Tรฉlรฉcharger le fichier pdf d’un mรฉmoire de fin d’รฉtudes
PRODUITS ANESTHESIQUES
Les hypnotiques
Ils induisent le sommeil. Ils se composent des hypnotiques barbituriques, des hypnotiques non barbituriques et des halogรฉnรฉs.
Les hypnotiques non barbituriques
๏ง Le propofol
Il est prรฉsentรฉ en solution dans une รฉmulsion lipidique ร une concentration de 1 ร 2%, contenu dans des seringues prรฉ-remplies de 50 ml. Son dรฉlai dโaction est de 30 ร 40 secondes, sa durรฉe dโaction de 5 ร 10 min.
Il ne peut รชtre utilisรฉ chez le nouveau-nรฉ. Il est contre-indiquรฉ dans les hypersensibilitรฉs au propofol, chez la femme allaitante et les patients classรฉs ASA IV (tableau 2).
Il est administrรฉ ร lโinduction ร la dose de 2 ร 2,5 mg/kg en intraveineuse et ร la phase dโentretien ร la dose de 6 ร 12 mg/kg/h ร la pousse seringue ou bien au 1/3 de la dose dโinduction en intraveineuse [19].
Il peut provoquer des douleurs au point dโinjection, une dรฉsinhibition au rรฉveil, des troubles hรฉmodynamiques plus marquรฉs chez le sujet รขgรฉ, ร type dโhypotension artรฉrielle systolo-diastolique et de bradycardie avec dรฉpression myocardique. Il possรจde un effet anti-nausรฉeux et permet des rรฉveils rapides.
๏ง Lโรฉtomidate
Cโest un dรฉrivรฉ imidazolรฉ, en solution avec du propylรจne glycol ou en รฉmulsion lipidique dans des ampoules de 10 ml dosรฉes ร 2 mg /ml. Son dรฉlai dโaction est de 30 secondes et sa durรฉe dโaction de 4 ร 6 min.
Il peut รชtre associรฉ ร des agents anesthรฉsiques gazeux ou volatiles pour potentialiser leur action. Parfois, il est utilisรฉ seul lors des interventions peu douloureuses et de courte durรฉe nรฉcessitant un rรฉveil rapide. Il est contre-indiquรฉ systรฉmatiquement chez lโenfant de moins de 2 ans et en cas dโhypersensibilitรฉ.
Il est administrรฉ ร lโinduction ร la dose de 0,25 mg ร 0,4 mg /kg en intraveineuse lente et ร lโentretien ร la dose de 0,25 ร 1,8 mg / kg /h.
Il entraine lโapparition de nausรฉes, de vomissements, dโhypersialorrhรฉe, de mouvements anormaux ร lโinduction et un phรฉnomรจne dโagitation au rรฉveil.
Il a une bonne tolรฉrance cardiovasculaire et nโentraine pas de bronchospasme. Il diminue la pression intra-oculaire et intra-crรขnienne.
๏ง La kรฉtamine
Elle possรฉde une faible action analgรฉsique. Trรจs liposoluble, elle se prรฉsente sous forme dโampoules injectables de 10 ou 50 ou 100 mg/ml. Son dรฉlai dโaction est de 15 ร 60 secondes et sa durรฉe dโaction est de 5 ร 10 mn.
Elle est particuliรจrement indiquรฉe chez le sujet รขgรฉ, les brรปlรฉs, lโasthmatique, le patient en รฉtat de choc et en pรฉdiatrie.
Son utilisation est proscrite dans lโhypertension intra-oculaire et intracrรขnienne, dans lโhypertension artรฉrielle non contrรดlรฉe, en cas de maladie coronarienne, de maladie psychiatrique et dโalcoolisme.
Elle est administrรฉe ร lโinduction ร la dose de 1 ร 4 mg/kg en intraveineuse et ร lโentretien ร la moitiรฉ de la dose dโinduction.
Elle peut provoquer une augmentation de la pression intraoculaire. Utilisรฉe seule, elle augmente la pression intracrรขnienne. Elle entraine lโapparition de mouvements tonico-cloniques, dโhypersรฉcrรฉtions salivaires et lacrymales et de laryngospasme qui est plus frรฉquent chez lโenfant. Elle offre une bonne stabilitรฉ hรฉmodynamique. Elle constitue un agent anesthรฉsique de choix dans les รฉtats de chocs.
Les hypnotiques barbituriques
๏ง Le thiopental
Il est le plus utilisรฉ. Cโest un barbiturique souffrรฉ en solution combinรฉ au chlorure de sodium, ร un Ph de 10,5. Il se prรฉsente en flacon de 0,5 ร 1g de poudre jaune. Son dรฉlai dโaction est de 0,5 ร 1 mn et sa durรฉe dโaction de 15 ร 30 mn.
