Infections du système nerveux au service de neurologie

Les méningites et méningo-encéphalites bactériennes:

Fréquence : Les cas de méningites et méningo-encéphalites bactériennes sont hospitalisées une fois sur deux dans un centre hospitalier universitaire et dans 40% des cas dans un hôpital général [22] ce qui souligne l’importance de la connaissance de cette pathologie par tous les médecins ; il ne s’agit en aucun cas d’une pathologie cantonnée aux services universitaires. Selon les données de la surveillance épidémiologique archivées par le programme national de lutte [23], la part de la méningite à méningocoque a toujours occupé la première place parmi les méningites purulentes. Son incidence au cours des cinq dernières années est restée stable mais assez élevée autour de 3 /100000 habitants. Le sérogroupe dominant est le B avec une moyenne de 49 % pour la période 2000-2009, mais on note aussi pour la même période la présence des sérogroupes A (18%), C (10%) et W135 (13%). Entre 2000 et 2009, les nombres de cas déclarés de méningite à Haemophilus influenzae ou à pneumocoque (graphique 2) ont été modestes et ne reflètent fort probablement pas la réalité pour plusieurs raisons ; notamment la sous déclaration et les difficultés liées à la confirmation biologique (plus de 50% des méningites bactériennes sont des formes à germes non identifiés). [24] La listéria monocytogène est le deuxième agent responsable de méningites chez le sujet de plus de 50 ans. La localisation méningée représente 30 à 50% des formes non néonatales [25]. Dans notre étude 43 patients avaient été diagnostiqués comme méningite bactérienne soit un pourcentage de 18,85%; dominées par les cas de méningite à pneumocoque suivies des méningites à méningocoque.
Âge : La méningite varie par tranche d’âge. Chez l’adulte, L’âge moyen dans les séries est de 44 ans [26]. Dans notre étude il s’agissait d’une moyenne d’âge de 36,65 ans avec un âge minimal de 13ans et un maximal de 75 ans. On a trouvé que l’âge enregistré dans cette étude est un peu jeune comparé à celui de la littérature ceci est due au jeune âge de la population de cette région du Maroc.
Sexe : Dans notre série, une prédominance masculine était constatée, ceci est retrouvé dans la plupart des séries, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, en Europe en Asie et en Amérique

Autres infections du système nerveux :

La Toxoplasmose cérébrale : L’incidence de la toxoplasmose cérébrale a augmenté avec l’émergence de l infection par le VIH, elle se lie directement a l’incidence de ce dernier en particulier aux stades avancés de la maladie. La fréquence de la toxoplasmose cérébrale au cours du sida est directement corrélée à la prévalence de l’infection latente dans la population générale. Ainsi, la prévalence de la toxoplasmose est très élevée en France et en Amérique du Sud (autour de 85 %), moyenne en Europe du Sud (20-50 %) et faible aux États-Unis et en Europe du Nord (< 25 %) [42]. Dans notre étude 5 cas de toxoplasmose cérébrale avait été enregistrés soit un pourcentage de 2,19% ceci est nettement diminué comparativement aux données de la littérature
Les Myélites virales: Plusieurs virus sont incriminés dans la myélite virale, ce qui fait la complexité de l’établissement de l’incidence exacte regroupant tout ces virus mais par ordre de fréquence décroissant on trouve : HSV1 et 2 incriminés dans les cas de myélites aigues et le méningo-myélo-radiculite ascendante et nécrosante [43]. VZV L’incidence annuelle est comprise entre 1,5 et 4 nouveaux cas pour mille [44]. Elle est beaucoup plus fréquente chez la personne âgée (avec un risque supérieur à 50 % de contracter la maladie après 85 ans [45]) ainsi que chez le patient immunodéprimé (dont SIDA). Elle tend à augmenter, du moins aux États-Unis. CMV incriminé dans quelques cas de myélite transverse aigue chez l immunocompétent. La fréquence augmente chez le sujet immunodéprimé ou la majorité des cas sont symptomatiques [46]. EBV les atteintes liées à ce virus sont exceptionnelles [47-48]. Le virus de poliomyélite l’incidence des myélites liée à ce virus a nettement diminué grâce au programme de vaccination, elle a passé de1000 cas dans le monde par jour en 1988 à 3 cas par jour en 2003[49,50]. Dans notre étude 19 cas avaient été enregistrés soit 32,14%, c’est un pourcentage qui reste important par rapport aux données de la littérature mais le diagnostic de certitude n’avait pas été fait par manque de moyen.
La Neuroborréliose : 15 000 cas annuels en moyenne aux États-Unis en 2000 (et 6,3 cas pour 100 000 habitants vers 2005 selon K.P. Hunfeld, et probablement 60 000 à 100 000 cas par an en 2005 selon un état des connaissances mis à jour en 2005) En France, l’incidence est mal connue. Selon l’Institut Pasteur il y aurait vers 2005 environ 10000 nouveaux cas par an. En Suisse romande de 1996 à 1997, on estimait que neuf personnes étaient malades pour 100 000 personnes dans le canton du Valais, et de 95 personnes sur 100 000 pour le canton de Neuchâtel [51]. En 1991 la séroprévalence était de 3,9 à 6 % de la population suisse (pour les IgG) [52]. 10 à 40% des maladies de Lyme se compliquent de manifestations neurologiques, tant à la phase aigue de l infection qu’au stade chronique de la maladie principalement autant que méningo-radiculite [53-54]. Dans notre étude seulement 3 cas ont été diagnostiqué soit 1,30% ce pourcentage très bas par rapport aux données de la littérature est due essentiellement aux conditions climatiques de notre ville qui ne sont pas convenable pour la multiplication des vecteurs de la maladie de Lyme, mais aussi au sous diagnostic de cette pathologie par les praticiens de santé ceci est la résultante d’une connaissance insuffisante de cette dernière dans le contexte marocain

