méndez et al., 2015). La circulation des personnes chroniquement infectées et asymptomatiques, source de cette diffusion (Cevallos et Hernández, 2014), est notifiée sur la figure n°2, dernière mise à jour de la distribution de la maladie faite par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Parmi les populations migrant des zones d’endémie vers les régions non endémiques, 3 à 5 % des individus sont porteurs du parasite (Schmunis et Yadon, 2010), ce pourcentage est entravé par le nombre de personnes non recensées pour faute de papiers officiels (Basile et al., 2011 ; Rodriguez-Guerineau et al., 2014). Ainsi, hors zone vectorielle, les sources principales de diffusion de la parasitose sont la transfusion sanguine, le don d’organes et la transmission in utero de la mère à l’enfant (Schmunis et Yadon, 2010 ; Basile et al., 2011).
Dans les pays endémiques pour la maladie de Chagas, des campagnes de prévention utilisant la lutte anti-vectorielle ont été mises en place et ont permis de réduire l’incidence de la maladie (Cevallos et Hernández, 2014). Cependant, comme le mentionne l’OMS dans ses recommandations, il est important de réaliser un dépistage chez les nouveau-nés de mères infectées, de rester vigilant quant à la dissémination de la maladie notamment suite aux mouvements des populations, d’autant plus que la transmission peut être transgénérationnelle (Brutus et al., 2009 ; Carlier at al, 2011), et d’étendre l’accès au diagnostic et au traitement.
Au problème de santé publique lié au flux migratoire (WHO, 2010 b) s’ajoute une inquiétude relative au peu d’expérience des professionnels de la santé vis-à-vis de cette parasitose. Effectivement, même si le taux moyen global de transmission congénitale est de 4,7% (Cevallos et Hernández, 2014), la maladie de Chagas congénitale, qui fait partie des infections tropicales dites négligées (WHO, 2010 b) et qui représenterait 3 naissances sur 1000 en Europe (Basile et al., 2011), n’est pas familière du corps médical pour une prise en charge rapide dans les pays non endémiques (Basile et al., 2011 ; Pays, 2011 ; CDC, 2012 ; Woodhall et al., 2014). Ainsi, l’OMS a réuni plusieurs pays européens afin d’établir des recommandations (WHO, 2010 a), et en attendant une harmonisation de la procédure, certains d’entre eux, principalement l’Espagne, ont mis en place des programmes de surveillance (Basile et al., 2011 ; Rodari et al., 2018).
Malgré les différentes techniques proposées pour réaliser un diagnostic biologique de la maladie de Chagas congénitale, le besoin de disposer d’une solution précoce pour identifier cette pathologie sans multiplier les examens se fait ressentir (Cevallos et Hernández, 2014). L’OMS le souligne également en souhaitant développer des réseaux dont l’un des objectifs est la « promotion de la recherche de tests de diagnostic pour le dépistage et de diagnostic de l’infection ». Cela limiterait l’importance des perdus de vues parmi les enfants (55%) car perdus de vue dans les pays endémiques et aiderait le personnel de santé dans les pays nonendémiques où le sous-diagnostic est important (>90%), représentant un cas diagnostiqué pour six cas non diagnostiqués (Cevallos et Hernández, 2014).
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 – CONTEXTE SCIENTIFIQUE
I-Infections parasitaires congénitales
I-1-Généralités sur les infections parasitaires congénitales
I-2-Grandes lignes sur la maladie de Chagas congénitale
I-3-La toxoplasmose
I-3-1-Toxoplasma gondii : un parasite rusé
I-3-1-1-Un peu d’histoire
I-3-1-2-La biologie du parasite
I-3-1-3-Formes cliniques de la toxoplasmose
I-3-1-4-Les différents génotypes de T. gondii et la notion de virulence
I-3-2-La toxoplasmose congénitale
I-3-2-1-Généralités et signes cliniques
I-3-2-2-Les souches rencontrées dans la toxoplasmose congénitale
I-3-2-3-L’infection du placenta par T. gondii
I-3-2-4-Traitement de la toxoplasmose congénitale
I-3-2-5-La séroprévalence toxoplasmique
I-4-POINTS A RETENIR
II-La gestion de la prise en charge – un délicat consensus
II-1-Les politiques de santé publique
II-1-1-La maladie de Chagas congénitale
II-1-2-La toxoplasmose congénitale
II-2-Les techniques de diagnostic et leurs limites
II-2-1-La maladie de Chagas congénitale
II-2-2-La toxoplasmose congénitale
II-2-2-1-Les techniques de diagnostic direct
II-2-2-2-Les techniques de diagnostic indirect
II-2-2-3-Les nouvelles approches
II-3-La complexité du diagnostic biologique
II-3-1-La maladie de Chagas congénitale
II-3-2-La toxoplasmose congénitale
II-4-POINTS A RETENIR
III-Les anticorps néonataux, un outil de diagnostic ?
III-1-Les immunoglobulines ou anticorps
III-1-1-Structure protéique des immunoglobulines
III-1-2-Structure moléculaire des immunoglobulines
III-2-Le système immunitaire adaptatif humoral
III-2-1-Rappel de quelques notions
III-2-2-Le développement et la différenciation des lymphocytes B
III-2-2-1-Chez l’adulte
III-2-2-2-Durant la vie intra-utérine
III-3- Particularités de l’immunité néonatale
III-3-1-Une défense précoce
III-3-2-Le passage placentaire des immunoglobulines G ou la protection maternelle
III-3-3-Utilisation du polymorphisme de la chaîne lourde IGH
III-4-POINTS A RETENIR
PARTIE 2 – PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE LA THESE
PARTIE 3 – POLYMORPHISME DU FRAGMENT Fc : VALIDATION MOLECULAIRE D’UNE APPROCHE UTILISANT LA SPECTROMETRIE DE MASSE
I-L’approche protéomique à valider
II-L’approche moléculaire entreprise
III-Article
IV-Commentaires
PARTIE 4 – ADAPTATION DE LA TECHNIQUE ELISPOT POUR METTRE EN EVIDENCE LES LYMPHOCYTES B NEONATAUX
I-La technique ELISPOT
I-1-Son principe
I-2-Ses applications
II-Mode opératoire classique de l’ELISPOT
III-Adaptation de la technique ELISPOT à la toxoplasmose congénitale
III-1-Choix de l’antigène parasitaire
III-2-Le temps d’activation cellulaire
III-3-Les autres paramétrages effectués
IV-Bilan actuel et points clefs à développer
PARTIE 5 – L’ACCES AU MATERIEL BIOLOGIQUE D’INTERET
I-Étude séro-épidémiologique rétrospective de la toxoplasmose au Bénin à partir de la cohorte STOPPAM
I-1-L’idée de départ
I-2-Description de la cohorte STOPPAM
I-3-Matériel et méthode
I-3-1-Les échantillons biologiques
I-3-2-Les techniques sérologiques utilisées
I-4-Les résultats préliminaires et interprétations
II-Projet CoaLa : étude de terrain au Bénin sur la toxoplasmose en fin de grossesse
II-1-But du projet et choix géographique
II-2-Les étapes antérieures au terrain
II-3-La mission CoaLa
II-3-1-Cadre de l’étude
II-3-2-Méthode d’étude
II-3-2-1-Population cible et constitution des groupes
II-3-2-2-Logistique du recrutement et prélèvements effectués
II-3-3-Activités au laboratoire
II-3-3-1-Echantillonnage
II-3-3-2-Sérologie de la toxoplasmose
II-3-3-3-Extraction d’ADN des prélèvements de placenta
II-4-Résultats préliminaires
II-5-Bilan et perspectives
III-Essai clinique TOXODIAG : étude de terrain en Ile de France sur la toxoplasmose au cours de la grossesse
III-1-Conception du projet
III-2-Déroulement de la mise en place d’une recherche clinique
III-3-Organisation annexe de l’étude
III-4-Etat d’avancement du projet
III-5-Interconnexion des projets TOXODIAG et CoaLa
CONCLUSION
