Infection à VIH et grossesse

Infection à VIH et grossesse

Les premiers cas de sida ont été décrits aux Etats- Unis d’Amérique en 1981. Vingt-neuf ans après, la situation reste préoccupante dans les pays en développement (PED), et tout particulièrement en Afrique subsaharienne [1,2]. Le Syndrome d’Immunodéficience Acquise (une immunodépression chez les sujets infectés) encore appelé le SIDA, menace dangereusement l’équilibre sociodémographique et économique dans toutes les régions du monde en particulier celui des pays les plus pauvres[2], ce qui amènera l’EDS III à faire une projection :si rien n’est fait pour maîtriser la pandémie du Sida au Mali à l’horizon 2010, près de 500.000 personnes pourraient être infectées, l’espérance de vie diminuera de près de 6 ans, 25 % des lits d’hôpitaux seront occupés par des malades du Sida. Au regard de cetteprojection, les pouvoirs publics ont mis en œuvre une stratégie de lutteappropriée qui repose sur l’implication de l’Etat, des structuresspécialisées, de la société civile.

Selon l’enquête démographique de santé (EDS) V de 2012 à 2013 [3], le Mali connaît un taux de séroprévalence de 1,1 %. Les femmes et les enfants constituent les cibles les plus vulnérables depuis le début de la pandémie [2]. Une caractéristique du Sida au Mali est sa féminisation qu’on constate dans certaines catégories [4] : les professionnels du sexe avec un taux deprévalence de 35,5 % en 2006 contre 31,9 % en 2003 ; les vendeusesambulantes avec 5,9 % en 2006 contre 4,6 % en 2003. Chez les aidesménagères le taux de prévalence s’est accru de 2,2 %. Les femmes ont une séroprévalenceprécocementélevée [4].

La grossesse paraît avoir peu d’influence sur la progression de la maladie, de même il ne semble pas exister de complications notables liéesà l’infection VIHau cours des grossesses de femmes asymptomatiques [4]. Cependant l’infection à VIH au cours de la grossesse est corréléeà unemorbidité maternelle et fœtale accrue si la patiente est symptomatique. Il s’avère aujourd’hui nécessaire de développer une prévention etune prise en charge spécifique des femmes enceintes ou allaitantes d’où l’intérêt de cette étude.

GENERALITES

Définitions

Le VIH : est le virus humain le mieux connu. C’est un membre de la famille des rétrovirus, de la sous famille des lentivirus, identifié en 1982 par l’équipe de Luc Montagnier à l’institut Pasteur. Deux types de VIH ont été identifiés : le VIH1 et le VIH2. Le virus le plus répandu dans le monde est le VIH1, le VIH2 se rencontre surtout en Afrique occidentale, mais il a aussi été retrouvé en Afrique orientale, en Europe, en Asie et en Amérique latine. Si la transmissibilité et la pathogénicité des deux diffèrent, le VIH2 étant moins transmissible et l’évolution vers le sida moins rapide que pour le VIH1, leurs modes de transmission sont identiques [5].

Le sida : C’est le syndrome d’immuno déficience acquise chez l’homme causé par un virus appelé virus de l’immuno déficience acquise (VIH), appartenant à la famille des rétrovirus. Ilreprésente le stade ultime de l’infection à VIH et regroupe un ensemble de  manifestation opportunistes infectieuses ou tumorales conséquences de l’immunodépression cellulaire .

La grossesse : Etant un état physiologique qui se caractérise par la présence puis le développement du produit de conception dans l’utérus qui se poursuit jusqu’à l’expulsion de celui-ci et l’organisme maternel se doit d’accepter ce produit de conception (qui apparaît comme une greffe)de l’entretenir de le protéger puis se prépareràl’accouchement. De ce fait il va subir de profondes modifications physiologiques et même anatomiques,modifications résultant en général d’une véritable inondation hormonale se produisant aucours de la grossesse .

