Infection par le virus de l’hépatite B

INTRODUCTION

   Une hépatite correspond à une inflammation du parenchyme hépatique survenant en réponse à une agression et pouvant conduire à une nécrose hépatocytaire. Elle peut être d’origine infectieuse (virale), toxique, métabolique ou immunologique (allergique, auto immune). Le terme hépatite virale est réservé aux hépatites provoquées par des virus dont le tropisme principal est la cellule hépatique, il s’agit des virus de l’hépatite A (VHA), de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C (VHC), de l’hépatite D (VHD), ainsi que les virus de l’hépatite E (VHE) et l’hépatite G (VHG). L’hépatite virale B est une maladie dont l’impact sur la population reste une préoccupation majeure de santé publique dans le monde notamment en Afrique subsaharienne où il existe des régions de forte endémicité. L’infection par le virus de l’hépatite B reste une  des maladies les plus fréquentes dans le monde malgré l’existence d’un vaccin efficace et disponible depuis 1980. Le virus de l’hépatite B peut provoquer une infection asymptomatique, une hépatite aiguë clinique, une hépatite fulminante ou une infection persistante appelée état de portage chronique. Dans ce dernier cas elle évolue souvent vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie. Le virus de l’hépatite B est à l’origine de 80% des cancers du foie dans certains pays notamment en Asie et en Afrique. Il est le 2ème agent cancérogène chez l’homme après le tabac. Le risque de passage à la chronicité, de survenue d’une cirrhose et d’un carcinome hépatocellulaire en fait une pathologie grave. Ce risque est d’autant plus élevé que l’infection survient très tôt dans la vie (transmission verticale et périnatale). Outre la voie de transmission verticale (de la mère à l’enfant), le virus de l’hépatite B se transmet par contact avec le sang ou les liquides biologiques d’une personne infectée à l’image du VIH. Par contre le virus de l’hépatite B est dix fois plus contagieux que le virus de l’hépatite C et 50 à 100 fois plus que le VIH. Les professionnels de sexe, les homosexuels, les toxicomanes, les polytransfusés, le personnel médical et paramédical constituent les groupes à risque [https://www.chatpfe.com].

Virus de l’hépatite B

Historique

L’histoire des hépatites remonte à plus de 5 siècles avant J.C., Hippocrate cinq siècles avant J.C. l’avait décrite en attribuant la responsabilité de ses manifestations cutanées et muqueuses au foie. Un siècle et demi après J.C, Galien distinguait les jaunisses liées à des obstructions biliaires et les jaunisses purement hépatiques. Le terme hépatite fut employé pour la première fois par Coelius Aurelianus, auteur médical romain du 5ème siècle après J.C. Les premiers cas ont été rapportés en 1947 par Marc Callum et coll. pour distinguer l’hépatite épidémique à transmission essentiellement orale et l’hépatite parentérale [14]. En 1963, l’antigène Australia aujourd’hui appelé antigène de surface du virus de l’hépatite B fut découvert par Blumberg dans le sérum d’un aborigène australien hémophile transfusé. La particule virale B dite particule de Dane a été identifiée par Dane et coll. en 1970. En 1972, Magnus et Mark ont décrit le système HBe lié à l’infectivité. Le vaccin a été mis au point en 1974 par le professeur Philippe Maupas virologue à la faculté de médecine et de pharmacie de Tours.

Caractéristiques fondamentales

Classification

Le virus de l’hépatite B appartient à la famille des Hepadnaviridae et au genre Hepadnavirus. C’est un virus à ADN contrairement au virus de l’hépatite C qui est un Flaviviridae, virus à ARN. Il se rapproche des rétrovirus par son intégration dans le génome cellulaire et son mode de réplication qui utilise une transcriptase reverse. Le VHB est un virus enveloppé et résistant.