Il est indiquรฉ lors de lโinduction. La dose utilisรฉe est de 5 ร 7 mg/kg en intraveineuse lente . Il est contre-indiquรฉ dans les porphyries, dans la myastรฉnie, chez les asthmatiques, en cas de dysautonomie familiale et dโhypersensibilitรฉ au thiopental.
Ses effets secondaires sont lโexcitation et les tremblements ร lโinduction, le rush cutanรฉ ou choc anaphylactique, le laryngobronchospasme, les nausรฉes et vomissements post-opรฉratoires, la toux, le hoquet et les phlรฉbothromboses.
Il induit un effet dรฉpresseur sur le systรจme nerveux central, utile chez le traumatisรฉ crรขnien pour la protection cรฉrรฉbrale.
Les halogรฉnรฉs
Ils sont volatiles. Ils nโont pas dโaction analgรฉsiante. Ils se prรฉsentent sous forme de liquides ร tempรฉrature et ร pression ambiante (sauf le desflurane) et leur absorption est pulmonaire. Ils doivent รชtre transformรฉs en vapeurs respirables, soit par un systรจme dโinjection spรฉcifique, soit par un รฉvaporateur calibrรฉ.
๏ง Lโhalothane
Il se prรฉsente en flacon de 250 ml dosรฉ ร 468,58 gr. Il est administrรฉ lors de lโinduction et de lโentretien. Sa concentration alvรฉolaire maximale en pourcentage dโoxygรจne pur est de 0,76 %. Il est prรฉconisรฉ chez lโasthmatique en cas de bronchospasme. Il est contre-indiquรฉ dans les porphyries, lโhyperthermie maligne, lโhypersensibilitรฉ au fluothane et lโinsuffisance hรฉpatique.
๏ง Lโisoflurane
Il se prรฉsente en flacon de 125 ml ou 100 ml. Sa concentration alvรฉolaire maximale en pourcentage dโoxygรจne pur est de 1,15%. Il est indiquรฉ pour lโentretien de lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale. Il ne doit pas รชtre utilisรฉ en cas de porphyrie, dโhyperthermie maligne et dโhypersensibilitรฉ ร ce produit. Il existe des contre-indications relatives chez la femme enceinte et lโenfant de moins de 2 ans.
Il a moins dโeffets secondaires que le fluothane et a une bonne action myorelaxante. Les halogรฉnรฉs peuvent provoquer une hyperthermie maligne, une arythmie cardiaque et une instabilitรฉ hรฉmodynamique.
Les benzodiazรฉpines
Ils ont une action sรฉdative et ร forte dose une action hypnotique. Ils appartiennent ร la famille des psychotropes.
๏ง Le midazolam
Il est indiquรฉ pour lโinduction et la prรฉmรฉdication. Il peut induire des rรฉactions paradoxales chez lโenfant tels que lโagitation, les mouvements tonico-cloniques, les tremblements musculaires, lโagressivitรฉ, lโexcitation paroxystique, lโhyperactivitรฉ.
Il est prescrit pour la prรฉmรฉdication avant une anesthรฉsie gรฉnรฉrale ร la dose de 0,1 mg/kg en intramusculaire et pour lโinduction ร la dose de 0,15 ร 0,3mg/kg en intraveineuse lente. Il peut รชtre administrรฉ chez lโenfant ร partir de 6 mois ร la dose de 0,3 ร 0,5 mg/kg par voie rectale.
๏ง Le diazรฉpam
Il est conditionnรฉ dans des ampoules de 2 ml contenant 10 mg de drogue. Sa durรฉe dโaction est de 10 ร 30 mn quand il est utilisรฉ lors dโune anesthรฉsie gรฉnรฉrale et de 60 ร 120 mn dans le cas dโune sรฉdation.
Il est administrรฉ en sรฉdation forte ร la dose de 0,2 mg/kg en intraveineuse et en sรฉdation simple ร 0,10 mg/kg.
Il est indiquรฉ ร lโinduction et pour potentialiser une anesthรฉsie. Il est dรฉconseillรฉ dans les hypersensibilitรฉs au diazรฉpam, en cas dโinsuffisance hรฉpatique, de myasthรฉnie et chez les enfants de moins de 12 ans. Il majore le risque de survenue du rรฉflexe oculocardiaque chez ces derniers.
Les morphiniques
Ces drogues ont une action analgรฉsique centrale forte.