Historique du VIH

Dans le monde :
En 1980, l´isolement et la caractéristique du premier rétrovirus humain (Human T-cell Leukemia/Lymphoma virus) ou HTLV-I furent publiés par POIESEZ et coll. de l´équipe deGALLO, soit 70ans après la découverte du premier rétrovirus oncogène animal parELLERMAN et BANG (virus de la leucémie aviaire).En 1981, le Centre Américain deContrôle (CDC) d´Atlanta identifie les premiers cas du Syndrome d´Immunodéficience Acquise ou SIDA. GALLO et ESSEX émirent l´hypothèse que l´agent causal de cette nouvelle maladie étaitapparenté à l´HTLV, ceci où la famille des rétrovirus humains venait de s´agrandir avecl´isolement du HTLV-II.

Reconnu chez des jeunes homosexuels américains, le SIDA ou syndrome d’immuno – déficience acquise, est rapidement considéré comme une maladie virale transmissible par voie sexuelle et par voie sanguine [6]. De cette époque, les pneumonies à pneumocystose carini et les sarcomes de kaposi observés chez les malades, étaient considérés à un déficit immunitaire profond déjà reconnu comme étant lié à la disparition d’une population de cellules de l’immunité : les lymphocytesCD4. La présence de poly adénopathies persistantes comptait déjà parmi les symptômes qui précédent l’apparition du SIDA .

Mais ce fut en 1983 que BARRÉ-SINOUSSI et coll. de l´équipe de Montagnier isolèrent le premier virus responsable du SIDA le VIH-I (ex LAV, HTLV-III, ARV…). En fait l´existence de ce virus remonte à plusieurs décennies puisqu´un sérum zaïrois de 1959 a été reconnu positif par NAHMIAS et coll. Il a même été possible d´isoler rétrospectivement un VIH-I à partir d´un prélèvement zaïrois de 1976 et d´obtenir ainsi le plus ancien isolat connu grâce à GETCHELL et coll. En 1985, BARIN et coll. ont montré qu´un autre rétrovirus humain, apparenté au VIH-I, mais plus proche d´un rétrovirus simien le VIS (virus de l´immunodéficience simienne) (ex STLV-III) circulait en Afrique de l´ouest, ce second virusest maintenant appelé présomptif en faveur d´une présence du VIH-2 en Afrique de l´Ouest en 1966. En 1987, Manzari et coll. ont isolé un virus appelé HTLV-V un patient présentant un lymphome T. Récemment des cariant de VIH-I et de VIH2 ont été isolés, notamment en Afrique, il est très possible que certains isolats s´éloignant beaucoup des souches prototypes soient découverts méritant d´être individualisés en VIH-3, VIH-X… .

Au Mali :
A la date du 26 juin 1997, la prévalence du SIDA pour les personnes en âge de procréer est estimée à 3%, le nombre de séropositifs à 40000 personnes et le nombre de sidéens à 4000 [9]. L’analyse de la situation effectuée dans le cadre de l’élaboration du plan stratégique de lutte contre le SIDA de 2001-2005a permis d’estimer à au moins 130.000 le nombre de personnes vivant avec le VIH au Mali .La même analyse a permis également d’estimer environ 33.000 le nombre d’orphelins du SIDA. Enfin, depuis le 31 mars 1999, le Mali a notifié 5069 cas de SIDA dont 53% sont des hommes et 47% des femmes [10]. La répartition par région montre une prévalence plus élevée dans les régions deBamako, Ségou, Kayes, et Koulikoro que la moyenne nationale. De façon spécifique le taux de prévalence par région est de 2,5% à Bamako, 2% àSégou,1,9% à Kayes et Koulikoro, 1,4% à Mopti et 1% à Sikasso [11]. Cette disparité est aussi remarquable entre les groupes d’âge. Les femmes et les hommes âgés de 30 à 34 ans (les forces jeunes du pays)  sont plus infectés avec 34% contre seulement 0,8% chez les jeunes de 15 à 19 ans [11]. On estime à 7000 le nombre de nouveau-nés infectés par an (environ 20 cas par jour) à travers latransmission mère – enfant, soit 1,5% des naissances [11]. L’année 2001 est le vingtième anniversaire de la découverte du virus. Malgré d’énormes progrès réalisés dans la compréhension de la maladie et dans la prise en charge des malades, aucune solution à court terme ne semble se dessiner. Le Mali s’engage résolument dans la lutte contre le SIDA à travers une initiative d’accès auxARV dénommée Initiative Malienne d’Accès aux antirétroviraux (IMAARV). Selon l’enquête démographique de santé (EDS/Mali V) la prévalence globale est estimée à 1,2% en 2012 auMali .