Caractères physico-chimiques

L’étude structurale du VHB a montré trois sortes de particules qui sont :
• Le virus entier ou particule de Dane de 42-43nm de diamètre, sa concentration peut atteindre 109 unités/ml de sang. Il est constitué d’une enveloppe de 7nm de profondeur facilement dissociée par certains détergents, d’une capside cubique icosaédrique de 28nm de diamètre. Cette capside contient l’ADN circulaire partiellement bi caténaire.
• Une particule de 22nm de diamètre représentant l’enveloppe virale lipoprotéique déversée en excès dans le sang sans capside ni génome. Ces particules peuvent atteindre 109 unités/ml de sang.
• Des formes tubulaires de 20-22 nm de diamètre correspondent aussi à un excès d’enveloppes virales [15, 17]. Le VHB est résistant au refroidissement jusqu’à -20°C pendant plusieurs années, au chauffage jusqu’à 56°C durant 24h ; cependant, chauffé de 85 à 100°C, il perd ses propriétés antigéniques (ce qui ne correspond pas à la perte de la virulence) pendant plusieurs minutes. Le virus perd son activité sous l’action du phénol à 3-5% et de la chloramine 3%. Il résiste dans le milieu extérieur 7 jours environs et n’est pas inactivé par l’alcool ni l’éther. La particule de Dane est la seule infectieuse.

Organisation génomique

Le VHB possède l’un des plus petits génomes viraux. C’est le plus petit virus humain à ADN [16]. C’est un virus à ADN circulaire partiellement bicatenaire ; cet ADN est constitué de 3200 nucléotides [19, 20]. Le brin long (brin L) ou encore brin négatif a une longueur fixe 3,2 kbases et forme un cercle partiellement discontinu (courte interruption). Le brin court ou brin positif (brin S) a une longueur variable se situant entre 50-100% du brin L. La structure circulaire du génome est assurée essentiellement par 220 nucléotides de l’extrémité 5’ de chaque brin appelée région cohésive. L’extrémité 5’du brin S comporte un oligo-ribonucléotide lié de façon covalente, 11 nucléotides de ce dernier sont complémentaires du brin L. Cette séquence de 11 nucléotides est directement répétée (DR) à l’autre extrémité de la région cohésive. Les deux copies DR1 et DR2 seraient impliquées dans l’initialisation de la réplication virale ainsi que dans le mécanisme d’intégration dans les hépatocytes [15]. L’ADN du VHB est constitué de quatre phases de lecture ouverte conservées et situées sur le brin L. Ces phases sont partiellement chevauchantes et correspondent à 4 gènes S, C, X, P codant chacun pour une protéine.

Caractères antigéniques

Les quatre gènes S, C, P, X du VHB codent tous pour des protéines dont les plus immunogènes sont l’antigène HBs et l’antigène HBc.
-L’antigène HBs :Il possède un déterminant spécifique de groupe « a » constant trouvé dans tous les virus, et divers déterminants de sous-types dont les importants sont : adw, ayw, ayr [5, 15]. Des mutations ponctuelles au niveau de la protéine S peuvent entraîner le passage d’un sous-type à un autre, voir la perte de la réactivité avec l’anticorps anti-HBs.
-L’antigène HBc (c=core) :C’est l’antigène de capside, il est constitué par la polymérisation d’une sous unité peptidique de 22KDa [20]. Cet antigène est très immunogène et les anticorps produits sont des marqueurs précoces et durables de l’infection [2, 23]. L’AgHBc n’est retrouvé que dans le foie à l’intérieur des noyaux des hépatocytes infectés et dans leur cytoplasme à une concentration moindre [15, 17]. Sa forme soluble, l’AgHBe est retrouvé dans le sérum. L’AgHBe est un marqueur de la multiplication virale, il peut induire les anticorps anti HBe.
-La protéine X :Elle est un antigène non structural et présent seulement dans les hépatocytes infectés. Cette protéine possède des propriétés transactivatrices sur le génome viral ainsi que sur les gènes cellulaires [5, 15, 24]. L’ADN polymérase, associée à l’ADN virale est aussi antigénique.

Les Antigènes

-Antigène HBs : La présence de l’AgHBs dans le sang signale l’infection par le VHB. Il est détectable dans le sérum des sujets infectés entre 2 et 6 semaines après contamination. La persistance au-delà de six mois de l’AgHBs témoigne une infection chronique [2, 5, 16]. Sa négativation dans le sérum permet de prédire une évolution favorable à la guérison [5, 15].
-Antigène HBc : Il est le témoin de la réplication virale dans le tissu hépatique d’un sujet atteint du VHB.
-Antigène HBe : détectable dans le sérum, sa présence témoigne une phase de réplication virale intense et d’une contagiosité importante [2, 17]. La persistance de cet antigène plus d’un mois est un indice précoce de passage à la chronicité.
-ADN et ADN polymérase : sont aussi des marqueurs de la réplication virale.

Les Anticorps

-Anticorps anti-HBs : Au cours d’une hépatite aiguë l’anti-HBs devient détectable lorsque l’AgHBs disparaît. Il confère une immunité protectrice vis-à-vis d’une réinfection par le VHB. Son apparition signe l’arrêt de la réplication virale et témoigne une infection ancienne en absence de vaccination.
-Anticorps Anti-HBc : Ce sont des marqueurs très précoces de l’infection. Associés à l’AgHBs, ils traduisent une infection en cours [30]. Ils sont de deux types : IgM Anti-HBc et IgG Anti-HBc, ce qui permet de dater l’infection. L’IgM Anti-HBc détectable pendant la phase pré ictérique est le témoin d’une infection récente [2, 5, 17]. Les IgG Anti-HBc témoignent une infection ancienne, ils persistent pendant des années voire toute la vie. Les IgG Anti-HBc représentent les meilleurs marqueurs sur le plan épidémiologique.
-Anticorps Anti-HBe : Il apparaît dans le sérum quand l’AgHBe n’est plus détectable. Sa présence dans le sérum témoigne l’absence de réplication virale. Cependant certains sujets anti-HBe positifs peuvent avoir une infection virale active surtout si l’AgHBs ou ADN virale existe dans l’hépatocyte [https://www.chatpfe.com].

Diagnostic biologique

Le diagnostic biologique repose sur les examens :

Examen direct du virus au microscope électronique ou à fluorescence La particule de Dane, les structures des constituants sphériques ou tubulaires peuvent être mise en évidence à partir du sérum par microscopie électronique ou par marquage des antigènes de surface avec des anticorps fluorescents. Le VHB n’est pas cultivable [16]. La mesure du taux ALAT et ASAT renseigne sur la cytolyse hépatique.
La détection des antigènes et anticorps (utilisant des techniques immunoenzymatiques)  . Il s’agit de :
-anticorps : IgG anti-HBs, IgG anti-HBe, IgM et IgG anti-HBc
-antigènes : HBs et HBe
La détection des antigènes viraux et des anticorps spécifiques dans les fluides biologiques est fondée sur l’utilisation des tests immunoenzymatiques de type ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay). Ces tests sont appelés « sandwich » car l’antigène ou l’anticorps recherché est pris en « sandwich » entre deux anticorps lorsqu’il s’agit d’un antigène ou entre un antigène et un anticorps lorsqu’il s’agit d’un anticorps. Les méthodes immunoenzymatiques sont faciles à utiliser, automatisables et, de ce fait, permettent de traiter un grand nombre d’échantillons. Elles sont en outre peu couteuses [33]. Outres les méthodes automatisables, il existe aussi des tests rapides (TDR) pour la détection de l’AgHBs à partir de sérum ou plasma. De nombreuses trousses sont disponibles : Determine HBsAg Assay (Inverness Medical Professional Diagnostics), VIKIA HBsAg (Bio Mérieux), Virucheck HBsAg (Orchid Biomedical Systems), Cypress HBsAg Dipstick (Cypress Diagnostics), Hexagon HBsAg (Human GmbH), et une trousse en développement DRW-HBsAg Assay (Diagnostics for the Real World).
L’amplification génique : C’est la détection après amplification in vitro des séquences de l’ADN virale [19].

Schéma de la vaccination anti-VHB :

  La cible dépend de la prévalence de l’hépatite dans le milieu considéré. Elle est conseillée pour toute la population dans les pays de forte endémie mais peut concerner seulement les personnes jugées les plus à risque dans les pays à faible endémie, même si cette attitude est discutée [34]. Le schéma initialement prévu était le suivant :
Trois injections par voie intramusculaire (dans la région deltoïdienne pour les adultes et dans la cuisse pour les nourrissons), la deuxième injection se fait un mois après la première et la troisième se fait 6 mois après la seconde.
 Rappel un an après la première injection
 Rappels tous les 5 ans
Le schéma actuellement recommandé est le suivant :
 2 injections par voie intramusculaire (dans la région deltoïdienne pour les adultes et dans la cuisse pour les nourrissons), la deuxième injection se fait un mois après la première.
 Rappel 6 mois après la première injection.
 Pour les personnes vaccinées avant l’âge de 25 ans et non exposées professionnellement, aucun rappel ultérieur ni aucun contrôle sérologique n’est préconisé.

Table des matières

1. INTRODUCTION 
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. GENERALITES 
2.1. Virus de l’hépatite B 
2.1.1. Historique
2.1.2. Caractéristiques fondamentales
2.2. Infection par le virus de l’hépatite B 
2.2.1. Physiopathologie
2.2.2. Epidémiologie
2.3. Marqueurs biologiques de l’hépatite B 
2.3.1. Marqueurs non spécifiques
2.3.2. Marqueurs spécifiques
2.4. Clinique 
2.4.1. Infection aigue
2.4.2. Infection chronique
2.5. Evolution 
2.5.1. Evolution vers la cirrhose
2.5.2. Evolution vers l’hépato carcinome
2.6. Diagnostic 
2.6.1. Diagnostic clinique
2.6.2. Diagnostic biologique
2.7. Prévention 
2.7.1. Mesures préventives
2.7.2. Vaccination
2.8. Traitement 
2.8.1. But du traitement
2.8.2. Indications du traitement
2.8.3. Analogues nucléosidiques et nucléotidiques
2.8.4. Interférons
2.8.5. Effets secondaires des molécules virales
3. METHODOLOGIE 
3.1. Cadre d’étude 
3.2. Population d’étude 
3.3. Type et période d’étude 
3.4. Critères d’inclusion et de non inclusion 
3.4.1. Critère d’inclusion
3.4.2. Critère de non inclusion
3.5. Aspects éthiques 
3.5.1. Confidentialité
3.5.2. Consentement éclairé
3.5.3. Risques liés à l’étude
3.5.4. Bénéfices
3.5.5. Respect des références bibliographiques
3.6. Echantillonnage 
3.6.1. Méthode et technique d’échantillonnage
3.6.2. Taille de l’échantillon
3.6.3. Variables étudiées
3.7. Condition de sécurité au laboratoire 
3.8. Méthode de laboratoire 
3.8.1. Le prélèvement sanguin
3.8.2. Sérodiagnostic du VHB par le test Abbott Détermine™AgHBs
3.9. Interview des patients porteurs d’AgHBs 
3.10. Analyse et traitement des données 
4. RESULTATS 
4.1. Résultats descriptifs 
4.2. Résultats analytiques 
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSION 
5.1. Méthodologie 
5.1.1. Avantages du test Abbot DetermineTM AgHBs
5.1.2. Limites de la méthode de dépistage par Abbot DétermineTM AgHBs
5.2. Résultats 
5.2.1. Aspects sociodémographiques
5.2.2. Le portage de l’AgHBs
6. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 
6.1. Conclusion 
6.2. Recommandations 
7. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 
ANNEXES

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