Radiologie de la Neurotuberculose :

   Les moyens modernes d’imagerie médicale notamment la tomodensitométrie(TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont une aide précieuse au diagnostic et au suivi des lésions intracrâniennes et médullaires. L’imagerie cérébrale peut montrer une variété de lésions : une méningite basilaire, une méningoencéphalite, une hydrocéphalie, des tuberculomes, un infarctus cérébral et l’abcès cérébral. Les arachnoïdites tuberculeuses spinales sont des complications rares [17,68-70] qui peuvent se voir d’emblée au moment du diagnostic ou émailler l’évolution clinique même sous traitement [70]. Les données enregistrés au cours de notre étude, avoisinent comparativement celles de la littérature et ne sorte pas du cadre générale de la description radiologique

Toxoplasmose cérébrale :

   Dans une thèse sur le profil de l’infection à VIH à Marrakech [89], douze malades avaient présenté une toxoplasmose cérébrale soit 3.9% des cas, elle était révélatrice de l’infection à VIH dans 5 cas (1.6%). Le tableau clinique était fait d’un déficit neurologique (83.3%), un syndrome fébrile (50% des cas), des crises convulsives (33.3% des cas), des troubles de la conscience (25% des cas), d’un syndrome d’HTIC, et d’une raideur méningée L’examen tomodensitométrique cérébral révélait un aspect en cocarde dans 83.3% des cas, un effet de masse dans 41.6% des cas, des abcès multiples dans 16.6% des cas, une hyperdensité spontanée des noyaux gris centraux dans 8.3% des cas, et une atrophie corticosous-corticale dans 8.3% des cas. Ces données sont proches de celles enregistrées au cours de notre étude. Les données de la littérature sont insuffisantes concernant les caractéristiques du LCR au cours de la toxoplasmose cérébrale. Puisque la ponction lombaire ne joue pas un rôle diagnostic essentiel. Les ponctions lombaires chez nos patient avaient été réalisés au cours de notre étude étaient dans un but de recherche d infections associés

Neuro syphilis :

Traitement : Le traitement de la neurosyphilis est basé sur la pénicilline G à fortes dose à raison de 30 M/J pendant 10 jours, à raison de 4 à 5 cures à intervalle de 3 mois. Dans la littérature des désaccords entre les auteurs persistent sur les doses de Peni G, la durée du traitement et le nombre de cures. L’instauration du traitement peut faire déclencher dans les 24 premières heures une réaction allergique spécifique à la syphilis et qui accompagne surtout le traitement de la méningo-encéphalite chronique(MEC) [104]. Elle a été décrite pour la première fois par Jarish Herxheimer et porte son nom. Elle se manifeste chez les patients asymptomatiques par une fièvre, des frissons, des céphalées et des myalgies ou peut se manifester par des singes neurologiques liés à la forme clinique de la Neurosyphilis. Sa survenue est imprévisible; elle serait plus fréquente quand la cytochimie du LCR est très perturbée. Pour la prévenir, il est recommandé d’administrer 30 à 50 mg de prédnisone avant de démarrer le traitement antibiotique [63] ou d’associer 100 mg d’HSHC à la perfusion de pénicilline en début du traitement [3]. Dans notre étude aucune réaction allergique n’a été constatée. En cas d’allergie à la pénicilline, la doxycycline et la minocycline peuvent être administrées à la dose de 200 à300 mg/jours, 14 jours par mois pendant 9 mois sous réserve de contrôler le LCR à 6, 12 et 24 mois de début de traitement [105]. Mais les cyclines sont contre indiqués chez la femme enceinte. La céftriaxone a une bonne diffusion dans le LCR, une dose quotidienne de 1g /jour en IM atteint un niveau au dessus de la MIC de 0,0006 mg/ml et elle a une demi vie exceptionnellement longue dans le sérum, d’approximativement 7 heures. Elle est une alternative intéressante et peut même amener à une récupération chez les sujets séronégatifs pour le VIH [106]. En fonction de l’état clinique des patients, différents traitements symptomatiques ont été associées. Les neuroleptiques occupent la première place (57,9%) comme dans notre étude.
Évolution : Le pronostic de la neurosyphilis reste réservé et dépend de la précocité de l’instauration du traitement curatif [107,108]. L’amélioration est bonne dans les méningites de la phase primosecondaire et les méningo-encéphalites précoces traitées, avec une guérison dans 80 à 100% des cas [10, 108, 109]. Le pronostic reste décevant dans les paralysies générales, souvent traitées tardivement, ces malades gardent de sévères séquelles neuropsychiques. Dans notre étude, 96,38% avaient une évolution favorable avec guérison, la PL de control était normal en fin de traitement avec légère diminution de la TPHA dans le LCR. Des séquelles sensitives chez un seul patient (1,20%). Et nous déplorons de deux patients.

Traitement adjuvant 

   L’exsudat inflammatoire et la vascularite qui l’accompagne sont les conséquences d’un mécanisme immunopathologique et inflammatoire, justifiant le recours à la corticothérapie qui permet d’atténuer les phénomènes inflammatoires présents, avant le début du traitement, et ceux qui relèvent d’une réaction paradoxale [69, 71]. De plus, elle réduit l’incidence des effets secondaires hépatiques des antituberculeux [111]. Cependant, la corticothérapie a également ses effets indésirables, mais les études cliniques montrent que le rapport bénéfice/risque est en faveur d’une corticothérapie débutée précocement avec le traitement antituberculeux quelque soit le stade clinique des patients, et toutes les sociétés savantes la recommandent en raison de son effet favorable sur la mortalité et sur les séquelles neurologiques [BritishThoracic Society, 1998 ; Société de Pneumologie de Langue Française, 2004]. Son administration doit être per os à la dose de 1mg/kg/j de prédnisone pendant le premier mois puis une décroissance progressive durant le second, cette décroissance prédispose à une réaction paradoxale et dans ce cas, les corticoïdes doivent être repris à pleine dose [Conseil Supérieur d’Hygiène Publique, 2003 ; Société de Pneumologie de Langue Française, 2004]. Au cours de l’évolution d’une méningite tuberculeuse traitée, la survenue d’une arachnoïdite relève d’une corticothérapie par voie générale, éventuellement intrathécale, jusqu’à obtention d’une amélioration clinique [71].

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I.METHODOLOGIE
1.Critères d’inclusion
2.Critères d’exclusion
3.Recrutement des malades
II.FICHE D’EXPLOITATION
III.Analyse des résultats
RESULTATS
I.PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
1.FREQUENCE
2.Age
3.Sexe
4.Statut marital
5.Origine
6.Niveau socioéconomique
II.LE PROFIL CLINIQUE
1.Les antécédents
2.Mode d’installation
3.Signes fonctionnels et examen clinique
III.Profil paraclinique
1.La Tomodensitométrie cérébrale (TDM)
2.Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) encéphalique
3.Imagerie par Résonance Magnétique médullaire
4.Electroneuromyograhie
5.Etude du Liquide cérébrospinal (LCS)
6.Sérologies
7.Les analyses biologiques
8.Les analyses biologiques
IV Formes cliniques
V.Diagnostic retenu
VI.Résultats en fonction des étiologies
1.Profil épidémiologique
2.Profil clinique
3.Profil Paraclinique
4.Les formes cliniques en fonction des étiologies
VII.profil thérapeutique
1.Le traitement spécifique
2. Le traitement Général
VIII.l’évolution et le suivi des patients
1.L’évolution favorable
2.Évolution défavorable
3.Évolution en fonction des étiologies
DISCUSSION
I. Données épidémiologiques des infections du système nerveux
1.Neurosyphilis
2.Neurotuberculose
3.Les méningites et méningo-encéphalites bactériennes
4.Les méningites et méningo-encéphalites virales
5.NeuroVIH
6.Autres infections du système nerveux
II.Données cliniques et paracliniques de principales infections du système nerveux
1.Neurosyphilis
2.Neurotuberculose
3.Méningites et méningo –encéphalites bactériennes
4.Méningites et méningo-encéphalites virales
5.NeuroVIH
6.Autres infections du système nerveux
III.Traitement et évolution
1.Neuro syphilis
2.Neurotuberculose
3.Méningites et méningoencéphalites bactériennes
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE

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