Soutenance mémoire
Les infections nosocomiales sont connues dans le monde entier et touchent aussi bien les pays développés que les pays en développement. Elles constituent un problème de santé publique par leur fréquence, leur coût et leur gravité (1). Selon l’OMS, elles touchent 8,7% des patients hospitalisés et en tout moment, plus de 1,4 millions de personnes dans le monde souffrent de complications infectieuses acquises à l’hôpital (1). Peu d’études sur les infections nosocomiales en milieu hospitalier pédiatrique ont été réalisées, et les stratégies actuelles pour la maîtrise et la prévention de celles-ci relèvent d’études réalisées sur des patients adultes visant ainsi essentiellement cette population. Les infections nosocomiales à germes multi-résistants sont les plus redoutables compte tenu de leur fréquence croissante, leur gravité et de la lourdeur de leur prise en charge. Des résultats d’études montrent l’émergence de cette multirésistance des germes et certaines voient l’exclusivité des bactéries multirésistantes, ce qui nous a amené à se pencher sur les infections nosocomiales à bactéries multirésistantes. L’objectif de notre travail est de décrire la situation actuelle des IN à germes multi résistants au sein d’un hôpital universitaire pédiatrique afin de proposer des suggestions pour prévenir leur survenue et lutter contre leur pérennisation.
RAPPELS ET GENERALITES
DEFINITION
Selon OMS, l’IN est une infection survenant chez un patient à l’hôpital ou dans un autre établissement de santé chez qui cette infection était ni présente ni en incubation au moment de l’admission (1). Ainsi, Une infection est dite nosocomiale quand elle a été contractée dans un établissement de santé après un délai de 48 heures suivant l’admission ou avant 72 heures après la sortie (2). En cas d’intervention chirurgicale, ce délai après la sortie est porté à 1 mois, et à 1 an en cas de pose de matériel prothétique chez le patient .
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence et incidence En France en 2006, 1 patient hospitalisé sur 20 est atteint d’une IN, soit 5% (8), et se situe entre 5 et 10% sur tout l’Europe en 2011 (9). Aux USA, elle est estimée par le réseau américain de surveillance des IN (NNISS ou National Nosocomial Infection Surveillance System) entre 7 à 8 % tout âge confondu (10). Dans les services pédiatriques, les taux d’IN varie de 4 à 6 % des patients hospitalisés jusqu’à 30% pour certains .
En Tunisie en 2004, l’incidence des infections bactériennes nosocomiales était évaluée à 6,5 % en service de réanimation néonatale et pédiatrique d’un hôpital pédiatrique (14). En Algérie, selon les enquêtes de prévalence effectuées au sein d’un hôpital universitaire, les prévalences allaient de 9,8 % en 2001 à 4 % en 2005. Cette réduction concerne surtout les infections du site opératoire et les infections urinaires symptomatiques .
En Côte d’Ivoire, la fréquence des infections nosocomiales néonatales au sein d’un centre hospitalier universitaire était évaluée à 27,5 % (16). Au Sénégal en 2009, selon une étude menée au sein d’un service de chirurgie viscérale à Dakar sur une durée de 1 an, les infections du site opératoire à elle seule touche 5,1 % des patients post opérés (17). A Madagascar, selon une étude menée par TOVONE et l’Institut Pasteur de Madagascar en 2004, les IN (Infections Nosocomiales) touchent 19,23% des patients admis au service de réanimation et soins intensifs adulte du centre hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA) (18). En 2008, une étude a été menée par ANDRIATAHIANA et al avec l’Institut Pasteur de Madagascar au sein du service de pédiatrie HJRB. Selon les résultats de prélèvements rectaux, pour 244 enfants hospitalisés, 21,2% ont été porteurs de germe à l’admission et ce portage s’élève à 57,1 % pour 154 enfants sortis après une durée d’hospitalisation plus de 48 heures (19). En 2009, ANDRIANARIVELO et al ont trouvé que sur 105 nouveaux nés admis au service de réanimation néonatale du service de Gynéco-Obstétrique de Befelatanana (GOB), les infections bactériennes nosocomiales ont touché 52,4% d’entre eux (20). Au sein de l’Hôpital Universitaire Mère enfant de Tsaralalàna, les infections bactériennes nosocomiales ont été estimées à 0,81% par RAVELOMANANA en2006 et à 0,55% par RAKOTOMADY en 2007 .
Les sites infectieux
Selon les auteurs, les principaux sites infectieux sont par ordre décroissant de fréquence :
– l’infection urinaire
– les infections respiratoires basses
– les infections du site opératoire.