Mode de transmission du VIH

Depuis le début de l’épidémie, trois principaux modes de transmission ont été observés :
– La transmission par voie sexuelle
– La transmission par voie sanguine
– La transmission verticale de la mère à l’enfant

La transmission sexuelle ou hétérosexuelle :
A l’échelon mondial 75-85% des infections par le VIH ont été acquises à l’occasion des rapports sexuels non protégés [17]. Si au début de l’épidémie la plupart des cas de SIDA recensés étaient des homosexuelles, en Afrique, aux Caraïbes et dans de nombreux pays en voie de développement, la transmission hétérosexuellereprésentait le mode de contamination dominant. Cela est dûà des facteurs socio-économiques tels que la pauvreté et l’augmentation incessante de la prostitution. La transmission sexuelle de l’infection VIH se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccales, génitales ou rectales, lorsqu’elles sont en contact avec des secrétions sexuelles ou du sang contenant du virus. La muqueuse présente une certaine perméabilité vis à vis du VIH et on peut retrouver des cellules infectées (cellules dendritiques) dans la sous muqueuse après une exposition non traumatique de l’épithélium vaginale au VIH. La muqueuse rectale par son épithélium monocellulaire est la plus susceptible à l’infection VIH. Le risque de transmission est supérieur d’un homme séropositif vers une femme séronégativeà celui qui existe d’une femme séropositive vers un homme séronégatif surtout lorsque la femme est en règle. La pénétration anale multiplie le risque par dix.

La transmission sanguine :
La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de populations[17] : les usagers de drogues par voie intraveineuse, les hémophiles, et les transfusés, et plus rarement les professionnels de santé en milieu de soins et Laboratoire victimes d’accident d’exposition au sang. Quelques transmissions nosocomiales entre patients ont été décrites et quelques cas anecdotiques ont été publiés suite à des contacts cutanéomuqueux avec le sang des personnes séropositives, suite à l’utilisation d’aiguille souillée (tatouage, acupuncture) ou suite à des morsures profondes avec saignement. L’instauration du dépistage systématique des dons de sang a considérablement réduit le risque de transmission.

La transmission verticale :
La TME du VIH peut survenir à différentes étapes de la grossesse : in utero, intra-partum, au moment de l’accouchement [18], lors de l’allaitement maternel [19 ,20]. Cet allaitement maternel représente un risque supplémentaire de transmission estimé à 14% avec 1% de risque additionnel par mois d’allaitement pendant les six premiers mois. Ce risque peut être réduit en proposant l’allaitement artificiel associé à l’administration des ARV pendant les quatorze (14) premiers jours.

CONCLUSION

L’avènement du traitement antirétroviral a permis une amélioration de la qualité de vie des personnes infectées par le VIH. Partant de cet état de fait l’espoir a été permis aux femmes infectées par le VIH de jouir de leur droit à la procréation. Nous avons noté une bonne évolution clinique et immuno-virologie au cours du suivi des femmes enceintes. Cependant la prise en charge de ces grossesses doit être multidisciplinaire associant infectiologues obstétriciens et les pédiatres.

Table des matières

I. Introduction
II. Objectifs
III. Généralités
Définition (VIH, Sida, Grossesse)
Historique
Mode de transmission du VIH
Les facteurs favorisant la transmission du VIH
Infection à VIH et grossesse
IV. Méthodologie
Cadre et lieu d’étude
Présentation du CS Réf CV
Type et période d’étude
Support de collecte des données
Critères d’inclusion
Critères de non inclusion
Taille de l’échantillon
Les variables à étudier
Traitement et analyse des données
Considérations d’éthiques
Elaboration de la fiche d’enquête
Définitions opérationnelles
Diagramme de GANNT
V.Résultats
VI. Commentaires et Discussion
VII. Conclusion

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