Indications et contre-indications à la réadaptation cardiaque

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Organisation générale des soins :

Différentes phases :

La phase I de la réadaptation correspond à la prise en charge dans les services de cardiologie ou chirurgie cardiaque par l’équipe médicale et paramédicale (kinésithérapeutes, aides-soignants, infirmières …) avec, par exemple, l’aide aux premiers levers, le désencombrement broncho-pulmonaire.
Cette période se fait pendant l’hospitalisation.
Le lever précoce est contrôlé et surveillé par l’équipe (examen clinique, prise de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, surveillance de la température et des douleurs…). [67]
La phase II est la période de rééducation active sous surveillance médicale et d’éducation thérapeutique et psycho-sociale. Il s’agit d’une phase de grande importance pour l’avenir fonctionnel du patient.
Les patients sont suivis soit en hospitalisation complète ou du jour dans des centres de soins de suite-réadaptation, soit en ambulatoire (avec retour à domicile après chaque séance). Elle dure de 3à 4 semaines, voire 6 semaines ou 12 semaines aux Etats-Unis. [67]
La phase III qui est la phase de retour à domicile avec poursuite de l’entraînement physique sans surveillance médicale.
Cette phase, dont le suivi est supervisé par les médecins traitants du patient, est déterminante pour l’évolution ultérieure de la maladie car largement conditionnée par l’observance des conseils hygiéno-diététiques [67].
L’idéal est la poursuite illimitée de l’exercice physique. Cependant, le maintien de l’activité physique reste l’objectif le plus difficile à atteindre.

Equipe soignante :

Personnel médical :

Du fait de la complexité potentielle des pathologies cardiovasculaires prises en charge, des risques vitaux et des compétences spécifiques requises, la Société Française de Cardiologie recommande que la responsabilité médicale et la coordination des SSR spécialisés en affections cardiovasculaires soient assurées par un médecin qualifié spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires ou qualifié spécialiste en pathologie cardio-vasculaire. Ce médecin est alors responsable de l’organisation de la continuité des soins.
Il est souhaitable que le cardiologue coordonnateur ait acquis une compétence reconnue (diplôme universitaire) dans le domaine de la réadaptation cardiaque. L’équipe médicale comporte, en fonction des besoins, un ou plusieurs collaborateurs cardiologues, et selon les possibilités d’autres spécialistes tels que diabétologue ou médecin nutritionniste, psychiatre, tabacologue, médecin du travail, médecin de médecine physique et de rééducation, pneumologue… [26]
Outre le suivi et l’adaptation thérapeutique, le médecin cardiologue :
– valide l’admissibilité du patient,
– établit en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire et le patient, un projet thérapeutique périodiquement réévalué,
– effectue les examens cardiologiques nécessaires au suivi des patients au cours de leur séjour et décide des autres examens complémentaires qu’il juge nécessaires,
– définit les programmes et supervise les séances de réentraînement et d’éducation thérapeutique.

Personnel paramédical :

Les compétences paramédicales obligatoires comprennent les professions d’infirmier, de masseur-kinésithérapeute et de diététicien, d’assistant de service social.
Bien que non obligatoire, la présence d’un psychologue est hautement souhaitable. L’équipe paramédicale peut comporter également d’autres compétences: aide-soignant, enseignant en activité physique adaptée, ergothérapeute …
Il est impératif que l’ensemble du personnel soit régulièrement formé aux gestes d’urgence, et soit motivé et formé aux activités d’éducation thérapeutique.[26]

Locaux :

Hébergement
Les lits ou places doivent être conformes aux normes réglementaires en vigueur. Les chambres «sont équipées d’un dispositif d’appel adapté à l’état du patient. L’accès aux fluides médicaux est organisé dans un délai compatible avec les objectifs de sécurité ». Des « espaces nécessaires à la présence auprès des patients, de membres de son entourage » sont également requis.
Locaux professionnels
La disposition de l’ensemble des locaux doit permettre la pratique des premiers gestes de réanimation sur place et l’évacuation du patient.
Ces locaux doivent comporter :
– une salle d’urgence équipée de manière à permettre les gestes d’urgence et de réanimation cardiaque avant transfert (un ou plusieurs lits avec un chariot d’urgence, cardioscopes, défibrillateur, matériel d’intubation et de ventilation, gaz muraux …)
– un plateau technique permettant la réalisation des examens non invasifs pour l’évaluation fonctionnelle et la surveillance des patients,
– un plateau de reconditionnement à l’effort : chaque patient doit disposer en salle de gymnastique d’une surface minimale de 4 m². Un bassin thérapeutique et un accès à des parcours extérieurs peuvent s’ajouter à ces dispositifs quand les conditions le permettent.
– un local de kinésithérapie pour une prise en charge individuelle de masso-kinésithérapie quand l’état des patients le nécessite.
– une salle consacrée à la relaxation est souhaitable.
– une salle pédagogique destinée à l’information et l’éducation thérapeutique des patients et de leurs familles.[25-26]

Equipements :

L’évaluation fonctionnelle du patient et la prescription des modalités de l’entraînement nécessitent un matériel médico-technique comportant obligatoirement un électrocardiographe standard, un équipement de monitorage par télémétrie, un équipement pour test d’effort, un échographe Doppler cardiaque et vasculaire.[26]
Les éléments minimaux souhaitables sont : un appareil de mesure des gaz expirés à l’effort, un système de surveillance électrocardiographique ambulatoire continue des patients avec mémorisation des événements, un saturomètre, un appareil de mesure ambulatoire de la pression artérielle, des cardiofréquence-mètres.
Le matériel doit d’autre part permettre de mettre en œuvre l’ensemble du programme de reconditionnement à l’effort et d’éducation du patient : matériel de gymnastique (haltères, barres, bancs de musculation, tapis …), matériel d’entraînement sur machine avec si possible une certaine diversité dans l’offre (bicyclette ergométrique, tapis roulant, cyclorameur, banc de musculation segmentaire, manivelle…), matériel audiovisuel d’éducation et outils pédagogiques.
Toutes les salles d’entraînement doivent être munies d’un dispositif d’appel (téléphone ou autre) pour les cas d’urgence.
Les chariots d’urgence doivent être en nombre suffisant et géographiquement situés pour permettre de faire face à toute urgence survenant dans l’unité. En particulier, un chariot d’urgence doit être dans la salle d’épreuve d’effort lors des examens et à proximité immédiate des salles d’entraînement. Ils doivent comporter:
– les traitements de première nécessité avec médicaments et matériel permettant injection et perfusion,
– un défibrillateur agréé
– matériel d’intubation et de ventilation
– fluides médicaux et matériel d’aspiration
La validité et le bon fonctionnement du matériel doivent être régulièrement vérifiés.
Le chariot proche des salles d’entraînement doit comporter en plus un tensiomètre et un électrocardiographe [25].

Modalités pratiques de la phase II

Indications et contre-indications à la réadaptation cardiaque

Indications

Les indications de la réadaptation cardio-vasculaire tiennent compte du degré d’évidence et du niveau de preuve selon les recommandations européennes (cf. annexes). Elles sont nombreuses et concernent pratiquement toute la pathologie cardiovasculaire :
 Maladie coronaire (hors chirurgie)
Il s’agit de l’indication historique de la réadaptation qui concernait à l’époque des patients avec un traitement médical limité, et en général non revascularisés [76-77]. A l’heure où la stratégie interventionnelle ou chirurgicale est largement utilisée, le bénéfice de l’activité physique reste important en prévention secondaire [119-38], la réadaptation du coronarien permet de diminuer la mortalité cardiaque de 26% et la mortalité globale de 20% [114].
Quelles que soient les circonstances d’admission, il faut s’assurer que la stratification du risque a été effectuée avant d’engager le patient dans un programme de réentraînement.
• après syndrome coronarien aigu (Classe I Grade A)
En l’absence de complications, une évaluation à l’effort sous traitement limitée par les symptômes peut être effectuée 5 à 7 jours après l’accident, un test maximal sans traitement nécessite un délai de 4 semaines. La pose d’un ou plusieurs stents ne doit pas faire retarder la prise en charge en réadaptation, le rôle de l’effort dans la thrombose de stent n’est pas prouvé, ce risque peut être estimé à 0,08%. Le réentraînement peut débuter après stabilisation de l’état clinique, sous surveillance, avec un monitoring cardiaque des premières séances, dans le but d’améliorer la capacité d’effort, paramètre pronostique majeur. Un nombre suffisant de séances doit être assuré. Le contrôle des facteurs de risque est initié ou actualisé, l’aspect éducatif (nutrition, tabac) est primordial pour cette population souvent jeune et active, le retour au travail doit rester une priorité. La réadaptation en ambulatoire est privilégiée dans cette indication, si possible [87].
• dans l’angor stable ou après angioplastie programmée (Classe I GradeB)
La population est ici plus hétérogène, parfois atteinte de lésions coronaires mal ou non revascularisables. Il s’agit ici d’optimiser le traitement médical anti-angineux en s’aidant de l’évaluation à l’effort, et de faire reculer le seuil ischémique et angineux par un entraînement bien conduit. Celui-ci est efficace comparativement au traitement médical, à l’angioplastie, et en complément d’une angioplastie. Un test d’effort sous traitement, limité par les symptômes peut être pratiqué sans délai après angioplastie, autorisant un entraînement précoce, en toute sécurité, qui favorise ainsi le maintien d’une activité à domicile. Le bénéfice est proportionnel au volume d’entraînement et la réadaptation ambulatoire doit également être privilégiée dans la mesure du possible [87].
 Chirurgie cardiaque
Une prise en charge hospitalière précoce est à privilégier. Il est nécessaire d’adapter le niveau d’effort et le type d’exercices en fonction de la sternotomie, de l’état des cicatrices, d’une anémie éventuelle et des algies post-opératoires. La prise en charge initiale précoce (avant le 10ème jour post-opératoire), privilégie les soins infirmiers, la kinésithérapie respiratoire et assure une reprise de la marche précoce. Les évènements cliniques sont assez fréquents à cette période [18]. Une surveillance attentive de l’état clinique permet chez ces patients récemment opérés de détecter au plus tôt toute complication infectieuse (surinfection d’une cicatrice, état fébrile ou inflammatoire inexpliqué). La survenue d’un épanchement péricardique demande une réévaluation régulière jusqu’à sa disparition, le risque de tamponnade secondaire étant toujours possible. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens n’a pas apporté la preuve de son efficacité [62-63]. Enfin toute complication thrombo-embolique nécessite l’arrêt temporaire du réentraînement (phlébite post-opératoire, thrombus intraventriculaire).
• chirurgie coronarienne (Classe I GradeB)
L’analyse du compte-rendu opératoire est importante (revascularisation complète ou non, complications chirurgicales ou post-opératoires). La réadaptation améliore le niveau de capacité d’effort et la qualité de vie après pontage, indépendamment du sexe, d’autant plus que le niveau d’activité initial est bas. Un minimum de séances d’entraînement (au moins 3 par semaine) à une intensité suffisante est nécessaire pour améliorer la capacité d’effort. Un entraînement en créneaux (intermittent) semble plus efficace pour maintenir une activité durable à domicile. Les résultats sont à interpréter en fonction de la récupération myocardique précoce (sidération) et tardive (hibernation) après revascularisation chirurgicale. Le retour à la vie professionnelle peut être favorablement influencé par la réadaptation, malgré de nombreux facteurs confondants [88].
• chirurgie valvulaire (Classe I Grade B)
Peu d’études ont été ciblées sur cette indication spécifique et fréquente qui concerne souvent une population plus âgée, avec une comorbidité fréquente. Les suites chirurgicales sont marquées par de nombreuses complications (troubles du rythme, épanchement péricardique, infections) qui sont au mieux gérées en centre de réadaptation où la reprise d’une activité physique précoce évite une dégradation fonctionnelle. A un mois de l’intervention, la capacité d’effort reste sévèrement altérée chez les opérés mitraux (surtout en cas de rétrécissement), beaucoup moins après chirurgie aortique, mais l’amélioration par la réadaptation est effective et se maintient à 6 mois. Par contre la présence d’un mismatch patient-bioprothèse aortique diminue la capacité d’effort. La réadaptation précoce est efficace et sans danger après plastie mitrale, ou après remplacement valvulaire. Un entrainement combiné (endurance et résistance) semble à privilégier, le bénéfice en termes de capacité d’effort peut être similaire à celui des coronariens opérés.[88]
Les objectifs de la réadaptation cardiovasculaire sont :
– l’évaluation du geste chirurgical en régime hémodynamique stable et à l’effort
– l’évaluation de la fonction cardiaque post opératoire
– la surveillance postopératoire
– la reprise rapide d’une vie active
Les spécificités concernent essentiellement l’ajustement des traitements anticoagulants. L’équilibre de l’anti-coagulation sous AVK est difficile en période post-opératoire, le risque hémorragique est surtout à redouter, nécessitant de viser plutôt les fourchettes basses d’INR.
L’éducation de ces patients est focalisée sur la gestion et la surveillance des traitements anticoagulants et la prévention de l’endocardite infectieuse.
Il est recommandé de proposer à tout patient opéré valvulaire un programme de réentraînement à l’effort adapté et d’éducation aux anti-coagulants dès la deuxième semaine post-opératoire [88].
• chirurgie de l’aorte thoracique (Classe IIaGradeC)
La réadaptation précoce après dissection aortique opérée apporte un bénéfice. Elle est bien tolérée, à une intensité modérée, en maintenant une pression artérielle systolique d’effort inférieure à 160mmHg.
Par analogie, un protocole similaire peut être envisagé dans les syndromes de Marfan et apparentés, opérés ou non, et dans toutes les situations pouvant comporter un risque de dissection aortique.
Le risque de réaliser des efforts importants après chirurgie d’un anévrisme aortique, avec ou sans remplacement valvulaire, n’a pas fait l’objet d’études. Une limitation de l’effort en fonction de l’élévation tensionnelle est souvent appliquée sans que l’intérêt en soit formellement démontré. Chaque cas est donc à évaluer dans son context [88].
• pré opératoire (Classe IIbGradeC)
Une prise en charge sous forme d’éducation et / ou de réadaptation avant chirurgie coronaire semble efficace pour diminuer la durée d’hospitalisation, limiter les complications post-opératoires, voire la dépression. Il est recommandé de proposer un programme de réadaptation aux seuls patients présentant de multiples facteurs de comorbidités (surpoids, diabète, sédentarité, état clinique récemment stabilisé, contexte social défavorisé) dans l’attente de la chirurgie coronaire ou valvulaire [19].

Contre-indications :

Les contre-indications à la prescription d’un programme de réentraînement à l’effort sont peu fréquentes et souvent temporaires rejoignant celles des tests d’effort [69].
Les contre-indications sont :
• Syndrome coronarien aigue non stabilisé
• Insuffisance cardiaque décompensé
• Troubles du rythme ventriculaires sévères non maitrisés
• Présence d’un thrombus intracardiaque à haut risque d’embolie
• Présence d’un épanchement péricardique de moyenne à grande abondance
• Antécédents récents de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire
• Obstacle à l’éjection ventriculaire gauche sévère et/ou symptomatique
• Toute affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive
• Hypertension artérielle pulmonaire sévère
Certains patients peuvent refuser tout ou partie du programme de réadaptation : leur volonté ainsi que l’information éclairée donnée par le médecin sur la balance bénéfice /risque de la réadaptation doivent être notées dans le dossier médical. Au décours, une attitude concertée est décidée.
En cas d’incapacité physique ou psychique une adaptation du programme est étudiée selon les possibilités du centre.

Evaluation initiale :

L’évaluation du patient par des explorations cardiologiques non invasives au début d’un programme de réadaptation cardiovasculaire est une étape indispensable. Les renseignements, morphologiques et fonctionnels, fournis par la coronarographie sont aussi un élément déterminant de l’évaluation pronostique.
Cette évaluation a pour objectifs de préciser le degré de l’atteinte cardio-vasculaire du patient et ainsi de pouvoir appréhender son niveau de risque de complications et donc sa surveillance, d’optimiser ses traitements, et de guider sa réadaptation en particulier son entraînement physique.
Il faut différencier d’une part le risque évolutif propre de la pathologie et d’autre part le risque de survenue d’évènements en cours de réadaptation et particulièrement celui du réentraînement physique. En effet, des complications cardiaques, notamment en cours d’effort, peuvent aussi survenir chez les patients à bon pronostic évolutif. Après évaluation cardiologique et dans des conditions de surveillance adaptées, la fréquence des complications au cours de la réadaptation est globalement faible.
La stratification du risque évolutif des pathologies cardiaques a été bien étudiée après infarctus du myocarde (Tableau VI) [6-115] et chez l’insuffisant cardiaque [56-113] mais peu en post- opératoire que ce soit après pontage coronaire ou remplacement valvulaire.
La stratification du risque d’évolution de la pathologie doit être évaluée au début d’une réadaptation et repose sur :

Les paramètres cliniques :

Ils sont essentiels à recueillir dès l’inclusion du patient dans un programme de réadaptation. L’interrogatoire précise l’âge, les antécédents médico-chirurgicaux et bien sûr cardiovasculaires en précisant l’évolution pendant la phase aiguë. L’examen physique recherche des anomalies des bruits du cœur, des trajets vasculaires, des signes de défaillance cardiaque et des comorbidités. Il précise la fréquence cardiaque et la pression artérielle de repos, la température, l’état des cicatrices éventuelles. Des anomalies de l’ECG de repos sont recherchées.[83].

Echographie trans-thoracique :

L’analyse de la fonction ventriculaire gauche par échocardiographie transthoracique est un élément essentiel de la stratification du risque en particulier après infarctus du myocarde. Une fraction d’éjection inférieure à 40 % est un élément de mauvais pronostic chez le coronarien. Les pressions de remplissage ventriculaire gauche sont un marqueur pronostique utile dans
l’insuffisance cardiaque. La présence d’un éventuel thrombus intracavitaire doit être recherchée et ses caractéristiques précisées (localisation, taille, mobilité).
L’échocardiographie est également nécessaire à l’évaluation des valvulopathies (opérées ou non) et doit parfois être complétée par une échographie transoesophagienne (ETO).
L’évaluation des pressions pulmonaires et la recherche d’anomalies post opératoires telles qu’un épanchement péricardique sont des éléments très importants à prendre en considération pour la réadaptation.
L’échocardiographie de stress ou d’effort peuvent détecter et localiser une ischémie myocardique responsable d’un risque majoré d’incident évolutif [90, 91]. Cet examen permet de plus de détecter une viabilité myocardique pouvant faire indiquer une revascularisation myocardique[83].

Epreuve d’effort :

Chez le coronarien, en particulier après infarctus du myocarde, l’existence d’un sous décalage du segment ST supérieur ou égal à 1 mm s’accompagne d’un risque de mortalité ultérieure multiplié par 2. Ce risque est plus faible en cas de revascularisation en phase aiguë. La valeur pronostique des troubles du rythme induits par l’effort est beaucoup plus débattue [124]. En revanche, les anomalies du profil tensionnel à l’effort (absence de montée ou chute de pression artérielle) témoignent d’un risque augmenté de décès ultérieur.
De plus, lors d’une épreuve d’effort limitée par les symptômes, sa durée, la capacité d’effort mesurée en watts ou en METs, l’insuffisance chronotrope et une récupération de fréquence cardiaque (FC) lente ont également une valeur pronostique.
L’évaluation ergométrique peut être faite précocement mais l’interprétation d’une positivité électrique est plus difficile après angioplastie. Il a été suspecté que l’épreuve d’effort précoce après la pose d’un stent puisse accroitre le risque d’occlusion. Des études plus récentes, dont celle du Groupe Exercice Réadaptation et Sport de la SFC chez plus de 3000 patients stentés, ne retrouvent pas d’augmentation du risque d’occlusion de stent lorsqu’une épreuve d’effort est pratiquée précocement.
L’épreuve d’effort cardio-respiratoire peut être utilisée pour guider l’appréciation du niveau de risque en particulier chez les patients coronariens et insuffisant cardiaques. Le pic de consommation d’oxygène (VO2) exprimée en ml/min/kg ou en pourcentage de la valeur théorique, la puissance maximale aérobie, la pente VE/VCO2, les oscillations ventilatoires ont une valeur pronostique reconnue
En début de programme de réadaptation, il paraît licite de réaliser l’épreuve d’effort sous traitement. Si l’évaluation du risque à distance peut nécessiter un arrêt temporaire des traitements anti angineux (épreuve « démaquillée »), l’évaluation du patient sous traitement permet de guider le niveau d’entraînement, tout particulièrement en cas de prise de bêtabloquants.
En post-opératoire, en l’absence d’étude spécifique, l’interprétation du test d’effort se fait par assimilation aux travaux décrits dans le post infarctus. Toutefois, au cours de cette évaluation, il faut tenir compte de la fatigue générale liée à la proximité de l’intervention, des douleurs périphériques et de l’hémoglobinémie. Dans ce contexte les troubles de la repolarisation sont non spécifiques et difficilement interprétables.
Dans tous les cas, il convient de se référer aux recommandations spécifiques concernant les épreuves d’effort et d’en informer le patient [83].

Holter ECG :

Enregistrement continu de l’électrocardiogramme de 24 heures (Holter). La présence de troubles du rythme ventriculaires s’accompagne d’une augmentation du risque d’incidents évolutifs. La détection d’épisodes ischémiques est difficile. Sa valeur pronostique n’est pas démontrée [36]. Il permet aussi la détection de comorbidités comme les troubles auriculaires paroxystiques. L’enregistrement Holter ECG n’est donc utile que pour des cas ciblés.

Autres explorations :

 Le test de marche de 6 minutes : Il apporte des données complémentaires à l’épreuve d’effort maximale. Ce test évalue les performances sous-maximales et a une valeur pronostique chez les sujets insuffisants cardiaques. Il est également proposé pour évaluer les capacités d’effort, en particulier chez les patients ne pouvant réaliser un test d’effort sur tapis roulant ou sur cyclo-ergomètre (chez les sujets très âgés par exemple).
 Potentiels tardif : Après infarctus du myocarde, la recherche de potentiels tardifs a une bonne valeur prédictive négative. Sa valeur pronostique est débattue dans d’autres pathologies.
 Dans certains cas, il peut être nécessaire de recourir à d’autres techniques d’imagerie pour détecter une ischémie myocardique ou apprécier la fonction ventriculaire (imagerie isotopique, tomodensitométrie, résonnance magnétique) [83].
Le tableau VI est un exemple de stratification du risque évolutif après syndrome coronaire aigu qui aide l’équipe de réadaptation à personnaliser la prise en charge du patient.
En synthèse, la détermination du risque évolutif pour chaque patient est une étape indispensable, mais elle ne doit pas interférer avec l’indication de réadaptation cardiovasculaire. Elle n’est pas le seul paramètre à prendre en compte pour déterminer a priori le risque d’un réentraînement. Tout patient dont la pathologie entre dans le cadre des indications de réadaptation spécialisée cardiovasculaire validées dans ce document doit pouvoir en bénéficier. Ceci reste vrai quel que soit le degré d’évolution de sa pathologie cardiovasculaire.
Le niveau de risque évolutif doit être pris en compte pour adapter les modalités de la réadaptation mais il ne permet pas, à lui seul, de préjuger des risques que comportent les phases de cette réadaptation. Un patient à faible risque évolutif peut aussi présenter une complication aiguë en cours de réadaptation et doit bénéficier dans tous les cas d’une surveillance et des évaluations spécialisées prenant en compte cette possibilité.[83]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Généralités
I.1. Définitions
I.2.Objectifs
I.3.Historique
I.4 .Organisation générale des soins
I.4.1.Différentes phases
I.4.2.Equipe soignante
I.4.2.1.Personnel médical
I.4.2.2.Personnel paramédical
I.4.2.3.Locaux
I.4.2.4.Equipements
II. Modalités pratiques de la phase II
II.1.Indications et contre-indications à la réadaptation cardiaque
II.1.1.Indications
II.1.2.Contre-indications
II.2.Evaluation initiale
II.2.1.Les paramètres cliniques
II.2.2.Echographie trans-thoracique
II.2.3.Epreuve d’effort
II.2.4. Holter ECG
II.2.5 Autres explorations
II.3. Reconditionnement à l’effort
