Soutenance mémoire
Induction anesthésique et conséquences hémodynamiques
Dans la période peropératoire, le patient opéré est soumis à de nombreux stimuli nociceptifs. Ces stimuli sont la laryngoscopie, et l’intubation orotrachéale lors de l’induction de l’anesthésie, l’incision cutanée, périostée, les clampages vasculaires et les manipulations du péricarde en chirurgie cardiaque, les sutures cutanées et l’extubation. La laryngoscopie et l’intubation orotrachéale (IOT) sont deux stimulations nociceptives très intenses. L’étirement des tissus pharyngés lors de la laryngoscopie et le passage de la sonde d’intubation orotrachéale sont particulièrement douloureux. Ces différentes stimulations nociceptives sont responsables d’une réaction neuroendocrinienne, la stimulation du système nerveux autonome (SNA) et plus particulièrement de sa composante sympathique (SNS), dont la traduction clinique va être une tachycardie, une hypertension artérielle et parfois des arythmies cardiaques. Cette réponse physiologique au stress est maintenant connue depuis longtemps et a été étudiée depuis plusieurs décennies par de nombreux auteurs, chez les sujets coronariens ou non, au bloc opératoire. King et al. en 1951 met en évidence la survenue d’une tachycardie associée à une hypertension artérielle dès la laryngoscopie jusqu’à l’intubation orotrachéale . L’origine sympathique de ces modifications cardio circulatoires est mise en évidence plusieurs années plus tard par la même équipe, qui montra que l’administration d’un médicament sympatholytique lors de la laryngoscopie et de l’intubation orotrachéale supprimait la tachycardie et la poussée hypertensive habituellement retrouvée. Par la suite de nombreux auteurs ont étudié et confirmé cette hypothèse, notamment en montrant une augmentation du taux de catécholamines circulantes lors de ces gestes. Dans ces études les auteurs mettent en évidence une augmentation significative du taux de noradrénaline circulante, chez le sujet hypertendu aussi bien que chez le sujet normotendu, avec un taux plasmatique d’adrénaline non significativement élevé. L’intensité de la réponse sympatho-adrénergique est par ailleurs corrélée à la force appliquée sur les tissus laryngés lors de la laryngoscopie, quelques soit le type de laryngoscope, ainsi qu’à sa durée. Cette augmentation physiologique des catécholamines circulantes, secondaire au stress généré par la laryngoscopie et l’intubation orotrachéale va être à l’origine d’une augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Les conséquences hémodynamiques de ces modifications circulatoires brusques sont une augmentation des conditions de charge du ventricule gauche, ce qui va augmenter la demande en oxygène du myocarde (MVO2). Chez les patients à coronaires saines, le flux coronaire va s’élever parallèlement à l’augmentation de la MVO2. Cependant, chez les patients présentant des sténoses coronaires athéromateuses, l’apport en oxygène dans les territoires en aval de ces sténoses diminue et conduit à une ischémie myocardique, qui, si elle perdure, peut aboutir à un infarctus du myocarde. L’utilisation de fortes doses d’anesthésiques lors de l’induction de l’anesthésie générale (AG), volatils ou intraveineux, dans le but de limiter le stimulus nociceptif de la laryngoscopie et/ou de l’intubation orotrachéale, s’il atteint son but, va par la baisse de pression artérielle être responsable d’une baisse de la perfusion coronaire efficace et engendrer la aussi une ischémie myocardique.
Les études ayant mis en place un monitorage de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) au moment de l’induction de l’anesthésie et lors de l’intubation orotrachéale, ainsi que dans les minutes suivant cette phase de l’anesthésie, retrouvent une baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche immédiatement après l’apparition du reflex adrénergique généré par l’induction de l’AG et l’IOT. Cette baisse de la FEVG est d’autant plus importante chez les patients porteurs de lésions coronaires stables, et perdure d’autant plus longtemps voire ne revient pas à sa valeur initiale pour une partie d’entre eux. Les complications cardiaques qui en découlent grèvent de manière assez péjorative le pronostic des patients en postopératoire. Le monitorage du système nerveux autonome revêt donc un intérêt particulier.
Monitorage du système nerveux autonome
A l’heure actuelle, le monitorage du système nerveux autonome n’est pas chose aisée. Plusieurs moyens d’exploration et de monitorage sont disponibles, de plus simple au plus complexe. Les tests cliniques sont simples et standardisés.
Cependant ils traduisent souvent la mise en jeu de plusieurs mécanismes effecteurs d’une réponse à un stress et la part du SNS et du système nerveux parasympathique (SNPS) peut être parfois difficiles à évaluer. De plus ces tests sont pour certains difficiles à mettre en place au bloc opératoire. L’évaluation du SNS peut se faire par la mesure de la variation de la fréquence cardiaque (Fc) et de la pression artérielle (PA) suite à un stress (physique : cold-pressor test , ou mental : calcul mental ). La mesure du débit sanguin cutané reflète le tonus vasomoteur sous la dépendance du SNS . De même la réponse sympathique thermorégulatrice (par mesure du gradient de température entre doigts et avant-bras) explore le SNS. Le SNPS peut être évalué en clinique par la mesure de la variation de la Fc lors de la manœuvre de Valsava ou lors d’une respiration ample et profonde.