๏ง Le fentanyl
Cโest un composรฉ du citrate de fentanyl. Il se prรฉsente en ampoule injectable de 10 ml dosรฉe ร 0,5 mg. Son dรฉlai dโaction est de 30 secondes et sa durรฉe dโaction de 20 ร 30 min [6].
En dehors de lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale, cet opiacรฉ est utilisรฉ comme analgรฉsique en post-opรฉratoire. Il est contre-indiquรฉ en cas dโhypersensibilitรฉ au fentanyl et de dรฉpression respiratoire non assistรฉe.
Il est administrรฉ ร lโinduction ร la dose de 3 ร 5 microgrammes/kg.
Il provoque une dรฉpression respiratoire surtout au rรฉveil, une rigiditรฉ musculaire notamment thoracique et un myosis
๏ง Le Rรฉmifentanyl et le sufentanyl
Ce sont des dรฉrivรฉs du fentanyl. Ils ont des propriรฉtรฉs physico-chimiques et des indications sensiblement identiques ร ce produit.
Le rรฉmifentanyl a une durรฉe dโaction plus courte (10mn). Le sufentanyl est 5 ร 13 fois plus puissant aprรจs administration intraveineuse [6].
Les curares
Ils induisent une paralysie musculaire par relรขchement, ce qui provoque une akinรฉsie totale.
๏ง Curare dรฉpolarisant
Il sโagit essentiellement de la succinylcholine ou iodure de suxamรฉthonium. Ce produit est conditionnรฉ dans des ampoules de 2 ml dosรฉes ร 50mg/ml. Son dรฉlai dโaction est de 1 mn. Sa durรฉe dโaction est de 5 ร 10 mn [29].
La succinylcholine est utilisรฉe dans les intubations difficiles, chez les patients ร estomac plein ou prรฉsentant un risque dโinhalation gastrique. Elle est contre-indiquรฉe dans la chirurgie ร globe ouvert (la succinylcholine entraine une augmentation de la pression intraoculaire, dรฉlรฉtรจre pour lโลil [14]), dans les hyperkaliรฉmies, en cas dโhyperthermie maligne et de maladies neuromusculaires. Elle est administrรฉe ร la dose de 1 ร 1,5 mg /kg lors de lโinduction.
Ses effets secondaires sont la bradycardie ou la tachycardie selon les sujets, lโhyperkaliรฉmie, la myoglobinurie, lโaugmentation de la pression intraoculaire, les douleurs et les contractures musculaires. Lโhistaminolibรฉration est lโeffet secondaire le plus frรฉquent [29].
๏ง Curares non dรฉpolarisant
Ils sont nombreux, le pancuronium et le vรฉcuronuium sont les plus utilisรฉs [29].
Le bromure de pancuronium est contenu dans des ampoules dosรฉes ร 2mg/ml.
Sondรฉlai dโaction est de 4 mn et sa durรฉe dโaction de 100 mn [29].
Il facilite lโintubation trachรฉale. Il est contre-indiquรฉ en cas dโhypersensibilitรฉ au bromure de pancuronuim. Il est administrรฉ ร la dose de 0,08 ร 0,1 mg/kg. Ses effets indรฉsirables sont liรฉs ร une tachycardie lรฉgรจre.
Le bromure de pancuronium induit une diminution de la pression intraoculaire de 10%.
Le vรฉcuronium se prรฉsente sous forme de poudre dosรฉ ร 4mg contenu dans un flacon ร diluer avec 1 ml de solvant. Son dรฉlai dโaction est de 3 mn, sa durรฉe dโaction de 50 mn [29].
Il est indiquรฉ pour faciliter lโintubation trachรฉale et pour assurer une relaxation musculaire. Il est contre-indiquรฉ en cas dโhypersensibilitรฉ au bromure de vรฉcuronium. Il est administrรฉ ร la dose de 0,08 ร 0,1 mg/kg. Ses effets secondaires sont peu notรฉs.
Les produits adjuvants
๏ง les parasympatholytiques
Ce sont des substances qui attรฉnuent ou suppriment tous les effets muscariniques du systรจme parasympathique par action sur les terminaisons des fibres nerveuses parasympathiques. La substance type est lโatropine. Celle-ci empรชche lโaction de lโacรฉtylcholine sur les fibres musculaires lisses intestinales et bronchiques, sur les glandes (lacrymales, salivaires et sudoripares) et sur le myocarde [20] .
Lโatropine se prรฉsente sous forme dโampoules dโ1 ml dosรฉes ร 0,25mg, 0,5mg et 1mg. Elle est utilisรฉe sous sa forme pure ou en dilution ร raison de 0,5mg dans 5cc de solutรฉs.
Son dรฉlai dโaction est de 30 ร 90 sec en intraveineuse et de 15 mn en intramusculaire. Sa durรฉe dโaction est relativement courte.
La posologie chez lโadulte est de 0,3 ร 0,6 mg/kg en intraveineuse sans dรฉpasser 2g/24 h. Chez lโenfant elle est de 0,1 mg/kg.
En anesthรฉsie, elle est utilisรฉe lors de la prรฉmรฉdication et en per-opรฉratoire pour diminuer les sรฉcrรฉtions et les spasmes bronchiques. En fin dโintervention, elle permet dโรฉviter les troubles de la levรฉe de la curarisation. Elle est contre-indiquรฉe dans le glaucome, lโhypertrophie prostatique, en cas de tachycardie et dโinsuffisance cardiaque.
Les effets indรฉsirables de ce produit sont la sรฉcheresse de la bouche, la mydriase, lโimpuissance, la constipation, la tachycardie, lโaggravation de lโischรฉmie myocardique, lโhyperthermie et la rรฉtention dโurine.
๏ง Le protoxyde dโazote
Il possรจde une bonne propriรฉtรฉ analgรฉsiante et une action hypnotique faible. Il se prรฉsente sous forme de gaz ร inhaler dans des bouteilles de 2 litres.
Il est faiblement soluble dans le sang et les tissus. Son absorption et lโรฉlรฉvation de sa concentration alvรฉolaire sont trรจs rapides. Il est administrรฉ ร la concentration de 70 vol % en anesthรฉsie gรฉnรฉrale.
Il est indiquรฉ comme adjuvant de tous les agents anesthรฉsiques administrรฉs par voie intraveineuse ou par inhalation.
Il est contre-indiquรฉ chez un patient ayant reรงu rรฉcemment un gaz ophtalmique en chirurgie oculaire ou ayant une bulle de gaz qui persiste ร lโintรฉrieur de lโลil pendant une pรฉriode de 3 mois au moins. Il lโest รฉgalement dans les รฉpanchements aรฉriques non drainรฉs (emphysรจme, pneumothorax, รฉpanchement intracrรขnien).
Ses effets secondaires sont lโaugmentation du dรฉbit cardiaque, lโapparition de vomissements au rรฉveil. Il prรฉsente รฉgalement une toxicitรฉ neurologique et hรฉmatologique.
๏ง Lโoxygรจne
Il est utilisรฉ sous forme de gaz, comprimรฉ ร une pression de 200 bars dans des bouteilles de 400 litres.
Il est administrรฉ ร pression atmosphรฉrique normale ร la dose de 6 ร 8 litres/mn chez un adulte de 60 kg. Il est associรฉ aux halogรฉnรฉs et au protoxyde dโazote servant ร lโanesthรฉsie et au maintien de la respiration artificielle. Lโoxygรจne est utilisรฉ de lโinduction au rรฉveil et mรชme en post-opรฉratoire, si nรฉcessaire.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
La chirurgie ophtalmologique est essentiellement une chirurgie programmรฉe. Les indications de lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale sont variables. Elles vont dรฉpendre de lโรขge, du terrain, de la chirurgie, du type dโintervention et de la technique opรฉratoire. Elles doivent รฉgalement respecter le choix du patient. Les contre-indications sont rares.
Indications
Selon lโรขge
๏ง Chez lโenfant (entre 0 et 16 ans)
Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale est une indication essentielle. Les enfants sont peu coopรฉrants lors des interventions. Lโintubation trachรฉale serait plus facile ร leur รขge, pour des raisons anatomiques liรฉes ร la position haute et antรฉrieure du larynx et ร la flacciditรฉ de lโรฉpiglotte [16]. Cependant, chez le jeune adolescent certaines interventions peuvent รชtre faites sous anesthรฉsie locale, avec ou sans prรฉmรฉdication [18].
๏ง Chez le sujet รขgรฉ (plus de 60 ans)
Presque tous les actes sont rรฉalisรฉs sous anesthรฉsie locale [42].
Lโindication de lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale reste relative du fait de lโatteinte polysystรฉmique.
Selon la chirurgie
๏ง Chirurgie du segment antรฉrieur
La chirurgie du segment antรฉrieur requiert une normotonie, une akinรฉsie et une analgรฉsie [41]. Elle concerne principalement la chirurgie de la cataracte, la chirurgie du glaucome et les kรฉratoplasties.
Lโanesthรฉsie locorรฉgionale est la rรจgle et les contre-indications sont rares.
La chirurgie de la cataracte dure 15 ร 30 mn [18]. Elle consiste en une extraction partielle du cristallin et la mise en place dโun implant. Chez certains patients, le risque chirurgical est plus important sous anesthรฉsie loco-rรฉgionale. Ce sont les porteurs de myopie forte, dโลil vitrectomisรฉ, de microphtalmie, de nanophtalmie, de cristallin luxรฉ ou subluxรฉ, de petite pupille ou de cataracte post-traumatique.
Les glaucomes sont des neuropathies optiques oรน lโhypertonie est un facteur de risque essentiel. La trabรฉculectomie est le traitement chirurgical standard. Il vise ร amรฉliorer le drainage de lโhumeur aqueuse et ainsi abaisser le tonus oculaire. Cette intervention dure en moyenne 20 ร 45mn [18]
Les kรฉratoplasties transfixiantes ou greffes de cornรฉe, les kรฉratoplasties rรฉfractives, les kรฉratotomies et les kรฉratectomies sont effectuรฉes pour les affections de la cornรฉe.
๏ง Chirurgie du segment postรฉrieur
Les interventions sur ce segment de lโลil sollicitent une mobilisation des muscles oculo-moteurs et un bon contrรดle du tonus oculaire [41]. Elles sont douloureuses et peuvent รชtre assez longues (plus de deux heures) [18]. Elles nรฉcessitent ainsi une analgรฉsie, une akinรฉsie et une hypotonie parfaites. Il sโagit essentiellement de la chirurgie du dรฉcollement de rรฉtine et de la vitrectomie.
La cure du dรฉcollement de rรฉtine comporte une occlusion de la dรฉchirure rรฉtinienne puis une indentation. Cette derniรจre consiste ร dรฉformer localement la paroi du globe en suturant sur la sclรฉre un explant cylindrique.
La vitrectomie est une technique qui implique plusieurs sclรฉrotomies pour lโaspiration du vitrรฉ et son remplacement par un gaz peu soluble ou un mรฉlange air-gaz (silicone).
๏ง Chirurgie des annexes
La chirurgie des annexes de lโลil est particuliรจrement douloureuse [41]. Elle concerne les muscles oculo-moteurs, les voies lacrymales et les paupiรจres. Une anesthรฉsie gรฉnรฉrale peut sโavรฉrer nรฉcessaire pour lโobtention dโune meilleune analgรฉsie et akinรฉsie.
La chirurgie des voies lacrymales ou dacryocystorhinostomie permet de rรฉaliser un abouchement de la muqueuse du sac lacrymal ร la muqueuse nasale, aprรจs une ostรฉotomie.
Lโatteinte oculomotrice se traduit par les strabismes dont le traitement chirurgical consiste ร faire des reculs musculaires ou ร renforcer un muscle.
La chirurgie des paupiรจres sโapplique sur les muscles de la paupiรจre. Il sโagit gรฉnรฉralement de la chirurgie du ptosis, de celle de lโectropion et de la blรฉpharoplastie.
๏ง Chirurgie des traumatismes oculaires et orbitaires.
Dans les traumatismes de lโลil, le risque fonctionnel sโassocie aux dommages esthรฉtiques. Lโacte chirurgical demande une reconstruction aprรจs le traitement des lรฉsions. Cโest une chirurgie mรฉticuleuse qui requiert une bonne analgรฉsie et akinรฉsie.
๏ง Chirurgie dโexรฉrรจse du globe oculaire.
Elle est rรฉservรฉe aux tumeurs oculaires et aux panophtalmies. Cโest une chirurgie mutilante qui nรฉcessite la mobilisation des muscles oculo-moteurs. Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale est souvent indispensable. Diffรฉrentes techniques chirurgicales sont utilisรฉes.
Lโรฉviscรฉration intrasclรฉrale consiste ร lโablation du contenu intraoculaire en laissant la coque sclรฉrale en place. Lโรฉnuclรฉation consiste en lโablation du globe et une partie du nerf optique. Lโexentรฉration permet dโenlever en bloc tout le contenu orbitaire dans les tumeurs trรจs รฉtendues.
Selon le terrain
Les pathologies ostรฉo-articulaires, les surditรฉs mal appareillรฉes, les maladies psychiatriques et le malade pusillanime empรชchent un dรฉcubitus dorsal calme.
Selon le type dโintervention
Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale est requise dans les interventions de longue durรฉe, cโest le cas de la chirurgie binoculaire et des greffes de cornรฉe. Elle est รฉgalement de mise lors des interventions faisant recours ร des techniques trรจs hรฉmorragiques (exp: lโรฉnuclรฉation). Les anesthรฉsiques gรฉnรฉraux ont tendance ร diminuer le saignement.
Selon le choix du malade
Le malade a le droit dโopter en faveur dโune anesthรฉsie gรฉnรฉrale, pour des raisons de confort ou de sรฉcuritรฉ ou pour une toute autre raison. Ce choix doit se faire en toute libertรฉ.
Selon lโexpรฉrience du chirurgien
Un chirurgien peu expรฉrimentรฉ ou qui ne maitrise pas la durรฉe de lโintervention peut prรฉfรฉrer une anesthรฉsie gรฉnรฉrale.
Contre-indications
Il nโy a pratiquement aucune contre-indication absolue ร lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale.
Le choix de la technique anesthรฉsique doit se poser en terme de rapport bรฉnรฉfice /risque du geste chirurgical [34].
EFFETS INDESIRABLES
Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale connaรฎt des effets indรฉsirables qui lui sont propres et dโautres qui sont spรฉcifiques ร la chirurgie oculaire. Leur risque de survenue est dโautant plus รฉlevรฉ que le patient est porteur de tares en particulier cardio-vasculaire et respiratoire.
Effets gรฉnรฉraux
Au cours de lโinduction
๏ง Lโhypoventilation
Elle crรฉe une dรฉtresse respiratoire qui peut aboutir ร lโhypoxie. Elle serait due aux agents anesthรฉsiques tels que les curares, les morphiniques et les hypnotiques. Elle est source dโhypertonie oculaire, de saignement et de rรฉflexe oculocardiaque [10]. Cette hypoventilation peut รชtre due รฉgalement ร un laryngospasme, un dysfonctionnement du respirateur, un mรฉlange gazeux hypoxique, un dรฉficit de ventilation ou dโintubation.
๏ง Le laryngospasme
Cโest le spasme laryngรฉ. Il survient ร la suite dโun ลdรจme de la glotte. Il est surtout observรฉ chez lโenfant et le nourrisson. Le laryngospasme est causรฉ par un traumatisme lors de lโintubation, ou par une hyper rรฉflexivitรฉ.
Cette derniรจre serait observรฉe avec les hypnotiques tels que la kรฉtamine et le thiopental. Ces produits entrainent une hypersรฉcrรฉtion bronchique et un spasme des voies aรฉriennes respiratoires supรฉrieures et mรชme infรฉrieures.
๏ง Lโinhalation de liquide digestif dans les poumons
Elle est due ร la plรฉnitude gastrique. Elle peut entrainer une pneumopathie aigue infectieuse. Lโinhalation peut survenir en cours dโintervention et ร lโextubation.
๏ง Lโhypotension artรฉrielle
Elle est due ร la plupart des agents anesthรฉsiques administrรฉs notamment le propofol et le curare.
๏ง Les traumatismes dus ร la sonde dโintubation :
La sonde peut provoquer des lรฉsions des cordes vocales, des lรฉsions trachรฉales ou un arrachement de dent. Elle peut aussi se dรฉplacer et crรฉe une intubation sรฉlective.
๏ง Lโapparition de douleurs lors de lโinjection des anesthรฉsiques :๏
Lโinjection de certains produits anesthรฉsiques est douloureuse, cโest le cas du propofol et de lโรฉtomidate. Cette sensation est frรฉquente mais passagรจre.
๏ง Accidents rares
Ils se produisent lors des manipulations de la tรชte. Ce sont les dรฉconnexions et les coupures du circuit des gaz anesthรฉsiants qui aboutissent ร lโextubation. On peut avoir รฉgalement la panne technique de lโรฉquipement anesthรฉsique.
Au cours de lโentretien
๏ง Le bronchospasme per-opรฉratoire
Il se dรฉfinit comme รฉtant le spasme des bronches caractรฉrisรฉ par une diminution de leur calibre. Il serait du ร un dรฉsรฉquilibre entre la profondeur de lโanesthรฉsie et lโintensitรฉ de la stimulation nociceptive lors de la chirurgie. Il peut รชtre รฉgalement induit par certains hypnotiques comme le thiopental et la kรฉtamine.
Lโhyperactivitรฉ bronchique chez les asthmatiques, les bronchopneumopathies obstructives ou les infections virales respiratoires, seraient des facteurs de risque du bronchospasme. Le masque laryngรฉ rรฉduit le risque de bronchospasme [26].
๏ง Le choc anaphylactique
Cโest une rรฉaction allergique grave qui peut se manifester par un collapsus cardio-vasculaire, une tachycardie, une hypertension artรฉrielle et parfois un bronchospasme. Des signes cutanรฉo-muqueux ร type de purpura ou dโรฉrythรจme peuvent apparaรฎtre. Il peut survenir ร tout moment de lโanesthรฉsie. Cet accident est frรฉquent avec les curares et lโantibiothรฉrapie.
๏ง Lโhyperthermie maligne
Elle peut รชtre dรฉclenchรฉe par tous les agents volatils halogรฉnรฉs et par lโiodure de suxamรฉthonium (cรฉlocurineยฎ). Elle se manifeste par une acidose mixte, des arythmies cardiaques, une hyperthermie ร plus de 41ยบ et un spasme massรฉtรฉrien.
๏ง Le rรฉflexe oculo-cardiaque
La traction sur les tendons des muscles oculo-moteurs en est responsable. Divers troubles de la conduction intracardiaque peuvent รชtre observรฉs jusqu’ร lโarrรชt sinusal. La bradycardie sinusale est le plus frรฉquent des manifestations.
Son incidence au cours de la chirurgie ophtalmique est รฉvaluรฉe entre 16 et 90% selon le type dโintervention et le type dโanesthรฉsie [33]. Le rรฉflexe oculocardiaque est surtout favorisรฉ par une anesthรฉsie lรฉgรจre. Lโanesthรฉsie profonde diminue ce phรฉnomรจne.
Il est favorisรฉ par ailleurs par la prise de collyres cholinergiques, par lโadministration dโopiacรฉs et de succinylcholine mais aussi par une prรฉdisposition gรฉnรฉtique.
Au cours du rรฉveil
๏ง Nausรฉes et vomissements
Lโincidence des nausรฉes et vomissements post-opรฉratoires est รฉvaluรฉe entre 16 et 76 % selon le type de chirurgie et la prรฉvention mise en ลuvre [33]. Leur survenue serait liรฉe aux agents anesthรฉsiques comme les halogรฉnรฉs, les morphiniques, le protoxyde dโazote. Lโhypertonie oculaire au rรฉveil peut รฉgalement en รชtre la cause.
๏ง Les troubles urinaires
Il sโagit principalement de la rรฉtention urinaire, qui se traduit par une agitation.
Chez la femme, il peut sโagir dโune incontinence urinaire dโeffort.
๏ง Les accidents thrombo-emboliques :
Les accidents thrombo-emboliques sont liรฉs ร la durรฉe du dรฉcubitus. Ce sont essentiellement des phlรฉbites des membres infรฉrieurs et des embolies pulmonaires.
๏ง Les troubles psycho-moteurs
Lโagitation psycho-motrice est un phรฉnomรจne aigu peu frรฉquent qui a รฉtรฉ surtout observรฉ chez certains enfants. Il sโagit dโune excitation psycho-motrice avec agitation, pleurs, vomissements et dรฉsorientation. Elle a pour consรฉquence le mal physique de lโenfant en particulier au site de la chirurgie. Les facteurs favorisants sont le jeune รขge, la premiรฉre expรฉrience chirurgicale chez lโenfant, le rรฉveil prรฉcoce. Ils seraient dus aux halogรฉnรฉs tels que lโisoflurane et lโhalothane.
Les troubles passagers de la mรฉmoire ou la baisse des facultรฉs de concentration sont frรฉquentes chez les personnes รขgรฉes.
๏ง Autres manifestations
Les ecchymoses et les douleurs aux points de perfusion.
Les douleurs dorsales liรฉes ร la position prolongรฉe sur la table dโopรฉration.
Les maux de gorge liรฉs ร lโintubation ou au masque laryngรฉ, qui peuvent durer quelques jours.
๏ง Les dรฉcรจs
Le taux actuel des dรฉcรจs liรฉs ร lโanesthรฉsie est de 1/145000 actes [24]. Le dรฉcรจs du patient endormi est devenu exceptionnel grรขce aux progrรจs rรฉalisรฉs sur les connaissances pharmacologiques des drogues anesthรฉsiantes [36], mais aussi grรขce ร une meilleure รฉvaluation prรฉ-opรฉratoire au cours de la consultation prรฉ-anesthรฉsique, une meilleure prise en charge per-opรฉratoire (surveillance, monitorage) et une meilleure surveillance post-opรฉratoire en salle de rรฉveil. La moitiรฉ des accidents anesthรฉsiques mortels survient lors de la phase de rรฉveil. Les
causes sont gรฉnรฉralement dโorigine respiratoire en rapport avec un effet prolongรฉ des mรฉdicaments en post-opรฉratoire.
Effets oculaires
Effets sur la pression intraoculaire
Lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale peut modifier la pression intraoculaire par des facteurs directs et des facteurs indirects.
๏ง les facteurs directs
Ce sont les agents anesthรฉsiques intraveineux. Ils ont un effet hypotonisant sur le globe oculaire, particuliรจrement le thiopental et le propofol. La diminution de la pression intraoculaire induite par les mรฉdicaments anesthรฉsiques est de 20 ร 30% soit 3 ร 6 mmาขg [17]. La kรฉtamine augmente la pression intraoculaire lorsquโelle est utilisรฉe seule, associรฉe ร une benzodiazรฉpine lโeffet sโinverse [33].
Les halogรฉnรฉs diminuent la pression intraoculaire de maniรจre concentration-dรฉpendante (la pression intraoculaire est dโautant plus basse que la concentration alvรฉolaire en halogรฉnรฉs est minimale). Le protoxyde dโazote, lui nโa pas dโeffet propre sur la pression intraoculaire. Il peut rediffuser dans une bulle de gaz du segment postรฉrieur et crรฉer une hypertonie oculaire [33].
Lโatropine administrรฉe par voie intraveineuse est sans consรฉquence majeure sur la pression intraoculaire [40].
La succinylcholine entraine un pic de la pression intraoculaire de 5 ร 10 mmาขg pendant 6 mn au plus. Associรฉe ร dโautres agents, elle diminue la pression intraoculaire. Les curares non dรฉpolarisants tel que le pancuronium, sont dรฉpourvus dโeffets sur la pression intraoculaire. Mais en prรฉvenant un rรฉflexe de toux lors de lโintubation, ils permettent ainsi dโen limiter les effets sur la pression intraoculaire[33].
Les morphiniques diminuent faiblement la pression intraoculaire en raison de leur effet myotique, qui facilite le drainage de lโhumeur aqueuse.
Les benzodiazรฉpines abaissent la pression intraoculaire.
๏ง Les facteurs indirects
Lโintubation trachรฉale augmente la pression intraoculaire pendant quelques minutes.
Ce pic de pression est transitoire, il se normalise avant lโincision chirurgicale.
Les manipulations du globe oculaire provoquent รฉgalement une augmentation de la pression intraoculaire, en particulier dans la chirurgie du segment postรฉrieur [17]. Lโhypoventilation et le reflexe oculocardiaque qui surviennent en cours dโanesthรฉsie, entrainent une hypertonie oculaire [17].
Les nausรฉes, les vomissements, la toux et le hoquet qui apparaissent au rรฉveil, รฉlรจvent la pression intraoculaire de 30 ร 40 mmhg [17]. De mรชme lโextubation hausse la pression intraoculaire.
|
Table des matiรจres
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
I- ASPECTS TECHNIQUES
1-1 La consultation prรฉ anesthรฉsique
1-2 Lโinduction
1-3 Lโentretien
1-4 Le rรฉveil
II- PRODUITS ANESTHESIQUES
2-1 Les hypnotiques
2-1-1 Les hypnotiques non barbituriques
2-1-2 Les hypnotiques barbituriques
2-1-3 Les halogรฉnรฉs
2-1-4 Les benzodiazรฉpines
2-2 Les morphiniques
2-3 Les curares
2-4 Les produits adjuvants
III- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
3-1 Indications
3-1-1 Selon lโรขge
3-1-2 Selon la chirurgie
3-1-3 Selon le terrain
3-1-4 Selon le type dโintervention
3-1-5 Selon le choix du malade
3-1-6 Selon lโexpรฉrience du chirurgien
3-2 Contre-indications
IV- EFFETS INDESIRABLES
4-1 Effets gรฉnรฉraux
4-1-1 Au cours de lโinduction
4-1-2 Au cours de lโentretien
4-1-3 Au cours du rรฉveil
4-2 Effets oculaires
4-2-1 Effets sur la pression intraoculaire
4-2-2 Douleurs post-opรฉratoires
TRAVAIL PERSONNEL
I-MATERIEL ET METHODES
1- Cadre dโรฉtude
2- Matรฉriel
3- Mรฉthodes
II-RESULTATS
1- Aspects รฉpidรฉmiologiques
1-1 Rรฉpartition par sexe
1.2 Rรฉpartition par รขge
1.3. Dรฉlai de prise en charge des patients
II- Aspects cliniques et paracliniques
2-1 Lโลil opรฉrรฉ
2-2 Les pathologies opรฉrรฉes
2-3 Les examens para cliniques prรฉopรฉratoire
III- Aspects anesthรฉsiques et chirurgicaux
3-1 Classes ASA des patients
3-2 Les indications chirurgicales
3-2-1 Indications opรฉratoires
3-2-2 Chirurgie dโurgence
3-3 Les drogues
3-4 Transfusion sanguine en per-opรฉratoire
3-5 Les incidents anesthรฉsiques
3-6 Durรฉe de lโanesthรฉsie et de lโintubation
3-7 Les anesthรