Soutenance mémoire
Depuis deux décennies, dans les pays en développement, beaucoup ont mis sur pied un programme de soins payants en vue d’améliorer la situation financière des infrastructures de santé, notamment l’approvisionnement en médicaments. Pourtant, certains économistes pensent qu’« en faisant payer intégralement les soins, on ne ferait qu’exclure la majorité du groupe cible, c’est-à-dire les couches les plus déshéritées de la population, et dont l’état de santé est souvent le plus mauvais » (1). Pour le cas de Madagascar, le faible pouvoir d’achat des populations et les médiocres infrastructures de transport à la campagne ne font qu’aggraver les problèmes d’accès aux soins et aux médicaments. En effet, au-delà d’un rayon de cinq kilomètres d’une formation sanitaire, le nombre de gens pouvant utiliser l’infrastructure sanitaire diminue de façon importante.
De plus, certains agents de santé pensent que le paiement exigé a aggravé les inégalités quant à l’accès aux soins de santé pour les différentes tranches d’âge et le sexe. La tradition veut que dans beaucoup de familles, les ressources limitées soient allouées selon une hiérarchie établie : le mari passe en premier suivi par les garçons de plus de 14 ans, ensuite vient la femme, puis les garçons de moins de 14 ans, et enfin les filles. Cette hiérarchie traditionnelle est encore gardée par beaucoup de familles rurales. Il faut noter que l’encadrement des médicaments par des mesures législatives et règlementaires y est insuffisant. En l’absence de contrôle, on voit souvent surgir dans les pays pauvres un marché illicite qui répond à la loi de l’offre et de la demande (2).
INEGALITES DANS LE DOMAINE DE L’ETAT DE SANTE
Depuis la Conférence d’Alma-Ata en 1978, il est constaté aujourd’hui la forte mobilisation au sein d’un « mouvement des soins de santé primaires », des professionnels et des organisations de la société civile, des gouvernements et des institutions à entreprendre de s’attaquer « politiquement, socialement et économiquement inacceptables » aux inégalités en santé dans tous les pays. La déclaration d’Alma-Ata affichait clairement ses valeurs : justice sociale et droit à une meilleure santé pour tous, participation et solidarité. La perspective historique générale sur la santé actuellement est rassurante à maints égards. Les tendances dominantes sont favorables, avec des gains sans précédents, des progrès généralisés, et la convergence des états de santé. Ces tendances favorables masquent toutefois des progrès inégaux, de vastes pans de populations ayant pris du retard et se retrouvant en situation défavorisée. Aucun processus d’établissement de priorités et d’élaboration de stratégies pour améliorer la santé ne peut faire abstraction de ces grandes inégalités généralisées. Dans un trop grand nombre de pays, l’état de santé reste inutilement d’une médiocrité inadmissible. Cette situation est source de peine et de misère, et elle constitue un puisant frein à la croissance économique et à la réduction de la pauvreté. Compte tenu des outils et des ressources dont on dispose aujourd’hui, l’état de santé pourrait être satisfaisant partout, mais pour un trop grand nombre de personnes, un état de santé « satisfaisant » n’est pas la norme. Les enfants nés dans les pays à faible revenu ont nettement moins de chance de vivre pendant longtemps et en bonne santé que ceux nés dans les pays à revenu plus élevé. Les femmes vivent en général plus longtemps que les hommes, mais leur vie tend à se caractériser par une santé moins bonne.
Des tendances qui mettent à mal la réaction des systèmes de santé
En l’absence d’une politique et d’un encadrement énergiques, les systèmes de santé n’adopteraient pas spontanément les valeurs des soins de santé primaires et ne réagiraient pas efficacement à l’évolution des problèmes sanitaires. La plupart des responsables de la santé savent bien que les systèmes de santé sont soumis à des forces et à des influences puissantes qui prennent souvent le pas sur l’établissement rationnel des priorités ou des politiques, détournant ainsi les systèmes de santé de leur orientation primaire. Aujourd’hui, les systèmes de santé classiques sont sous l’influence d’un certain nombre de tendances caractéristiques :
– une importance disproportionnée accordée aux soins tertiaires spécialisés qui est souvent qualifié « d’hospitalocentrisme » ;
– la fragmentation qui résulte de la multiplication des programmes et des projets ;
– la marchandisation envahissante des soins de santé consécutive à la dérégulation des systèmes de santé (figure 1).
L’hospitalisation
Aujourd’hui, l’importance disproportionnée accordée à l’hôpital et à la subspécialisation se révèle être une source importante d’inefficacité et d’inégalité. Tel est le cas dans les pays membres de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE), où l’accroissement de 35% du nombre de médecins au cours des 15 dernières années s’explique par l’augmentation du nombre de spécialistes (jusqu’à près de 50% entre 1990 et 2005 pour une augmentation de seulement 20% du nombre de généralistes). En Thaïlande, moins de 20% des médecins étaient des spécialistes il y a 30 ans ; en 2003, les spécialistes représentaient 70% du corps médical. Au nombre des éléments moteurs de cette croissance figurent les traditions et les intérêts professionnels ainsi que le poids économique considérable de l’industrie de la santé (technologies et produits pharmaceutiques). Le poids de l’industrie pharmaceutique dans l’économie mondiale est très lourd avec des ventes qui devraient atteindre US$745 milliards en 2008, et un taux de croissance de 6 à 7%.
La fragmentation des systèmes de santé
Alors qu’en milieu urbain, le système de santé est largement centré sur l’hôpital, les populations rurales défavorisées ont de plus en plus affaire à une fragmentation progressive de leurs prestations de santé, les diverses formules, qu’elles soient « sélectives » ou « verticales » étant axées sur différents programmes et projets de lutte contre la maladie. En fin de compte, il n’y a plus de prestations de services que pour les maladies pour lesquelles il existe un programme financé, laissant pour compte ceux qui ont la malchance de ne pas correspondre aux priorités actuelles du programme. Au début, les autorités sanitaires étaient séduites par la simplicité du financement et de la gestion des programmes, toutefois, une fois que ceux-ci ont commencé à se multiplier et que la fragmentation devient ingérable et intenable, les mérites d’une approche plus intégrée n’en deviennent que plus évidents.
La marchandisation des soins de santé
Dans de nombreux pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, l’insuffisance des ressources et la fragmentation des prestations sanitaires ont stimulé le développement d’une marchandisation des soins, que l’on peut définir comme l’offre de prestations de santé contre rétribution, et que le prestataire de services appartienne au secteur public, au secteur privé ou au secteur associatif (Organisation Non Gouvernementale ou ONG). La marchandisation des soins de santé a déjà pris des proportions sans précédent dans les pays qui, par choix ou par manque de moyens, ne sont pas capables de réglementer le secteur sanitaire. Phénomène limité au milieu urbain à l’origine, ces offres payantes de soins de santé sont proposées à petite échelle par une multitude de prestataires indépendants qui dominent désormais le paysage sanitaire depuis l’Afrique subsaharienne jusqu’aux économies en transition d’Asie et d’Europe. Cette marchandisation ignore souvent le clivage entre secteur public et secteur privé. Dans de nombreux établissements publics et même dans ceux qui sont gérés par des ONG qui, traditionnellement, sont sans but lucratif, les prestations de santé sont de facto de nature commerciale, les systèmes informels de paiement et les systèmes de recouvrement des coûts font supporter le coût des prestations aux patients pour tenter de compenser le sous financement chronique du secteur de la santé publique et la rigueur budgétaire de l’ajustement structurel. Dans ces mêmes pays, il est à signaler que les fonctionnaires qui pratiquent ce genre de marchandisation représentent une part très importante du secteur commercial dérégulé. Ainsi, la situation est alarmante or, cette marchandisation a des répercussions sur la qualité et sur l’accessibilité des soins.
L’évolution des valeurs et nouvelles attentes
Si l’organisation des systèmes de santé est centrée sur l’hôpital et si ces systèmes ont tendance à se marchandiser, c’est en grande partie du fait qu’ils sont stimulés par l’offre tout en correspondant également à une demande : réelle mais aussi stimulée par l’offre. Les systèmes de santé traduisent également la mondialisation de la culture de consommation.
Equité en matière de santé
Il est rare de parvenir à une équité parfaite qu’il s’agisse de la santé, de la richesse ou du pouvoir. Plus une société s’enrichit, plus sa population se prononce en faveur d’un accès équitable aux soins de santé et à la protection sociale qui garantisse la satisfaction des besoins sanitaires et sociaux de base.
Des soins centrés sur la personne
Les gens veulent à l’évidence être soignés efficacement lorsqu’ils sont malades ou blessés. Ils veulent que ces soins soient dispensés par un personnel intègre agissant aux mieux pour leurs intérêts, de façon équitable et honnête, avec savoir et compétence. Le mouvement en faveur des soins de santé primaires n’a pas suffisamment pris en compte le fait que le passage de la demande de soins traditionnels à une demande de soins professionnels allait prendre de vitesse les tentatives initiales en vue d’élargir rapidement l’accès aux soins en s’appuyant sur des « agents de santé communautaires ». Là où les stratégies d’élargissement de la couverture SSP proposaient de recourir à des non professionnels pour remplacer plutôt que pour épauler des agents qualifiés, les soins dispensés ont souvent été jugés de médiocre qualité. Cela a poussé les patients à se tourner vers des systèmes de soins à but lucratif, qu’à tort ou à raison ils jugeaient plus compétents.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ESSENTIELS
1. INEGALITES DANS LE DOMAINE DE L’ETAT DE SANTE
1.1. Des tendances qui mettent à mal la réaction des systèmes de santé
1.1.1. L’hospitalisation
1.1.2. La fragmentation des systèmes de santé
1.1.3. La marchandisation des soins de santé
1.2. L’évolution des valeurs et nouvelles attentes
1.2.1. Equité en matière de santé
1.2.2. Des soins centrés sur la personne
2. FINANCEMENT DE L’APPROVISIONNEMENT ET ACCES AUX MEDICAMENTS ESSENTIELS
2.1. Quelques définitions
2.1.1. Les médicaments essentiels
2.1.2. Les médicaments génériques
2.1.3. Les médicaments essentiels génériques
2.2. Le financement communautaire
3. SYSTEME DE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE DE BASE
3.1. Tarification
3.2. Processus de budgétisation
3.2.1. Technique d’élaboration d’un budget
3.2.2. Elaboration et exécution du budget
4. POLITIQUE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS DANS LE CADRE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
4.1. Dans le secteur public
4.1.1. Eléments de base
4.1.2. Soins publics payants et problèmes d’accès
4.1.3. Prescription inadaptée et irrationnelle
4.2. Dans le secteur privé
4.2.1. Prix et accessibilité des médicaments dans le secteur privé
4.2.2. Promotion et distribution par le secteur privé
4.3. Production locale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE SUR L’ANALYSE DES PROBLEMES D’ACCES AUX SOINS ET MEDICAMENTS
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Ambohipo
1.1.1. Plan et organisation
1.1.2. Personnel du CSB2
1.1.3. Activités du CSB2
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. La démographie
1.2.2. La carte sanitaire
1.2.3. Les autres formations sanitaires
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population cible
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et traitement
2.7. Ethique et limite de l’étude
2.8. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Morbidités
3.2. Médicaments
3.3. Patients utilisateurs du CSB2
3.4. Ordonnances
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Les morbidités enregistrées
1.2. Les médicaments
1.2.1. Les médicaments essentiels disponibles
1.2.2. Le coût des médicaments
1.3. Les utilisateurs du service de consultations externes
1.4. L’accès aux médicaments
2. SUGGESTIONS
2.1. L’amélioration de l’approvisionnement en médicaments
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Un système plus accessible de recouvrement des coûts des médicaments
2.2.1. Objectifs
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
