INFECTION A VIH CHEZ LES PATIENTS AGES DE 50 ANS ET PLUS

VIEILLISSEMENT ET SYSTEME IMMUNITAIRE

       Le vieillissement est un phénomène physiologique qui s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. Ceci induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression. De plus, plusieurs systèmes de régulation de paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé (19). La réduction fonctionnelle liée au vieillissement est très variable d’un organe à un autre et d’un individu à un autre. On a donc un vieillissement différentiel inter-organe et inter-individuel. Les trois lignes de défense de l’organisme contre l’infection sont :
− la première ligne de défense constitue une barrière mécanique à la pénétration des germes : peau et les muqueuses. Cette barrière est aidée par des moyens adjuvants chimiques et physiques ;
− La deuxième ligne de défense intervient contre les germes ayant pénétré dans l’organisme. Elle réunit les diverses cellules et activités bactéricides non spécifiques ;
− La troisième ligne intervient quand le germe a pu passer à travers les filtres des deux premières lignes de défense.
La première ligne de défense est la plus altérée chez le sujet âgé et conditionne surtout la fréquence accrue des infections. La deuxième ligne de défense est la moins altérée par l’âge et l’atteinte de la troisième ligne de défense conditionne la gravité des infections chez certains sujets âgés.

VIH ET SYSTEME IMMUNITAIRE

       L’infection à VIH est une maladie infectieuse chronique due à un virus du genre lentivirus de la famille des Retroviridae se transmettant à l’homme par voie sexuelle, sanguine et verticale provoquant une baisse voire perte d’immunité progressive (24). Le syndrome de l’immunodéficience acquise est le stade ultime de la maladie et se caractérise par l’apparition d’infections dites opportunistes et de pathologies néoplasiques. Les principales conséquences de l’infection par le VIH sont les suivantes :
– Lésions du système immunitaire, en particulier l’épuisement des lymphocytes CD4+ ;
– Activation immunitaire : les lymphocytes CD4+ sont impliqués dans l’immunité humorale et, dans une moindre mesure, dans l’immunité à médiation cellulaire.
La diminution du nombre de CD4+ peut résulter de :
– Effets cytotoxiques directs de la réplication du VIH ;
– Cytotoxicité immunitaire à médiation cellulaire ;
– Lésion thymique qui altère la production des lymphocytes.
Les lymphocytes CD4+ infectés ont une demi-vie d’environ 2 jours, ce qui est beaucoup plus court que pour les cellules CD4+ non infectées. Les taux de destruction des lymphocytes CD4+ sont liés aux taux plasmatiques du VIH. Pendant la période initiale ou lors de l’infection primitive, les taux de VIH sont les plus élevés (> 106 copies/ml), et les numérations des lymphocytes CD4 circulants baissent rapidement. Une numération normale des CD4 se situe autour de 750/mcl et l’immunité est peu affectée si la numération est > 350/mcl. Si la numération baisse en dessous d’environ 200/mcl, la perte de l’immunité à médiation cellulaire permet à une variété de pathogènes opportunistes de réactiver des états latents et de provoquer une maladie clinique. L’immunité humorale est également défectueuse. L’hyperplasie des lymphocytes B dans les ganglions lymphatiques est responsable d’adénopathies et d’une sécrétion accrue d’Ac contre les Ag déjà observés, ce qui induit souvent une hypogammaglobulinémie polyclonale. Les taux totaux d’Ac (notamment IgG et IgA) et les titres contre des Ag déjà observés peuvent être anormalement élevés. Cependant, la réponse Ac à de nouveaux Ag (p. ex., vaccinaux) diminue à mesure que la numération des CD4 diminue. Une élévation anormale de l’activation immunitaire peut être provoquée en partie par l’absorption de composants des bactéries intestinales. L’activation immunitaire contribue à la déplétion des CD4+ et à l’immunosuppression par des mécanismes qui restent obscurs. Le VIH infecte également les cellules monocytaires non lymphoïdes (p. ex. la microglie du cerveau, les cellules dendritiques de la peau, les macrophages) et les cellules du cerveau, du tractus génital, du cœur et des reins, provoquant la maladie dans les systèmes d’organes correspondants. Les souches de VIH situées dans plusieurs compartiments, tels que le système nerveux central (cerveau et LCR) et le tractus génital (sperme, liquide cervicovaginal), sont génétiquement différentes de celles présentes dans le plasma, ce qui suggère qu’elles ont été sélectionnées et se sont adaptées à ces compartiments anatomiques(28). Ainsi, le taux de VIH et les génotypes de résistance dans ces régions peuvent varier indépendamment de ceux observés dans le plasma. Au cours des premières semaines de la primo-infection, il y a des réponses immunitaires humorales et cellulaires qui sont observées :
– Humorale : les Ac anti-VIH sont habituellement mesurables quelques semaines après la primo-infection ; cependant les Ac ne peuvent pas contrôler totalement l’infection par le VIH en raison des formes mutées de VIH qui ne sont pas contrôlées par les Ac actuels générés par le patient ;
– Cellulaire : l’immunité à médiation cellulaire est un moyen plus important de contrôler les taux élevés de virémie (habituellement plus de 106 copies/ml). Mais la mutation rapide des antigènes viraux ciblés par la cytotoxicité à médiation lymphocytaire empêche le contrôle du VIH chez tous les patients sauf chez un petit pourcentage de patients. Les taux plasmatiques de virions VIH, exprimés en nombre de copies d’ARN du VIH/ml, se stabilisent après environ 6 mois à une valeur (set point, valeur de consigne) qui varie largement d’un patient à l’autre mais se situe en moyenne entre 30 000 et 100 000 copies/ml (4,2 à 5 log10/ml). Plus le set point est élevé, plus la numération des CD4 baisse rapidement à des taux qui mettent gravement en jeu l’immunité (< 200/mcl) et déclenchent des infections opportunistes et des cancers qui définissent le SIDA (28). Le risque et la gravité des infections opportunistes, du SIDA et des cancers liés sont déterminés par 2 facteurs :
– Numération des CD4 ;
– Exposition à des pathogènes opportunistes potentiels.
Le risque de maladies opportunistes spécifiques augmente en dessous du seuil de numération des CD4 d’environ 200/mcl pour certaines infections et 50/mcl pour d’autres, comme dans ceux qui suit :
– Numération des CD4 < 200/mm3 : risque accru de pneumonie à pneumocystis jiroveci, d’encéphalite toxoplasmique et de méningite cryptococcique ;
– Numération des CD4 < 50/mm3 : risque accru d’infections par le CMV et le Mycobacterium avium.
À chaque multiplication par 3 (0,5 log10) de l’ARN du VIH dans le plasma chez le patient non traité, le risque d’évolution vers le stade SIDA voire le décès dans les 2 à 3 ans en l’absence de traitement augmente de près de 50%. Sans traitement, le risque d’évolution de l’infection par le VIH au stade SIDA est de 1 à 2%/an pendant les 2 à 3 premières années après l’infection et de 5 à 6%/an lors des années suivantes. Le SIDA finit presque toujours par se développer, chez les patients non traités.

Les médicaments antirétroviraux (ARV)

        L’utilisation large des trithérapies antirétrovirales (ARV) a permis de diminuer considérablement la morbidité et la mortalité de l’infection à VIH, mais également à prévenir la transmission du VIH et donc à contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des patients. Il s’agit de :
– Bloquer de façon durable la réplication du VIH ;
– Obtenir et maintenir une charge virale plasmatique indétectable ;
– Restaurer la fonction immunitaire ;
– Stopper l’évolution clinique, ou empêcher la survenue d’infection opportuniste ;
– Diminuer le risque de transmission du VIH et ainsi ;
– Contribuer à l’amélioration de la santé et de la qualité de vie des patients.
On distingue pour le moment cinq classes médicamenteuses d’ARV selon leur site d’action sur le cycle (27).

Inhibiteurs de Fusion

         Ils sont très nombreux mais en cours d’étude. Seul l’Enfuvirtide (T-20 ou Fuzéon*) est actuellement disponible sur le marché. C’est un peptide synthétique qui se lie à une protéine de surface du VIH, la gp 41, empêchant ainsi la fusion entre le virus et la cellule CD4 +.
– Mécanismes d’action : ces médicaments empêchent la transmission par le virus de son patrimoine génétique dans la cellule et donc l’infection de la cellule par le virus ;
– Avantages : absence de résistance croisée avec d’autres classes, Les mutations de résistance au T-20 concernent une protéine du virus totalement différente des protéines inhibées par les autres classes, en l’occurrence la protéine de l’enveloppe du virus : la gp41. Ceci explique l’absence de résistance croisée avec les autres antirétroviraux ;
– Inconvénients : uniquement en injectable (SC), inflammation et douleur au site d’injection, neuropathie périphérique, perte de poids, prédisposition aux pneumonies bactériennes.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE DU VIH DU SUJET AGE
II.1. Epidémiologie descriptive
II.1.1. Dans le monde
II.1.2. En Afrique
II.1.3. Au Sénégal
II.2. Epidémiologie analytique
II.2.1. Déterminants socio-économiques
II.2.2. Déterminants socio-culturels
II.2.3. Les déterminants sanitaires
III. VIEILLISSEMENT ET SYSTEME IMMUNITAIRE
III.1. Sur les barrières physiques
III.1.1. Barrière cutanéo-muqueuse
III.1.2. Autres barrières
III.2. Sur le système de défense non spécifique
III.3. Sur le système de défense spécifique
III.3.1. La réaction à médiation cellulaire
III.3.2. La réaction immunitaire à médiation humorale
IV. VIH ET SYSTEME IMMUNITAIRE
V. VIEILLISSEMENT – VIH – SYSTEME IMMUNITAIRE
VI. TRAITEMENT
VI.1. Buts
VI.2. Bilan pré thérapeutique
VI.3. Prophylaxie primaire des IO
VI.4. Les médicaments antirétroviraux (ARV)
VI.4.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
VI.4.2. Les inhibiteurs de protéases (IP)
VI.4.3. Les inhibiteurs de l’intégrase
VI.4.4. Inhibiteurs de Fusion
VI.4.5. Les inhibiteurs de CCR5
VI.4.6. Les combinaisons thérapeutiques
VI.4.7. Conduite du traitement
VI.4.8. Critères de définition de l’échec thérapeutique
VI.4.9. Suivi du traitement
DEUXIEME PARTIE
VII. MATERIEL ET METHODES
VII.1. Cadre d’étude
VII.2. Méthodologie
VII.2.1. Type et période d’étude
VII.2.2. Population d’étude
VII.2.3. Collecte des données
VII.2.4. Saisie et analyse des données
VII.2.5. Définition opérationnelle des données
VIII. RESULTATS
VIII.1. Résultats descriptifs
VIII.1.1. Données épidémiologiques
VIII.1.2. Données cliniques
VIII.1.3. Données paracliniques
VIII.1.4. Données thérapeutiques
VIII.2. Résultats analytiques
VIII.2.1. Age et profil sérologique
VIII.2.2. Age et stade clinique
VIII.2.3. Age et comorbidités
VIII.2.4. Age et coïnfections
VIII.2.5. Age et anémie
VIII.2.6. Age et altération de la fonction rénale
VIII.2.7. Sexe et profil sérologique
VIII.2.8. Sexe et comorbidités
VIII.2.9. Sexe et coinfection
VIII.2.10. Sexe et anémie
VIII.2.11. Sexe et fonction rénale
VIII.2.12. Sexe et hyperglycémie
VIII.2.13. Stade clinique et coinfection
VIII.2.14. Profil sérologique et stade clinique
VIII.2.15. Fonction rénale et comorbidités
VIII.2.16. Anémie et co-infection
IX. DISCUSSION
IX.1. Données épidémiologiques
IX.1.1. Selon la fréquence gériatrique
IX.1.2. Sexe
IX.1.3. Situation matrimoniale
IX.1.4. Profil sérologique
IX.2. Données cliniques
IX.2.1. Stade clinique OMS
IX.2.2. Selon le poids et l’IMC
IX.2.3. Selon les comorbidités
IX.2.4. Selon la coinfection VIH-Tuberculose
IX.2.5. Selon la coinfection VIH-VHB
IX.3. Données Paracliniques
IX.3.1. Selon le taux de CD4
IX.3.2. Selon l’anémie
IX.3.3. Selon l’hyperglycémie
IX.3.4. Selon la clairance de la créatinine
IX.3.5. Selon les transaminases
IX.4. Données thérapeutiques
IX.4.1. Traitement ARV
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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