Les infections nosocomiales sont connues dans le monde entier et touchent aussi bien les pays dรฉveloppรฉs que les pays en dรฉveloppement. Elles constituent un problรจme de santรฉ publique par leur frรฉquence, leur coรปt et leur gravitรฉ (1). Selon lโOMS, elles touchent 8,7% des patients hospitalisรฉs et en tout moment, plus de 1,4 millions de personnes dans le monde souffrent de complications infectieuses acquises ร lโhรดpital (1). Peu dโรฉtudes sur les infections nosocomiales en milieu hospitalier pรฉdiatrique ont รฉtรฉ rรฉalisรฉes, et les stratรฉgies actuelles pour la maรฎtrise et la prรฉvention de celles-ci relรจvent dโรฉtudes rรฉalisรฉes sur des patients adultes visant ainsi essentiellement cette population. Les infections nosocomiales ร germes multi-rรฉsistants sont les plus redoutables compte tenu de leur frรฉquence croissante, leur gravitรฉ et de la lourdeur de leur prise en charge. Des rรฉsultats dโรฉtudes montrent lโรฉmergence de cette multirรฉsistance des germes et certaines voient lโexclusivitรฉ des bactรฉries multirรฉsistantes, ce qui nous a amenรฉ ร se pencher sur les infections nosocomiales ร bactรฉries multirรฉsistantes. Lโobjectif de notre travail est de dรฉcrire la situation actuelle des IN ร germes multi rรฉsistants au sein dโun hรดpital universitaire pรฉdiatrique afin de proposer des suggestions pour prรฉvenir leur survenue et lutter contre leur pรฉrennisation.
RAPPELS ET GENERALITESย
DEFINITION
Selon OMS, lโIN est une infection survenant chez un patient ร lโhรดpital ou dans un autre รฉtablissement de santรฉ chez qui cette infection รฉtait ni prรฉsente ni en incubation au moment de lโadmission (1). Ainsi, Une infection est dite nosocomiale quand elle a รฉtรฉ contractรฉe dans un รฉtablissement de santรฉ aprรจs un dรฉlai de 48 heures suivant lโadmission ou avant 72 heures aprรจs la sortie (2). En cas dโintervention chirurgicale, ce dรฉlai aprรจs la sortie est portรฉ ร 1 mois, et ร 1 an en cas de pose de matรฉriel prothรฉtique chez le patient .
EPIDEMIOLOGIE
Prรฉvalence et incidence En France en 2006, 1 patient hospitalisรฉ sur 20 est atteint dโune IN, soit 5% (8), et se situe entre 5 et 10% sur tout lโEurope en 2011 (9). Aux USA, elle est estimรฉe par le rรฉseau amรฉricain de surveillance des IN (NNISS ou National Nosocomial Infection Surveillance System) entre 7 ร 8 % tout รขge confondu (10). Dans les services pรฉdiatriques, les taux dโIN varie de 4 ร 6 % des patients hospitalisรฉs jusquโร 30% pour certains .
En Tunisie en 2004, lโincidence des infections bactรฉriennes nosocomiales รฉtait รฉvaluรฉe ร 6,5 % en service de rรฉanimation nรฉonatale et pรฉdiatrique dโun hรดpital pรฉdiatrique (14). En Algรฉrie, selon les enquรชtes de prรฉvalence effectuรฉes au sein dโun hรดpital universitaire, les prรฉvalences allaient de 9,8 % en 2001 ร 4 % en 2005. Cette rรฉduction concerne surtout les infections du site opรฉratoire et les infections urinaires symptomatiques .
En Cรดte dโIvoire, la frรฉquence des infections nosocomiales nรฉonatales au sein dโun centre hospitalier universitaire รฉtait รฉvaluรฉe ร 27,5 % (16). Au Sรฉnรฉgal en 2009, selon une รฉtude menรฉe au sein dโun service de chirurgie viscรฉrale ร Dakar sur une durรฉe de 1 an, les infections du site opรฉratoire ร elle seule touche 5,1 % des patients post opรฉrรฉs (17). A Madagascar, selon une รฉtude menรฉe par TOVONE et lโInstitut Pasteur de Madagascar en 2004, les IN (Infections Nosocomiales) touchent 19,23% des patients admis au service de rรฉanimation et soins intensifs adulte du centre hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA) (18). En 2008, une รฉtude a รฉtรฉ menรฉe par ANDRIATAHIANA et al avec lโInstitut Pasteur de Madagascar au sein du service de pรฉdiatrie HJRB. Selon les rรฉsultats de prรฉlรจvements rectaux, pour 244 enfants hospitalisรฉs, 21,2% ont รฉtรฉ porteurs de germe ร lโadmission et ce portage sโรฉlรจve ร 57,1 % pour 154 enfants sortis aprรจs une durรฉe dโhospitalisation plus de 48 heures (19). En 2009, ANDRIANARIVELO et al ont trouvรฉ que sur 105 nouveaux nรฉs admis au service de rรฉanimation nรฉonatale du service de Gynรฉco-Obstรฉtrique de Befelatanana (GOB), les infections bactรฉriennes nosocomiales ont touchรฉ 52,4% dโentre eux (20). Au sein de lโHรดpital Universitaire Mรจre enfant de Tsaralalร na, les infections bactรฉriennes nosocomiales ont รฉtรฉ estimรฉes ร 0,81% par RAVELOMANANA en2006 et ร 0,55% par RAKOTOMADY en 2007 .
Les sites infectieux
Selon les auteurs, les principaux sites infectieux sont par ordre dรฉcroissant de frรฉquence :
– lโinfection urinaire
– les infections respiratoires basses
– les infections du site opรฉratoire.
– les bactรฉriรฉmies
– et les infections sur cathรฉters .
Selon certains auteurs, les sites prรฉfรฉrentiels des infections nosocomiales, notamment en pรฉdiatrie sont surtout le tractus respiratoire (40%), et selon dโautres auteurs, ce sont les bactรฉriรฉmies qui prรฉdominent dont 21% pour Jones et 22% pour Camping .
Les germes
Tous les microorganismes peuvent รชtre ร lโorigine des infections nosocomiales : les virus, les parasites, les champignons, mais les plus redoutables sont les bactรฉries, en particulier les bactรฉries multi rรฉsistantes. Certaines bactรฉries sont plus frรฉquemment rencontrรฉes dans les IN. Elles varient en effet selon le site infectieux.
-Pour les infections urinaires, Esherichia coli รฉtait le plus frรฉquemment rencontrรฉ, mais dโautres auteurs ont quand mรชme retrouvรฉ dโautres germes comme RAKOTOARIVONY et al.qui ont isolรฉ plus de Staphylococcus aureus et dโEnterococcus que dโEscherichia coli dans les infections urinaires nosocomiales en rรฉanimation .
-Pour les infections respiratoires, ce sont surtout les germes ร coloration de Gram nรฉgatif dont Klebsiella pneumoniae et les Cocci ร Gram positif dont le Staphylococcus aureus qui sont les plus souvent rencontrรฉs .
-Pour les bactรฉriรฉmies, les rรฉsultats des recherches ne sont pas uniformes. Certains ont vu prรฉdominer les germes ร Gram positif et parmi eux, le Staphylocoque coagulase nรฉgatif qui lโemportent sur les Staphylocoques dorรฉs. ANDRIANARIVELO et al ont trouvรฉ ce mรชme rรฉsultat chez les nouveaux nรฉs admis en rรฉanimation. Les entรฉrocoques reprรฉsentent la majoritรฉ des germes ร Gram nรฉgatif. Ces germes ร Gram nรฉgatif prรฉdominaient รฉgalement lors des รฉtudes effectuรฉes par RAVELOMANANA et par RAKOTOMADY en service de pรฉdiatrie .
Origine des germes
La flore saprophyte du malade lui-mรชme
Lors des premiers jours dโhospitalisation, la flore saprophyte du malade subit des modifications qualitatives. Les Bacilles ร Gram Nรฉgatif et accessoirement les levures (candida) remplacent les Cocci ร Gram positif. Modifiรฉes, les flores saprophytes colonisent les sites prรฉfรฉrentiels dโInfection Nosocomiale (IN) favorisant ainsi lโinfection de lโappareil urinaire et du parenchyme pulmonaire .
Le personnel soignant mรฉdical et paramรฉdical
La contamination se fait par lโintermรฉdiaire du personnel soignant qui transmet les germes par les mains souillรฉes ou les instruments .
Lโenvironnement
Il comprend les divers appareillages (aรฉrosols, appareil dโassistance ventilatoire, les pousse seringueโฆ), les lavabos, la paillasse, les instruments (thermomรจtres, stรฉthoscope, tensiomรจtre, โฆ.), les liquides et les tubulures, la nourriture, les vรชtements, le lit, lโair ambiantโฆ. Lโenvironnement peut รฉgalement รชtre contaminรฉ par le patient ou le personnel .
Mode de contaminationย
Les infections endogรจnes ou auto infectionsย
Le malade sโinfecte par ses propres germes in situ ou ร partir de lโenvironnement immรฉdiat ร lโoccasion dโun acte invasif et/ou en raison dโune fragilitรฉ particuliรจre. Les complications respiratoires infectieuses liรฉes au dรฉcubitus peuvent รฉgalement รชtre des auto-infections .
Les infections exogรจnesย
Elles comportent :
Lโhรฉtรฉro infection
Il sโagit dโune infection dont lโagent infectieux est transportรฉ dโun malade ร un autre provoquant une infection dite ยซ croisรฉe ยป. La transmission directe ou par voie aรฉrienne est rare. Le personnel soignant est le plus souvent le vecteur, par ses mains ou ses instruments de travail.
La xeno infection
Cโest une infection qui sรฉvit de faรงon endรฉmique ou รฉpidรฉmique dans le milieu extra hospitalier. Dans ce cas, lโagent infectieux est importรฉ par les malades ou les personnels ou les visiteurs. La transmission se fait par voie aรฉrienne ou par contact direct ou indirect.
Lโexo infection
Elle survient dans le cadre des avaries techniques (eau souillรฉe, stรฉrilisation inefficaceโฆ.) Les matรฉriels peuvent ainsi รชtre souillรฉs occasionnant une infection nosocomiale souvent รฉpidรฉmique.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET GENERALITES
I- Dรฉfinition
II- Epidรฉmiologie
III-Clinique
IV-Coรปt de lโinfection
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Notre รฉtude
II- Rรฉsultats
1- Rรฉpartition selon lโรขge
2- Rรฉpartition selon le sexe
3- Rรฉpartition selon le statut vaccinal
4- Rรฉpartition selon lโรฉtat nutritionnel
5- Diagnostic initial
6- Tableau clinique secondaire
7- Dรฉlai dโapparition des signes cliniques secondaires
8- Moyens diagnostiques
9- Germes retrouvรฉs
10-Rรฉsistance des germes
11-Notion de sรฉjour en rรฉanimation
12-Actes reรงus
13-Traitements reรงus contre lโinfection nosocomiale ร germes multirรฉsistants
14-Durรฉe du traitement
15-Durรฉe dโhospitalisation
16-Issue des malades
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- Discussions
II- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE