Soutenance mémoire
Physiopathologie
Diarrhée aigue
L’absorption de l’eau à travers la muqueuse intestinale est un phénomène passif selon un gradient osmotique dépendant des mouvements d’électrolytes. L’absorption des électrolytes a lieu au niveau des villosités de l’intestin grêle, avec comme moteur principal le sodium. Le sodium pénètre dans l’entérocyte soit par diffusion, mais aussi et surtout par transport couplé avec le glucose, le chlore et les acides Le cotransporteur sodium/glucose (SGLT1) situé sur la membrane apicale des entérocytes de l’intestin grêle est à la base de la réhydratation orale avec les solutés de réhydratation orale (SRO). Ainsi, l’absorption couplée du sodium et du glucose par les villosités de l’intestin grêle permet l’absorption de l’eau. Ce principe est la base scientifique de la réhydratation orale avec les SRO.
Les mécanismes physiopathologiques impliqués au cours d’une diarrhée aigue liquidienne sont : la non/malabsorption proximale des nutriments (hydrates de carbone surtout) induisant une fuite hydrique osmotique (diarrhée osmotique) ; l’hypersécrétion intestinale de chlore et d’eau suite à l’activation de l’adénylcyclase par une entérotoxine. La composition des SRO doit ainsi respecter un ratio glucose-sodium de 1/1 : apport d’électrolytes (Na = 50 mmol/L, Cl = 80 mmol/L, K = 20–25 mmol/L), de sucres (glucose ou dextrine maltose = 20 à 30 g/L), respect de l’osmolarité de la lumière intestinale (solutions à 250 mOsm/L), prévention ou traitement d’une acidose par supplémentation en bicarbonates ou citrates. Les sodas, les jus de fruits ne sont pas adaptés à la réhydratation d’un nourrisson car ils sont trop sucrés (environ 100 g/L de sucre), hyperosmolaires (entre 400 et 550 mmol/L) et pauvres en électrolytes (Na = 1 mm/L, K = 0,1 mmol/L). L’eau pure est également contre-indiquée, responsable d’hyponatrémie .
Déshydratation aigue
La déshydratation aiguë est consécutive à un déficit de la balance hydroélectrolytique, d’installation rapide.
Les situations de déshydratation aigues peuvent se décliner en déshydratation globale (cas le plus fréquent) par perte d’eau et de sodium, déshydratation extracellulaire (bilan sodé négatif, origine rénale ou surrénalienne), déshydratation intracellulaire (perte prédominante d’eau, coup de chaleur). Il est possible d’apprécier le type de déshydratation aigue selon les signes cliniques classiquement reliés à :
– Une déshydratation extracellulaire : cernes péri-oculaires, fontanelle déprimée, pli cutané, hypovolémie ;
– Une déshydratation intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses .
La diarrhée aiguë est responsable d’une déshydratation globale avec perte d’eau et de sodium. Le nourrisson a un métabolisme hydroélectrolytique spécifique. L’enfant à cet âge est dépendant de ses parents pour la couverture de ses besoins hydriques quotidiens, proportionnellement plus élevés que chez l’enfant plus âgé (100 à 120 mL/kg/j). Le secteur hydrique est plus élevé que chez l’adulte, avec une composante extracellulaire prédominante ; d’où un risque, en cas de balance hydrique négative, de retentissement rapide sur la volémie. Le doublement des pertes (s’il n’est pas compensé) aboutit à une déshydratation aiguë de 10 % en 24 heures (contre 3 % chez l’adulte).
Infection à rotavirus (RV) : Physiopathologie
Le RV est un virus non enveloppé de la famille des Reoviridae et son génome code pour des protéines structurales (VP) et des protéines non structurales (NSP). Le RV a un tropisme limité, n’infectant que les entérocytes matures du sommet ou du milieu des villosités de l’intestin grêle.
Au cours du cycle de réplication, des particules et protéines virales sont synthétisées et sécrétées dans la lumière intestinale, dont la protéine non structurale NSP4, décrite comme la première entérotoxine virale. La protéine non structurale NSP4 aurait une action sur l’épithélium intestinal responsable d’une série d’évènements menant à la diarrhée de manière similaire aux entérotoxines bactériennes (de type Vibrio cholerae ou Escherichia coli). Ainsi, l’absorption de SGLT1 et la réabsorption d’eau sont diminuées tout au long de l’axe crypto villositaire, ce qui pourrait être à l’origine de la diarrhée de type osmotique. Dans la diarrhée à RV, la réabsorption villositaire de Cl- est importante, la sécrétion par les cryptes ne semble pas affectée et la sécrétion nette de Cl- dans la lumière intestinale est très modérée. Au contraire, des diarrhées de type sécrétoires « pur » dues aux entérotoxines bactériennes avec une malabsorption de Cl- couplée à une hypersécrétion conduisant à une perte massive de Cl- dans la lumière intestinale. De plus, les diarrhées sécrétoires dues aux entérotoxines bactériennes impliquent l’augmentation de nucléotides cycliques intracellulaires à la différence de NSP4 du RV qui semble agir par l’intermédiaire du calcium intracellulaire (NSP4 serait une entérotoxine virale dont la composante osmotique serait majoritaire dans la diarrhée infectieuse) (15). La seule étude visant à évaluer l’âge en tant que facteur de risque de forme sévère de diarrhée grave en Europe a conclu que l’incidence élevée de déshydratation chez les nourrissons de moins de 6 mois est liée à une exposition plus élevée au RV. Dans les pays industrialisés, il n’y a pas de donnée sur une corrélation entre l’âge et la persistance de la diarrhée. La sévérité de la GEA est liée à l’agent pathogène plutôt qu’à l’âge, et le RV est responsable des formes les plus sévères (1). Une étude évaluant l’incidence des gastro-entérite aigue pédiatrique à RV (GEAPR) au sein des crèches municipales de la ville de Lyon a montré que les enfants présentant une GEAPR étaient significativement plus jeune (0 à 24 mois), avaient plus de vomissements, de troubles comportementaux et un score de sévérité plus élevé (score évaluant le nombre de selles et de vomissements par jour, la température rectale, les symptômes comportementaux et leur durée) (16). En France, deux vaccins indiqués dans la prévention des infections à RV sont disponibles (Rotarix®, Rotateq®). La recommandation de la vaccination des nourrissons en population générale a été suspendue par l’avis du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) du 21 avril 2015 en raison d’un excès de cas d’invagination intestinale aigüe (IIA) attribuable (17). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l’utilisation de Rotarix® et Rotateq®dans tous les programmes nationaux de vaccination. Les deux vaccins continuent d’être utilisés dans le monde entier, y compris dans les pays où un risque d’IIA a été détecté (États-Unis, Australie, Mexique, Brésil, Singapour) car les avantages sont considérés comme supérieurs au risque d’IIA (18).
Une enquête observationnelle réalisée en 2008 auprès de 1002 femmes françaises de 18 ans et plus et ayant au moins un enfant de moins de deux ans, évaluait (après avoir été informé, si elle n’en avait pas déjà connaissance, de la disponibilité d’une vaccination contre l’infection à RV) à 88% les mères interrogées déclarant leur intention de faire vacciner leur enfant (6).
Diarrhées aigües invasives bactériennes
La coproculture est systématique en cas de :
– syndrome dysentérique
– diarrhée et état septique
– diarrhée de retour des pays d’outre-mer
– diarrhée chez l’immunodéprimé ou terrain débilité
– contexte de toxi-infection alimentaire en collectivité (TIAC)
– diarrhée dans l’entourage d’un malade atteint de shigellose avérée .
La coproculture « usuelle » recherche les bactéries pathogènes suivantes : salmonelles, shigelles, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile. Elle a pour but d’identifier une bactérie spécifique et de guider l’antibiothérapie .
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Table des matières
Introduction
Physiopathologie
A. Diarrhée aigue
B. Déshydratation aigue
Agents pathogènes
A. Infection à rotavirus : Physiopathologie
B. Diarrhées aigües invasives bactériennes
Épidémiologie
Recommandations
A. Réhydratation orale
B. Réalimentation précoce
C. Traitement médicamenteux
1. Anti-diarrhéique
2. Anti-émétique
3. Antibiotique
Objectif de l’étude
Matériel et méthode
Matériel
B. Méthode
Critères d’inclusion
D. Critères d’exclusion
E. Données recueillies
Résultats
A. Population
B. Suivi médical
A. Connaissances sur les symptômes de la gastroentérite aigue
D. Signes de gravité
E. Connaissances sur le traitement de la gastroentérite aigue
F. Connaissances sur le soluté de réhydratation orale
G. Régime adapté
H. Vaccination
I. Facteurs sociologiques
1. Lieu de domicile
2. Fratrie
3. Niveau d’étude de la mère
4. Suivi médical
J. Antécédents
1. Antécédent de gastroentérite aigue
2. Antécédent d’hospitalisation pour gastroentérite aigue
Discussion
A. Facteurs sociologiques
B. Antécédent de gastroentérite aigue
C. Suivi médical
D. Connaissances sur le soluté de réhydratation orale
E. Signes de gravité
F. Connaissances sur le traitement de la gastroentérite aigue
G. Régime adapté
H. Limites de l’étude
I. Forces de l’étude
Conclusion
Bibliographie
Annexe