Enfin le Tilt test (passage rapide de la position couché à la position debout) permet d’explorer les voies sympathique et parasympathique du baroréflexe. Les méthodes de référence actuellement disponible pour l’exploration du tonus sympatho-vagal sont la micro-électroneurographie et la méthode de spill-over. La micro-électroneurographie est actuellement la technique de référence pour l’évaluation de l’activité nerveuse du SNA. L’enregistrement direct de l’activité d’un nerf périphérique par une électrode (nerf péronier surtout) permet de recueillir l’Activité Nerveuse Sympathique Musculaire (ANSM). L’analyse visuelle des burst par minute et de leur amplitude permet de mettre en évidence deux type d’oscillation : les oscillations de basses fréquences (LF, période de 10s soit 0,1 Hz) et les oscillations de hautes fréquences (HF, période 4s soit 0,25 Hz) dont la périodicité est la même que celle de la variabilité des deux principales oscillations constitutives de la variabilité des mesures de la PA et de la Fc. La détermination du rapport LF/HF permet de déterminer l’activation prépondérante du SNS : Prédominance des oscillations LF suite à une hypotension pharmacologique avec activation sympathique et augmentation du rapport LF/HF. Ou du SNPS : prédominance des oscillation HF suite à une augmentation de la PA avec activation parasympathique et diminution du rapport LF/HF. La technique de mesure du spill-over (trop plein synaptique) plasmatique de Noradrénaline, qui consiste à calculer la quantité de noradrénaline dans le sang après sa libération de la fente synaptique, permet d’évaluer l’activité nerveuse sympathique globale ou d’un organe en particulier. Mais le procédé est lourd dans sa mise en œuvre (perfusion de produit radioactif et nécessité d’un contrôle artériel et veineux de l’organe étudié) pour être utilisé en clinique courante.
Ces deux méthodes de mesures très précises sont donc trop invasives et trop spécialisées pour être utilisées en pratique courante au bloc opératoire. Les autres moyens d’exploration du SNA disponibles sont plus simples dans leur mise en œuvre et donc plus intéressantes en routine.
L’analyse de variabilité de la fréquence cardiaque est basée sur la quantification des oscillations de la Fc, celles-ci reflétant le contrôle sur le nœud sinusal exercé par le SNA. Il s’agit d’une technique non invasive reposant sur l’enregistrement en continu de l’électrocardiogramme couplé à un traitement mathématique complexe. L’analyse du ratio LF/HF permet de déterminer la proportion de l’influence du SNS ou SNPS sur le nœud sinusal, et donc la réponse sympathique au stress. Cette technique est utilisée chez le nouveau-né et chez le sujet en état d’hypnose , notamment chez le sujet anesthésié par du propofol ou du sévoflurane, chez qui le ratio LF/HF semble suivre l’évolution de la réponse neuroendocrine au stress. Malgré ces avantages, cette technique requiert un traitement relativement complexe, qui est le plus souvent effectué a posteriori et dont la sensibilité et la reproductibilité restent sujet à discutions.
La mesure de la conductance cutanée est depuis peu appliquée à l’évaluation de l’activation sympathique. Cette technique, elle aussi non invasive, consiste à mesurer les variations de conductance au niveau de la peau en mesurant les modifications du contenu en eau et en sel qui accompagnent l’activation sympathique (augmentation de la conductance cutanée). Cette activation, à chaque décharge, entraine un pic de conductance, capté rapidement par des électrodes cutanées (1 sec) et dont l’amplitude est liée à l’intensité du stimulus. Ce dispositif a été utilisé chez le sujet anesthésié pour mettre en évidence le stress lié à l’intubation ou à une analgésie insuffisante. Cette technique est séduisante mais nécessite encore des études pour affiner sa pertinence clinique dans le contexte périopératoire.
|
Table des matières
1. Introduction
1.1. Induction anesthésique et conséquences hémodynamiques
1.2. Monitorage du système nerveux autonome
1.3. Pupille et Système Nerveux Autonome
1.4. Pupillométrie
2. Objectif et Méthode
2.1. Objectif
2.2. Matériel et Méthode
2.3. Analyses statistiques
3. Résultats
3.1. Population de l’étude
3.2. Données
3.2.1 Induction de l’anesthésie générale
3.2.2 Données hémodynamiques
3.2.3 Données pupillométriques
3.2.4 Analyse en sous-groupe
3.2.4.1 Groupe 1
3.2.4.2 Groupe 2
3.2.4.3 Comparaison entre les Groupes 1 et 2
3.2.4.4 Comparaison de la pupillométrie avec l’index Bispectral
4. Discussion
5. Conclusion
6. Bibliographie
7. Annexes
8. Abréviations
