Infections néonatales précoce et tardive

Infections néonatales précoce et tardive

Streptocoque B et infections materno-fœtales

Incidence des infections materno-fœtales

 Evolution de l’incidence des IMF (Europe, USA)

En Europe et USA, après la mise en place des mesures préventives, l’incidence des infections néonatales précoces a diminué de 86%, passant de 1,92 cas/1000 naissances vivantes en 1994 à 0,18 en 2009 (16), alors que les infections néonatales tardives ont demeuré relativement stables au cours des 20 dernières années aux Etats-Unis, et ont augmenté de 0,11 cas /1000 naissances vivantes en 1996 à 0,81 en 2009 dans certains pays d’Europe (16). Ces mesures préventives permettent aussi la prévention de certaines infections chez la mère après accouchement.

Incidence actuelle des IMF

En Europe (2008-2009), l’incidence totale des infections néonatales est comprise entre 0,4 et 2 cas/ 1000 naissances vivantes, 0,18 cas pour les infections précoces et 0,81 pour les infections tardives (16).En France le streptocoque du groupe B est considéré comme la cause principale de 50% des infections néonatales et de 15% des infections maternelles. Les infections materno-fœtales représentent les 2/3 des infections à streptocoque B (17). L’incidence des IMF est de 0,4 à 2 cas /1000 naissances vivantes (8), 0,75 cas pour les infections précoces à streptocoque de groupe B et 0,36 cas pour les infections tardives.Aux Etats- Unis, l’incidence actuelle des infections néonatales est de 0,34 cas pour 1000 naissances vivantes et 0,12 cas pour 1000 naissances vivantes pour les infections maternelles (18).

Colonisation vaginale à streptocoque de groupe B

Les SGB sont des bactéries non pathogènes pour la femme non enceinte, mais la colonisation vaginale chez la femme enceinte qui cause des infections néonatales (8). D’autre part, la colonisation vaginale par le SGB est le principal facteur de risque d’infection néonatale précoce, car plus la colonisation vaginale est importante plus le risque de transmission augmente et donc augmentation des infections néonatales précoce (19).Parmi les marqueurs principaux de colonisation maternelle est la bactériurie à streptocoque B chez la femme enceinte associée à un risque d’infection néonatale précoce à SGB quel que soit le trimestre. Envirant 2% à 7% des femmes enceintes qui ont une bactériurie à streptocoque B (19).Des études ont montré que la présence des streptocoques B dans les urines de la femme enceinte au cours du premier trimestre engendre un dépistage recto-vaginal négatifs à 35-37 SA chez ces femmes ou au moment de l’accouchement (20), et l’administration des antibiotiques pour traiter cette bactériurie au cours de la grossesse ne peut pas éliminer complétement la bactérie des voies génito- urinaires et gastro-intestinales.La prévalence du portage vaginale du streptocoque (SGB) chez la femme enceinte est de 5% à 36% en Europe, mais cette prévalence demeure variante à cause de différence de la sensibilité des techniques de mise en évidence de la bactérie.

La transmission bactérienne M.F

La transmission du streptocoque B au nouveau-né est fréquente mais ne devient pathogène que dans un nombre limité de cas, Il existe quatre voies de transmission bactérienne de la femme vers leur fœtus
➢ La voie hématogène transplacentaire rare, l’infection se fait par la veine ombilicale (Voir figure 5).
➢ La voie ascendante (ou bien transmission verticale) elle est due à l’ensemencement du liquide amniotique par les germes provenant du tractus génital, ils remontent vers l’utérus jusqu’à la cavité amniotique à travers les membranes intactes ou rompus, cela peut conduire à des infections intra-utérines (chorioamniotites), ou bien quand le fœtus est atteint par voie amniotique ça va lui causer le décès ou bien une infection à un stade très avancé chez le nouveau-né.
➢ Transmission horizontale, de la mère à l’enfant pendant le post-partum, dans ce cas l’allaitement a été identifié comme un facteur de risque de transmission. Ou bien la contamination de nouveau-né d’une femme non colonisée par une personne de l’entourage (21).
➢ Une colonisation par inhalation ou ingestion de sécrétions vaginales Une fois cette colonisation faite, ce sont les capacités de défense du fœtus et/ou du nouveau-né et la charge bactériennes, qui vont déterminer le développement ou non d’une infection.
Figure 5 Les modes de contamination materno-fœtale (26)

Infections néonatales précoce et tardive

Infection précoce ce sont des infections causées par le SGB, survenant entre la naissance et le 6èmejour de vie, le plus fréquemment dans les 48 h après la naissance. La contamination du nouveau-né se fait principalement au moment de l’accouchement par inhalation du liquide amniotique (23). Les bactéries développent dans le poumon, provoquant des signes respiratoires dans les 24 heures après naissance, puis traversent la membrane alvéolo-capillaire, ensuite une invasion intravasculaire qui conduit à un sepsis, des troubles hémodynamiques, insuffisance cardiaque, acidose et une défaillance multi-viscérale, (voir figure 6). Ces infections se présentent comme une septicémie qui peut être associer à une pneumonie et une méningite cela conduira fréquemment au décès ou à des complications néonatales (neurologiques et pulmonaires) .La détection précoce de l’infection par des signes cliniques et paraclinique de l’enfant et la présence de facteurs de risque maternels d’infection à streptocoque du groupe B et l’initiation d’un traitement approprié sont donc nécessaires pour réduire la morbidité et la mortalité.Infection tardive Survient entre la 1 ère et la 12ème semaine de vie. La contamination est le plus souvent postnatale, Il s’agit alors d’une infection bactériémique et souvent une méningite (85% des cas) (24) qui peuvent conduire à des complications neurologiques, ou bien une ostéite, cellulite ou des infections pulmonaires.

Facteurs de risque des infections M.F à streptocoque B

Plusieurs facteurs de risque contribuent aux infections néonatales à streptocoque de groupe B (19)
– La colonisation des voies génito-urinaires par le streptocoque du groupe B
– La rupture prématurée des membranes
– L’infection intra-amniotique
– L’antécédent d’un enfant avec une infection invasive à streptocoque du groupe B
– La température intra-partum (pendant l’accouchement) supérieure à 37,5°C (fièvre per partum).
– L’âge gestationnel inférieur à 37 semaines d’aménorrhée
– Le jeune âge et l’ethnie de la mère
– Le faible niveau d’anticorps maternels spécifiques de la capsule du streptocoque du groupe B.

Facteurs de portage maternel de streptocoque B beta hémolytique

Le portage maternel de streptocoque de groupe B est lié spécifiquement au plusieurs facteurs
– L’âge plusieurs auteurs confirment que l’âge n’est pas considéré comme facteur de portage maternel de streptocoque B, parmi ces auteurs, Jebri et al (25) dans une étude réalisée sur 294 patientes, ne rapporte pas d’association significative de l’âge maternel au portage du streptocoque B. Une autre étude de plus grande envergure incluant 1702 patientes n’a pas retrouvé elle aussi de relation entre âge et portage du SGB (26).
– Niveau socioéconomique (conditions d’hygiène) Pour certains auteurs, les revenus financiers importants sont significativement associés à un plus grand taux de portage du streptocoque B (27). Pour d’autres, ils ne le sont pas (26).
– Antécédent gynéco- obstétricaux les deux auteurs Jaureguy et al, ont trouvé qu’il existe une relation entre un antécédent de portage ou d’infection néonatales et le portage de SGB mais cette relation n’est pas significative (28), tandis que l’antécédent de menace d’accouchement prématuré était un facteur à la limite de la signification. Une étude de Jebri (25) a démontré que l’antécédent de fausse(s) couche(s) spontanée(s) est apparu comme facteur protecteur de ce portage.
– Diabète le diabète est considéré comme un facteur de risque très important de colonisation maternel par le SGB (29), les auteurs d’une étude porté sur 105 femmes enceintes diabétique et 300 autres témoins ont montré que le taux de colonisation par le SGB était plus élevé chez les femmes diabétiques (30).
– Obésité est considérée par certains auteurs comme un facteur de portage de streptocoque B (27). Certains d’autres ne la considèrent pas comme facteur de risque.
– Tabagisme il est considéré comme facteur prédictif de portage de streptocoque B par certains auteurs (31). Certains autres le considèrent comme facteur protecteur (27). Elbeitune (32) ne trouve pas de différence significative entre les patientes tabagiques ou non.
– Facteurs liés à la grossesse en cours l’âge gestationnel est considéré parmi les facteurs qui influence le taux de portage de streptocoque B,et augmente dans les six semaines précédant l’accouchement (Yancey) (33).
Jerbi (33) a retrouvé que le portage du SGB était associé de manière significative avec l’augmentation de température de la femme au cours du travail (Fièvre > 38°).
– Statut sérologique et immunologique une étude brésilienne, le taux de portage était comparable entre les patientes VIH+ et VIH– suggérant que le portage est indépendant du statut sérologique et du degré d’immunodépression (32).

Taux de portage maternel de SGB

Les taux de colonisation vaginales à streptocoque B rapportés dans la littérature sont très variés à grande échelle en fonction de l’ethnie, ils varient généralement de 4 à 40% au cours de la grossesse. Plusieurs études incluant des patientes de différentes races, ont conclu que l’ethnie influençait le taux de portage du SGB (32).
Le taux de portage à streptocoque varie aussi bien en fonction de la technique bactériologique employée, la technique de prélèvement, ou des sites de prélèvement
• La technique bactériologique employée Le taux est d’autant plus élevé que des techniques bactériologiques affinées sont utilisées pour sa mise en évidence (43).
La réalisation d’une étude bactériologique avec un enrichissement sélectif, augmente le nombre de patientes dont le dépistage est positif, atteignant habituellement un taux de 15 % (44).
• Site de prélèvement La colonisation recto vaginale excède la colonisation vaginale de > 50 % (45), des études réalisées en Amérique du Nord comportent l’association d’un prélèvement rectal systématique expliquant un portage régulièrement supérieur à 18 % (44).
• Technique de prélèvement La colonisation la plus importante de SGB se trouve notamment au niveau de tiers vaginale inferieur, donc plusieurs auteurs ont évoqué l’hypothèse d’une qualité variable du prélèvement réalisé, sans identifier précisément le manque technique éventuel mais en insistant sur l’importance du balayage de la partie vaginale inférieure comme recommandé par l’ANAES.

Complications maternelles infectieuses du post-partum et signes cliniques

Les infections maternelles du post-partum se caractérisent principalement par une endométrite et une infection urinaire (46), accompagnées par une fièvre modérée à 38°C, ainsi que d’une sensation de malaise et d’une sensibilité de l’utérus.
En cas de suspicion d’infection maternelle du post-partum à streptocoque du groupe B, une antibiothérapie, à large spectre et compatible avec l’allaitement, de type amoxicilline + acide clavulanique intraveineuse doit être débutée après réalisation d’un bilan maternel comprenant un examen bactériologique vaginal et des hémocultures (si la fièvre est > 38,5°C).

Prise en charge

Le traitement au cours de la grossesse du portage maternel de SGB est illogique et inutile (47), vu aux fortes probabilités de retour du portage vaginal ultérieurement durant la grossesse. Malgré ça, il existe plusieurs moyens utilisés pour diminuer le taux de colonisation et du portage maternel de SGB
• Antibioprophylaxie
Le traitement pendant la grossesse par une pénicilline diminue très significativement le taux de colonisation et d’infections néonatales à SGB (NP1), Le CDC et l’ANAES recommandent la pénicilline pour son spectre plus étroit que l’ampicilline dans un contexte d’antibioprophylaxie (48).
Plusieurs résistances ont été développées à l’érythromycine, a la clindamycine et au céfotaxime (49), et donc la sensibilité à ces antibiotiques doit être testés systématiquement.
Pour des patientes colonisées par le streptocoque et ayant une allergie bien documentée à la pénicilline, le nouveau-né devra bénéficier d’une injection intramusculaire de pénicilline avec utilisation de clindamycine en intraveineux au cours du travail et donc la fréquence de colonisation des nouveau-nés de mère porteuse de SGB va décroitre avec la durée du traitement.
• Désinfection vaginale
La chlorhexidine a été utilisée lors d’une étude randomisée en suède (50), mais cette méthode est moins efficace que les antibiotiques par voie générale, néanmoins, elle a l’avantage d’être facilement réalisable et de ne pas accroître les résistances des agents pathogènes aux antibiotiques.
Alors, la désinfection vaginale à la chlorhexidine constitue une approche simple, peu coûteuse et non invasive qui doit être pratiquée de manière routinière (51).
• Vaccination
L’utilisation des vaccins purifies contre les antigènes capsulaires du SGB permet de développer des anticorps pouvant passer la barrière placentaire et permettre une protection du nouveau-né contre cet agent. Elle constitue une excellente alternative préventive permettant d’éviter le développement de résistances aux antibiotiques (52).
Des essais réalisés chez des patientes en âge de procréation en dehors de la grossesse montrent une bonne réponse immunologique augmentation des anticorps dans 90% des cas, et une bonne tolérance (53), mais Le moment opportun de vaccination (au cours de la grossesse ou avant) n’est pas encore bien déterminé.

Table des matières

Introduction
Partie 1 Etude bibliographique
I. Streptocoque de groupe B beta hémolytique (SGB)
1. Historique
2. Taxonomie et nomenclature
3. Structure
4. Caractères bactériologiques, culturaux, biochimiques et antigéniques des SGB
5. Pouvoir pathogène
6. Sensibilité aux antibiotiques
II. Streptocoque B et infections materno-foetales
1. Incidence des infections materno-foetales
a. Evolution de l’incidence des IMF (Europe, USA)
b. Incidence actuelle des IMF
2. Colonisation vaginale à streptocoque de groupe B
3. La transmission bactérienne M.F
4. Infections néonatales précoce et tardive
5. Facteurs de risque des infections M.F à streptocoque B
6. Facteurs de portage maternel de streptocoque B bêta hémolytique
III. Taux de portage maternel de SGB
IV. Complications maternelles infectieuses du post-partum et signes cliniques
V. Prise en charge
Partie 2 Matériel et méthodes
I. But de travail
II. Matériel et équipement
III. Etude bactériologique
1. Prélèvement vaginale
2. Etude micro-bactériologique
3. Etude cytologique et microscopique
4. Groupage des streptocoques par méthode de streptoslide
5. Antibiogramme
Partie 3 Résultats et discussion
1. Population d’étude et analyse statistique
2. Taux de portage maternel de streptocoque B
3. Portage de SGB selon l’âge et la durée de gestation
4. Comparaison de portage des SGB entre les femmes enceintes et non enceintes
5. Résistance aux antibiotiques
6. Discussion
Conclusion
Résumé
Références bibliographiques
Annexes

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