II.3.1.Principes
II.3.2.Prescription et détermination de l’intensité de l’entrainement :
II.3.2.1.Prescription
II.3.2.2.Détermination de l’intensité de l’entrainement:
II.3.3. Types d’exercices et organisation des séances:
II.3.4. Cas particuliers:
II.4. Education thérapeutique du patient
II.4.2. Elaboration d’un programme personnalisé d’ETP
II.4.2.1.Elaborer un diagnostic éducatif
II.4.2.2.Définir un programme personnalisé
II.4.3. Planification et déroulement des séances d’ETP
II.4.3.1. Planification des séances d’éducation thérapeutique
II.4.3.2. Types de séances d’éducation thérapeutique
II.4.4.Evaluation du programme
II.5. Education nutritionnelle
II.6. Optimisation thérapeutique
II.7. Aide au sevrage tabagique
II.8. Prise en charge psycho-sociale
II.9. Réinsertion professionnelle
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I.CADRE D’ETUDE
I.1.Présentation de l’Hôpital Principal de Dakar
I.2.Présentation du service de cardiologie
I.2.1.Structuration du service de cardiologie
I.2.2.Organisation du service de cardiologie
I.2.3.Ressources humaines du service de cardiologie
I.2.4.Structuration du Centre de réadaptation cardiaque
I.2.5.Organisation du centre de réadaptation cardiaque
I.2.6.Ressources humaines du centre de réadaptation cardiaque
II.PATIENTS ET METHODE
II.1.Type d’étude
II.2.Patients
II.2.1.Critères d’inclusion
II.2.2.Critères d’exclusion
II.3.Déroulement de l’étude
II.4.Paramètres étudiés
II.5.ANALYSE DES DONNEES
III.RESULTATS
III.1.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.2.La répartition selon l’âge
III.1.3.La répartition selon l’origine géographique
III.1.4.Langues parlées
III.1.5.Prise en charge sociale
III.1.6.Le niveau socio-économique
III.1.7.Structures de référence
III.1.8.Statut des patients
III.2.DONNEES CLINIQUES
III.2.1.Les antécédents et facteurs de risque :
II.2.2.Données sur la réadaptation cardiaque
III.2.3.Motifs de références en réadaptation cardiaque et à l’ETP
III.2.4.Les données de l’examen physique
III.3 DONNES PARACLINIQUES
III.3.1.La biologie
III.3.2.Epreuve d’effort
III.3.3.Holter ECG
III.3.4.Echographie trans-thoracique
III.4.PROGRAMME DE READAPTATION CARDIAQUE
III.4.1.Diagnostic éducatif
III.4.2.Reconditionnement à l’effort
III.4.3.Education thérapeutique des patients
III.4.4.Optimisation thérapeutique
III.4.5.Evolution
III.4.5.1.Epreuve d’effort finale
III.4.5.2.Reprise de l’activité professionnelle
III.4.5.3.Sevrage tabagique
III.4.5.4.Reprise de l’activité sexuelle
IV.COMMENTAIRES
IV.1.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
IV.1.1. Age et sexe
IV.1.2.Origine géographique
IV.1.3.Langues parlées
IV.2.LES FACTEURS DE RISQUES CARDIOVASCULAIRES :
IV.2.1.L’hypertension artérielle
IV.2.2.Dyslipidémie
IV.2.3.Diabète
IV.2.4.Le tabac
IV.3.MOTIFS DE REFERENCES EN READAPTATION CARDIAQUE
IV.4.RECONDITIONNEMENT A L’EFFORT
IV.5.EDUCATION THERAPEUTIQUE DES PATIENTS
IV.6. EPREUVE D’EFFORT:
IV.7.OPTIMISATION THERAPEUTIQUE
IV.8.REPRISE DE L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE
IV.9.SEVRAGE TABAGIQUE
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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