Soutenance mémoire
La thyroïde se distingue des autres glandes endocrines de par sa localisation superficielle la rendant accessible à l’examen clinique, morphologique et cytopathologique [51]. Elle comporte une grande variété d’affections de nature différente par leurs caractéristiques fonctionnelles et anatomopathologiques. Le goitre définit une augmentation de volume du corps thyroïde. C’est donc une définition purement morphologique, qui ne préjuge en rien du statut de la fonction thyroïdienne. Toutes étiologies confondues, les goitres représentent une pathologie à très forte prévalence puisqu’elle touche environ 15% de la population mondiale, avec des variations importantes liées aux zones géographiques et à l’environnement, (endémie goitreuse), au sexe (nette prédominance féminine) et à l’âge [53]. Fort heureusement, la prise en charge de ces pathologies, lorsqu’elle est correctement faite, permet dans la majorité des cas une vie normale, sinon une guérison. De nos jours, la chirurgie reste une option importante dans le traitement de certaines affections thyroïdiennes, en particulier dans l’oncologie thyroïdienne, mais aussi devant des tableaux de volumineux nodules, de goitre multi nodulaire et d’hyperthyroïdie. Au Sénégal, le recours à la chirurgie pour la prise en charge des thyréopathies, est fréquent, du fait d’exigences économiques [38]. La thyroïdectomie réalise une ablation partielle ou complète de la glande thyroïde. Des noduléctomies aux thyroïdectomies totales en passant par les lobectomies, les isthmectomies, les lobo-isthmectomies, les thyroïdectomies subtotales, les thyroïdectomies pour goitres plongeants, les thyroïdectomies élargies et les curages ganglionnaires, ainsi que les progrès de la chirurgie vidéo-assistée, la chirurgie de la thyroïde offre de larges choix.
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
La glande thyroïde se développe à partir d’une invagination de l’endoblaste de la langue et elle migre en position ventrale [56]. Elle commence à se développer environ au 24ème jour à partir d’un épaississement endoblastique médian qui apparait dans le plancher du pharynx primitif, juste en arrière du futur siège du tuberculum impair. Cet épaississement forme bientôt une invagination dirigée vers le bas, appelée « diverticule thyroïdien », qui s’enfonce dans le mésoblaste sous jacent. Au fur et à mesure que l’embryon s’allonge et que la langue croit, le diverticule thyroïdien descend en avant du cou et de l’intestin pharyngien. Ce diverticule est relié à la langue par un canal thyréoglosse qui s’ouvre dans la langue au niveau du foramen caecum. Celui-ci persiste sous la forme d’une petite fossette sur la langue [19]. Le diverticule thyroïdien croit rapidement et forme deux lobes vers la septième semaine du développement. Au cours de sa migration, l’ébauche thyroïdienne passe en avant de l’os hyoïde et des cartilages du larynx, pour atteindre sa situation définitive, en avant de la trachée [26]. Elle a acquit au passage, un petit isthme médian et deux lobes latéraux. Vers cette époque, le canal thyréoglosse a normalement disparu, un lobe pyramidal (pyramide de Lalouette), qui s’étend vers le haut à partir de l’isthme, est présent dans environ la moitié des thyroïdes examinées, il dérive de la partie inférieure du canal thyréoglosse. Des reliquats du canal thyréoglosse peuvent persister et donner naissance à des kystes dans la langue ou sur la ligne médiane du cou, habituellement juste au dessous de l’os hyoïde. Dans environ un tiers des cas, une ouverture cutanée existe, résultant d’une perforation consécutive à l’infection du kyste. Ceci constitue un sinus du canal thyréoglosse qui s’ouvre habituellement sur la ligne médiane du cou en avant du cartilage laryngé. Très rarement, un fragment de la glande thyroïde se détache au cours de la descente, pour donner un tissu thyroïdien ectopique [19].
Vers la fin du 2ème mois apparaissent les premières vésicules qui ne contiennent pas de colloïde. L’apparition de colloïde intra- vésiculaire se fait au début du 3ème mois. La synthèse des produits iodés organiques commence dès la 19ème semaine de la vie intra-utérine [26].
RAPPELS ANATOMIQUES
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Morphologie
La glande thyroïde a la forme d’un papillon. Elle est formée de deux lobes latéraux réunis par un isthme large et mince donnant à l’ensemble un aspect en H [6, 11, 46, 50, 58,]. Elle est de couleur rose tirant sur le rouge clair. Sa consistance est molle, dépressible et friable avec une surface lisse [6]. Une glande thyroïde normale mesure environ 6 cm de hauteur, 6cm de largeur et 15mm d’épaisseur [13,20].
Situation
La thyroïde est une glande médiane impaire, située à la face antérieure du cou dans la région sous-hyoïdienne. Elle s’étend du cartilage thyroïde à la partie haute de la trachée, plaquée sur la face antérieure de la filière laryngo- trachéale et débordant latéralement de manière bilatérale. Elle est contenue dans la loge thyroïdienne, limitée en avant par les muscles sterno-thyroïdiens, sterno-hyoïdiens et le chef sterno-mastoïdien du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en arrière par la trachée et l’œsophage, latéralement par le fourreau neuro-vasculaire carotido-jugulo-vagal droit et gauche .
Moyens de fixité
La thyroïde est maintenue en place dans le cou par la gaine viscérale et par des ligaments développés aux dépens du fascia péri thyroïdien la fixant solidement sur la trachée. Lors de la déglutition, la thyroïde va suivre les mouvements verticaux induits, car elle est solidement amarrée à la filière laryngo-trachéale [40, 51,57].
RAPPORTS DE LA THYROIDE
Ils sont constitués essentiellement par :
➤ Axe aéro-digestif
Le corps thyroïde se moule sur les faces antérieures et latérales de cet axe, constitué par le larynx et la trachée en avant et l’œsophage en arrière. La thyroïde enserre la trachée cartilagineuse, mais l’œsophage n’est pas un rapport direct de la thyroïde non pathologique à l’étage cervical.
➤ Axe vasculo-nerveux latéral du cou
Il forme la limite externe de la loge thyroïdienne. Il entre en rapport avec la face postéro-externe des lobes. Il est composé de :
● L’artère carotide primitive en dedans.
● La veine jugulaire interne en dehors.
● La chaîne lymphatique jugulo-carotidienne située sur la face antéro-externe de la veine.
● Le nerf pneumogastrique placé dans l’angle dièdre postérieur formé par la carotide et la jugulaire.
● L’anse du nerf grand hypoglosse [6, 11,58].
➤ Nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent
Le nerf récurrent est un rapport très important à cause du risque de lésion dans la chirurgie thyroïdienne. Il est accompagné par la chaine lymphatique récurrentielle. Parfois divisé en plusieurs filets, il monte entre :
– en dedans, la face latérale de la trachée, devant l’œsophage à gauche
– en dehors, la partie postérieure de la face interne du lobe latéral du corps thyroïde, dans la gaine viscérale, derrière le ligament latéral de Grüber auquel il adhère souvent.
Il croise la terminaison ou les branches de l’artère thyroïdienne inférieure de façon très variable. Cependant, le nerf récurrent droit est ici plus externe et plus antérieur que le gauche et schématiquement :
– à droite, le nerf pré-croise les branches de l’artère thyroïdienne inférieure ; ou, au moins, la plupart des branches, en particulier la branche inférieure qui est la plus volumineuse.
– à gauche, le récurrent est en arrière des branches artérielles, une de ces branches artérielles donne souvent l’artère laryngée postérieure qui accompagne le nerf sur sa face superficielle ;
– en haut enfin, le nerf récurrent passe sous le muscle constricteur inférieur du pharynx.
➤ Les parathyroïdes
Les parathyroïdes, au nombre de 4; 2 supérieures et 2 inférieures, sont en rapport étroit avec la face postérieure des lobes latéraux. Elles se présentent sous forme d’un petit amas ocre ou jaune chamois, lisse et brillant, compact ou aplati, et de consistance élastique [4].La parathyroïde supérieure est à la moitié de la face postérieure au contact de l’anastomose artériel rétro lobaire, l’inférieure à la face postérieure du pôle inférieur du corps thyroïde, au voisinage de l’artère thyroïdienne inférieure et en dehors du nerf récurrent .
VASCULARISATION ET INNERVATION
Artères thyroïdiennes
La vascularisation artérielle de la thyroïde est assurée par les deux artères thyroïdiennes supérieures, les deux artères thyroïdiennes inferieures, une artère thyroïdienne moyenne accessoire, grêle et inconstante.
➤ L’artère thyroïdienne supérieure :
La plus volumineuse, née de la carotide externe, à la hauteur de la grande corne de l’os hyoïde et se termine dans le lobe thyroïdien en se bifurquant en trois branches : interne, postérieure et externe. Elle donne parfois naissance à l’artère laryngée.
➤ L’artère thyroïdienne moyenne :
Inconstante, naît de la crosse aortique ou du tronc artériel brachiocéphalique et se termine dans l’isthme.
➤ L’artère thyroïdienne inférieure :
Branche la plus interne du tronc bicervico-scapulaire, née de l’artère sousclavière, son trajet est sinueux, elle se divise à la face postérieure du pôle inférieur du lobe latéral en trois branches : inferieure, postérieure et interne. Par leurs anastomoses sus-, sous-isthmique et postérieures, ces artères constituent un véritable cercle artériel péri thyroïdien. Les artères thyroïdiennes participent également à la vascularisation des parathyroïdes [6,13].
Veines thyroïdiennes
Elles répondent au schéma de la distribution artérielle et forment à la surface du corps thyroïde le plexus thyroïdien. Ce réseau se déverse par :
➤ La veine thyroïdienne supérieure :
Parallèle et postérieure à l’artère. Elle se jette dans la veine jugulaire interne, par le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial ou directement.
➤ La ou les veines thyroïdiennes inférieures :
Destinées à la partie basse de la veine jugulaire interne.
➤ La veine thyroïdienne moyenne :
Inconstante, se jette dans la veine jugulaire interne [46] et est transversale sur un lobe de taille normale.
Le drainage veineux du corps thyroïde est aussi celui des parathyroïdes. Ces glandes annexées sont exposées à la dévascularisation lors de ligatures veineuses chirurgicales sur les gros troncs.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I-Rappel embryologique
II-Rappel anatomique
1-Anatomie descriptive
1-1-Morphologie
1-2-Situation
1-3-Moyens de fixité
2-Rapports de la thyroïde
3-Vascularisation et innervation de la thyroïde
2-1-Artères thyroïdiennes
2-2-Veines thyroïdiennes
2-3-Lymphatiques thyroïdiennes
2-4-Nerfs thyroïdiens
III-Rappel histologique
IV-Rappel physiologique
1-Physiologie normale de la thyroïde
1-1-Synthèse de thyroglobulines
1-1-Phase de stockage(ou de repos)
1-3-Dégradation de la thyroglobuline
1-4-Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes
2-Physiopathologie
V-Rappel sur la pathologie thyroïdienne
1-Epidémiologie des pathologies de la thyroïde
1-1-Les nodules thyroïdiens
1-2-Thyroïdite auto immune
1-2-1-Maladie de basedow
1-2-2-Thyroïdite de Hashimoto
1-2-3-Autres thyroïdites
1-3-Le goitre endémique
2-Classification anatomo-pathologique des tumeurs thyroïdiennes
2-1-Tumeurs bénignes épithéliales ou adénomes
2-2-Carcinomes thyroïdiennes
2-2-1-Le carcinome papillaire et ses variantes
2-2-2-Les carcinomes folliculaires
2-2-3-Les carcinomes peu différenciés
2-2-4-Les carcinomes anaplasiques
2-2-5-Autres tumeurs épithéliales
2-2-6-Carcinomes médullaires de la thyroïde
3-Diagnostic
3-1-Interrogatoire
3-2-Examen physique
3-2-1-L’inspection
3-2-2-La palpation
3-2-3-L’auscultation
3-2-4-L’examen physique
4-Les explorations fonctionnelles thyroïdiennes
4-1-Explorations biologiques
4-1-1-Dosage de la TSH
4-1-2-Dosage de T3L et T4L
4-1-3-Anticorps antithyroïdiens
4-1-4-Marqueurs tumoraux
4-1-5-Bilan inflammatoire
4-2-La scintigraphie thyroïdienne
5 Les explorations morphologiques
5-1-L’échographie
5-2-Tomodensitométrie et Imagerie par résonance magnétique
6-L’exploration cytologique
7-Analyse histologique extemporanée
VI-Rappel thérapeutique
1-Buts
2-Moyens
2-1-Temps commun aux thyroïdectomies
2-1-1-Préparation opératoire
2-1-2-Installation du malade
2-1-3-Incision
2-1-4-Exposition de la loge thyroïdienne
2-2-Les gestes
2-2-1-Les thyroïdectomies totales
2-2-2-Les loboisthmectomies
2-2-3-Les lobectomies
2-2-4- Les thyroïdectomies subtotales
2-2-5-Les isthmectomies
2-2-6-Les thyroïdectomies élargies
2-2-7-Les thyroïdectomies pour goitre plongeant
2-2-8-Techniques vidéo- assistées
2-2-9-Les curages ganglionnaires
2-2-9-1-Le curage recurrentiel
2-2-9-2-L’évidement latéral
3-Indications
4-Résultats
4-1-Surveillance usuelle
4-2-Complications
4-2-1-Complications précoces
4-2-2Complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-Cadre d’étude
II-Patients et méthodes
1-Type d’étude
2-Critères de sélection
3-Analyse des données
III-Résultats
1-Epidémiologie : âge et sexe
2-Clinique
2-1-Les caractéristiques du goitre
2-1-1-Siege
2-1-2-Consistance
2-1-3-Caractère nodulaire
2-1-4-Caractère vasculaire
2-1-5-Caractère mobile
2-1-6-Caractère compressif
2-1-7-Durée d’évolution
2-2-Les signes de dysthyroidie
2-3-Les signes associés
2-4-Les antécédents familiaux de goitre
3-Explorations fonctionnelles
3-1-La biologie
3-1-1-Dosage de la TSH
3-1-2-Dosage de la T4L
4-Echographie cervicale
5-Le traitement chirurgical
5-1-L’anesthésie et la préparation préopératoire
5-2-Les thyroïdectomies
5-3-Le curage ganglionnaire
5-4-Le drainage
6-La durée d’hospitalisation
7-Les suites opératoires
7-1-La morbidité
7-2-La mortalité
8-L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I-Contraintes et limites de notre travail
II-Résultats
1-L’âge
2-Le sexe
3-La clinique
4-Les examens fonctionnels
5-L’examen morphologique
6-Traitement chirurgicale
7-Le drainage
8-Durée d’hospitalisation
9-Les suites opératoires
10-Examen anatomopathologique des pièces opératoires
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
