Indications et contre-indications de la distalisation des premières molaires maxillaires par forces extra-orales

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Action sur l’arcade maxillaire et le maxillaire

Les forces extra-orales tendent à freiner le déplacement vers l’avant du maxillaire et de l’arcade maxillaire au cours de la croissance.
Pour PHILLIPE (7), cette action est plus marquée lorsque le réglage de la FEO favorise le recul apical de la molaire (moment de version coronomésiale) l’action étant alors plus profonde. Mais les forces extra-orales sur les molaires tendent aussi à provoquer une rotation horaire du plan palatin et de l’arcade maxillaire (6), surtout lorsque la traction est cervicale. POULTON (8) pense que cet effet s’observe uniquement avec des tractions basses. Cette rotation, observée entre autres par MERRIFIELD et CROSS (9), peut entraîner l’apparition ou l’aggravation d’un sourire gingival et freiner la réponse de croissance mandibulaire.

Intensité de la force et de la durée

L’intensité et la durée de la force exercée vont jouer un rôle quant au mouvement de recul des molaires maxillaires.

Intensité de la force

L’opinion des auteurs varie au sujet de l’intensité de la force :
– GRABER (9) : une force de 400 g est suffisante pour bloquer le mouvement mésial des molaires.
– LANGLADE (10) : il faut au moins 500 g pour distaler des molaires.
– HAAS (4) : des forces de 1500 à 2500 g sont nécessaires pour obtenir des changements orthopédiques.
En fait, il semble que ces valeurs varient d’un individu à l’autre. Des forces légères de 180 à 280 g seraient nécessaires pour le maintien des molaires. Pour obtenir des changements orthodontiques, notamment de recul, il faut des forces supérieures à 500 g. Pour obtenir de véritables changements orthopédiques, il serait nécessaire de les augmenter à 1000 voire 1500 g.

Durée de la force

Comme pour toute FEO, son port est discontinu. Apparaissent donc 2 phases : une phase d’induction ou phase de latence pendant laquelle se produit la mise en jeu histologique des réactions et une phase active au cours de laquelle intervient le déplacement. Il est donc nécessaire que le temps d’interruption soit inférieur au temps nécessaire à “l’extinction” de la phase active. Tout le monde est d’accord à ce sujet : le port doit être de 12 à 14 heures par 24 heures. Pour RICKETTS (11), l’application est de 12 h pour un maintien, 14 h pour un mouvement orthodontique, 18 h pour une action orthopédique.
Cette FEO est à porter de préférence la nuit où son action est augmentée par la quantité importante d’hormones somatotropes (PETROVIC (12)).
La durée totale du traitement est fonction du cas à traiter et des objectifs de traitement. L’effet orthopédique sera d’autant plus efficace qu’on sera en période de forte croissance. Le recul orthodontique sera plus rapide avant l’évolution de la seconde molaire.

Indications et contre-indications de la distalisation des premières molaires maxillaires par forces extra-orales

Indications

Les FEO à visée orthodontique sont surtout utilisées :
• Pour déplacer les molaires, essentiellement les reculer en contrôlant leur mouvement vertical et transversal. Ce recul est recherché :
– Lors d’un recul sectoriel de l’arcade maxillaire, pour corriger une classe II.
– Pour libérer de l’espace au niveau antérieur de l’arcade dans les cas d’encombrement maxillaire et de mésioposition molaire.
– Pour corriger la dérive mésiale d’une ou des molaires dans un espace d’extraction ou après perte prématurée des molaires temporaires.
• Pour reculer en masse l’arcade maxillaire dans les classes II.

Contre-indications

Les FEO sont contre-indiquées :
• En cas d’encombrement postérieur qu’elles tendent à aggraver et qui gêne leur action orthodontique. Si un recul molaire est recherché dans ces cas, l’encombrement postérieur doit être traité par extraction, le plus souvent de la dent de sagesse, si elle est techniquement réalisable et si la coopération du patient pour le port de la FEO est acquise.
• En cas d’hyperdivergence mandibulaire sévère et de la postérorotation mandibulaire.
• En cas de non-coopération du patient. Ces dispositifs relativement encombrants nécessitent une bonne coopération du patient et un port assidu pour être efficaces. Un environnement familial défavorable, un mode de vie irrégulier, des problèmes psychologiques ou un sommeil perturbé constituent des conditions défavorables pour le port d’appareils extra-oraux.
• En cas de troubles posturaux.
• Chez les enfants trop jeunes : l’apex des molaires doit être suffisamment édifié pour éviter les déformations radiculaires.

Distalisation par force intra-orale

Le pendulum

Description du pendulum

Introduit par HILGERS en 1992, le pendulum est un appareil hybride fixe. Il présente l’avantage de  nécessiter très peu de coopération du patient. Ses appuis se font grâce à un bouton de Nance en résine au niveau du palais relié aux prémolaires, ainsi que deux bras hélicoïdaux de distalisation (13 ;14).
La pastille palatine en résine est maintenue en place par des appuis occlusaux collés : soit sur les premières et deuxièmes prémolaires maxillaires, soit sur les premières prémolaires et les deuxièmes molaires temporaires.
Un renfort d’ancrage antérieur est permis grâce aux appuis occlusaux collés sur les deuxièmes molaires temporaires ou les deuxièmes prémolaires. Au cours du traitement, une dépose de ces appuis sera effectuée pour permettre la dérive distale spontanée de ces dents, sous l’effet de l’élasticité des fibres transeptales. En effet ces fibres ont été étirées par le recul des premières molaires maxillaires.
Les éléments actifs du pendulum sont des ressorts en TMA. Une extrémité est noyée dans la résine et l’autre extrémité est insérée dans les fourreaux palatins des premières molaires maxillaires.
Si on veut reculer un seul côté : on peut utiliser un bras en acier pour la molaire que l’on ne veut pas reculer et s’en servir en ancrage.

La biomécanique du Pendulum

Dans le sens sagittal

La distalisation molaire en hyper classe I permet de minimiser les effets de la récidive.
Certains préconisent ensuite le redressement de l’axe des molaires versées distalement.
Selon HILGERS, si la racine de la première molaire maxillaire est mobilisée parallèlement à la couronne cela provoque la plupart du temps une inclusion de la deuxième molaire. Il est préférable de distaler ces dents en suivant leur schéma naturel d’éruption. Cela se traduit par une légère inclinaison distale de la couronne. Si la couronne peut être maintenue dans cette position, les arcs, l’occlusion et la croissance redresseront ces dents ultérieurement.

Mise en place et activations

Pré activations

Il faut contrôler au préalable de toute activation, l’insertion passive des segments dans les tubes molaires.
La pré-activation s’effectue avant la mise en bouche de l’appareil. Cette activation est réalisée à l’aide de la pince 3 becs en maintenant le segment de distalisation afin de guider dans son mouvement et d’éviter tout déplacement dans le sens vertical. Les ressorts sont pré-activés pour obtenir une angulation de 50° à 60° par rapport à la situation passive du ressort. HILGERS a constaté qu’un tiers de l’activation était perdue lors du déplacement et que la pression résiduelle était facilement tolérée par le patient.

Mise en place

Préparation des dents puis mise en place du Pendulum en exerçant une légère pression permettant de noyer les fils de rétention dans le composite puis relâcher la pression afin d’éviter tout enfoncement de la pastille dans la muqueuse palatine. L’insertion des ressorts se fait ensuite à l’aide de la pince de CELTIN.

Activations

Le patient est vu toutes les quatre semaines pour contrôler :
• La quantité de recul obtenue : il est rare d’observer un recul à l’issue du premier mois.
• La pression des ressorts : si une réactivation est nécessaire, elle ne sera effectuée qu’après le troisième ou le quatrième mois de traitement. Une seule réactivation sera réalisée. Les ressorts sont désinsérés des fourreaux, le centre de la spire est ensuite tenu avec une pince de WEINGART, et le ressort est réactivé en le poussant distalement vers la ligne médiane. Il est ensuite réinséré dans le fourreau.
• L’absence d’enfoncement de la pastille palatine et la bonne tolérance de cette dernière par la muqueuse.
• Effectuer le nettoyage partiel de l’intrados de la pastille à l’aide de la seringue à air + eau.
• Et libérer les 15/25 une fois que l’hyper classe I est obtenue afin d’obtenir un recul spontané de ces dents.

Distalisation par les mini-vis d’ancrage

Trois grands systèmes de distalisation des molaires maxillaires en fonction de la localisation de l’ancrage osseux temporaire maxillaire utilisé vont être décrits :
– Les systèmes par ancrage palatin médian ou paramédian.
– Par ancrage zygomatique.
– Par ancrage alvéolaire.

Indications et contre-indications des mini-vis d’ancrage

Les indications des mini-vis d’ancrage sont :
– Proalvéolie maxillaire.
– Classe II d’ANGLE par mésio-position d’un ou des secteurs postérieurs maxillaires.
– Encombrement maxillaire modéré.
– Classe II squelettique modérée.
Les contre-indications sont celles relatives aux chirurgies implantaires ainsi que celles liées à la biomécanique de distalisation (rétromandibulie, encombrements majeurs, excès vertical (Relatif)) (15).
Les inconvénients généraux sont ceux liés aux coûts, à la biomécanique nouvelle à maitriser ainsi qu’aux étapes chirurgicales.

Ancrage squelettique palatin médian ou paramédian

L’insertion des vis palatines pourra se faire soit au niveau du palais antérieur ou soit du palais postérieur.
L’aire en « T », définie par WILMES devra être respectée.
Site d’insertion potentiel des mini-vis palatines. (LUDWIG) (16)
En vert : site optimal ; jaune: site restreint dû aux variabilités individuelles; rouge: site non recommandé à cause de l’épaisseur de la muqueuse ou des éléments vasculaires.
Le cercle bleu représente le canal incisif.

Ancrage palatin à localisation antérieure

Les avantages sont :
– L’os est de bonne qualité. Une bonne stabilité primaire est assurée du fait d’une corticale épaisse.
– Peu de risques de dommages radiculaires car le site se trouve à distance des éléments dentaires.
– Implant non déstabilisé par la gencive attachée car celle-ci est fine.
Les inconvénients de ce site :
– L’inconfort.
– Effets parasites car le site se trouve loin des dents que l’on veut déplacer (bras de levier).
– Au niveau du sinus possible perforation.

Mécanique de distalisation par glissement

L’ancrage est assuré par 2 mini-vis au niveau du palais antérieur. Une mini-plaque reliant les vis peut être ajoutée pour augmenter la rigidité du système.
Un arc rigide sur lequel des glissières connectées aux bagues molaires sont insérées, jouera le rôle de guide de distalisation. L’arc est immobilisé au niveau des mini-vis et son emplacement est ajusté de façon à passer par le centre de résistance des molaires à déplacer. L’élément moteur est un ressort en Nickel-Titane.
« Miniscrew Implant Supported Distalization System » appareil activé en place. (PAPADOPOULOS).
Les avantages de la distalisation par glissement sont :
– Pas de limite d’amplitude de distalisation.
– Bon contrôle des effets parasites (du fait de la rigidité du système) : grands déplacements en gression.
– Transformation du système possible pour permettre la distalisation du bloc antérieur.
Les inconvénients sont :
– La friction.
– Utilisation de forces importantes de distalisation indispensable.
– Systèmes complexes.
– L’inconfort.
– Le coût de ces systèmes.

Mécanique de distalisation par boucle

Une ou deux mini-vis ou encore une mini-plaque sont implantées au niveau du palais antérieur. Une pastille de résine fait la relation entre les mini-vis et l’appareil de distalisation : le pendulum (sa constitution est généralement en alliage de titane et molybdène (TMA)).
Les avantages de la distalisation par boucle sont :
– Pas de problème de frottement et les forces sont faibles.
– En cas de mésioversion coronaire initiale de la molaire, une version distale accompagne le mouvement de distalisation.
Les inconvénients sont :
– L’encombrement est important.
– Observation d’effets parasites plus importants car le système est moins rigide contrairement aux systèmes en glissement (distoversion coronaire de la molaire).
– Ces systèmes nécessitent la mise en place d’une organisation rigoureuse lors de leur réalisation en laboratoire. Une dépose de l’appareil est indispensable pour permettre leur réactivation.

Ancrage squelettique zygomatique

Les avantages de ce site sont :
– Stabilité primaire convenable.
– Eloigné des dents à déplacer.
– Ingression molaires efficaces (patients hyperdivergents). (26)
Les inconvénients sont :
– Chirurgie assez lourde.
Les mini-vis servant d’ancrage sont enfouies au niveau du pilier zygomatique. Une ostéo-intégration partielle est nécessaire.
Le multi-attache servira de guide de distalisation.
Un ressort ou une chainette élastomérique sera l’élément moteur.
Les avantages sont :
– Chirurgie plus aisée que pour des mini-plaques zygomatiques.
– Coût.
– Réactivation facilitée.
Les inconvénients sont :
– Chirurgie en deux temps.
– La solidité de l’ancrage est moindre par rapport aux mini-plaques zygomatiques (27).
– Inconfortable.
– Echec plus important que les mini-plaques (27).
Mini-vis corticale enfouie servant d’ancrage indirect pour la distalisation des molaires maxillaires (27)
Il existe également des mini-plaques zygomatiques. Elles sont en titane et peuvent présenter des tailles et des formes différentes.
Leurs principaux avantages sont : le recul en masse qui est possible (26) ainsi que le contrôle des molaires dans les 3 sens de l’espace.
Leurs principaux inconvénients sont : un délai d’activation du système d’environ 3 semaines et la présence des frottements induit par le multi-attache.

Ancrage squelettique alvéolaire

Les avantages de ce site sont :
– Facilité d’accès.
– Chirurgie et activation plus aisée.
– Pas d’étape de laboratoire.
– Coût peu élevé.
– Proche du centre de résistance des dents où l’on va réaliser la distalisation.
Les inconvénients sont :
– Nécessité de déplacer les vis car les mouvements sont restreints (<3mm).
– Possibilité de dégâts radiculaires.
– Contre-indiqué si les germes dentaires sont présents.
– Dépend de la qualité osseuse et du diamètre des vis : risque de perte ou de fracture de la vis.
Les mini-vis servant d’ancrage sont vissées en inter-radiculaire.
Le multi-attache servira de guide de distalisation. Il se trouvera en vestibulaire ou en lingual.
Soit un ressort, soit une chainette élastomérique fera office d’élément moteur.
Les mini-vis pourront être vissées en vestibulaire (verticalement ou horizontalement), en palatin ou bien au niveau de la tubérosité.

Table des matières

Introduction
I. Indications et contre-indications
I.1. Indications
I.2. Contre-Indications
II. Distalisation par force extra-orale
II.1. Description
II.2. Analyse biomécanique et action des forces extra orales
II.2.1. Action sur les molaires d’ancrage
II.2.2. Action sur l’arcade maxillaire et le maxillaire
II.2.3. Intensité de la force et de la durée
II.2.3.1. Intensité de la force
II.2.3.2. Durée de la force
II.3. Indications et contre-indications de la distalisation des premières molaires maxillaires par forces extra-orales
II.3.1. Indications
II.3.2. Contre-indications
III. Distalisation par force intra-orale
III.1. Le pendulum
III.1.1. Description du pendulum
III.1.2. La biomécanique du Pendulum
III.1.2.1. Dans le sens sagittal
III.1.2.2. Dans le sens horizontal
III.1.3.Mise en place et activations
III.1.3.1. Pré activations
III.1.3.2. Mise en place
III.1.3.3.Activations
III.2. Distalisation par les mini-vis d’ancrage
III.2.1. Indications et contre-indications des mini-vis d’ancrage
III.2.2 Ancrage squelettique palatin médian ou paramédian
III.2.2.1. Ancrage palatin à localisation antérieure
III.2.2.1.1. Mécanique de distalisation par glissement
III.2.2.1.2. Mécanique de distalisation par boucle
III.2.2.2. Ancrage médio-palatin à localisation postérieure
III.2.3. Ancrage squelettique zygomatique
III.2.4. Ancrage squelettique alvéolaire
III.3. Distal jet
III.4. Distalisation en technique multi-attache
III.4.1. Boucle de distalisation : la distalisation molaire en technique EDGWISE
III.4.2. Ressorts et fils en Ni-Ti : la distalisation molaire en technique d’arc droit
III.4.2.1. Les ressorts en Ni-Ti super élastique
III.4.2.2. Les fils en Ni-Ti super-élastique
III.5. Distalisation par les aligneurs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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