– les bactériémies
– et les infections sur cathéters .
Selon certains auteurs, les sites préférentiels des infections nosocomiales, notamment en pédiatrie sont surtout le tractus respiratoire (40%), et selon d’autres auteurs, ce sont les bactériémies qui prédominent dont 21% pour Jones et 22% pour Camping .
Les germes
Tous les microorganismes peuvent être à l’origine des infections nosocomiales : les virus, les parasites, les champignons, mais les plus redoutables sont les bactéries, en particulier les bactéries multi résistantes. Certaines bactéries sont plus fréquemment rencontrées dans les IN. Elles varient en effet selon le site infectieux.
-Pour les infections urinaires, Esherichia coli était le plus fréquemment rencontré, mais d’autres auteurs ont quand même retrouvé d’autres germes comme RAKOTOARIVONY et al.qui ont isolé plus de Staphylococcus aureus et d’Enterococcus que d’Escherichia coli dans les infections urinaires nosocomiales en réanimation .
-Pour les infections respiratoires, ce sont surtout les germes à coloration de Gram négatif dont Klebsiella pneumoniae et les Cocci à Gram positif dont le Staphylococcus aureus qui sont les plus souvent rencontrés .
-Pour les bactériémies, les résultats des recherches ne sont pas uniformes. Certains ont vu prédominer les germes à Gram positif et parmi eux, le Staphylocoque coagulase négatif qui l’emportent sur les Staphylocoques dorés. ANDRIANARIVELO et al ont trouvé ce même résultat chez les nouveaux nés admis en réanimation. Les entérocoques représentent la majorité des germes à Gram négatif. Ces germes à Gram négatif prédominaient également lors des études effectuées par RAVELOMANANA et par RAKOTOMADY en service de pédiatrie .
Origine des germes
La flore saprophyte du malade lui-même
Lors des premiers jours d’hospitalisation, la flore saprophyte du malade subit des modifications qualitatives. Les Bacilles à Gram Négatif et accessoirement les levures (candida) remplacent les Cocci à Gram positif. Modifiées, les flores saprophytes colonisent les sites préférentiels d’Infection Nosocomiale (IN) favorisant ainsi l’infection de l’appareil urinaire et du parenchyme pulmonaire .
Le personnel soignant médical et paramédical
La contamination se fait par l’intermédiaire du personnel soignant qui transmet les germes par les mains souillées ou les instruments .
L’environnement
Il comprend les divers appareillages (aérosols, appareil d’assistance ventilatoire, les pousse seringue…), les lavabos, la paillasse, les instruments (thermomètres, stéthoscope, tensiomètre, ….), les liquides et les tubulures, la nourriture, les vêtements, le lit, l’air ambiant…. L’environnement peut également être contaminé par le patient ou le personnel .
Mode de contamination
Les infections endogènes ou auto infections
Le malade s’infecte par ses propres germes in situ ou à partir de l’environnement immédiat à l’occasion d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière. Les complications respiratoires infectieuses liées au décubitus peuvent également être des auto-infections .
Les infections exogènes
Elles comportent :
L’hétéro infection
Il s’agit d’une infection dont l’agent infectieux est transporté d’un malade à un autre provoquant une infection dite « croisée ». La transmission directe ou par voie aérienne est rare. Le personnel soignant est le plus souvent le vecteur, par ses mains ou ses instruments de travail.
La xeno infection
C’est une infection qui sévit de façon endémique ou épidémique dans le milieu extra hospitalier. Dans ce cas, l’agent infectieux est importé par les malades ou les personnels ou les visiteurs. La transmission se fait par voie aérienne ou par contact direct ou indirect.
L’exo infection
Elle survient dans le cadre des avaries techniques (eau souillée, stérilisation inefficace….) Les matériels peuvent ainsi être souillés occasionnant une infection nosocomiale souvent épidémique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET GENERALITES
I- Définition
II- Epidémiologie
III-Clinique
IV-Coût de l’infection
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Notre étude
II- Résultats
1- Répartition selon l’âge
2- Répartition selon le sexe
3- Répartition selon le statut vaccinal
4- Répartition selon l’état nutritionnel
5- Diagnostic initial
6- Tableau clinique secondaire
7- Délai d’apparition des signes cliniques secondaires
8- Moyens diagnostiques
9- Germes retrouvés
10-Résistance des germes
11-Notion de séjour en réanimation
12-Actes reçus
13-Traitements reçus contre l’infection nosocomiale à germes multirésistants
14-Durée du traitement
15-Durée d’hospitalisation
16-Issue des malades
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- Discussions
II- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
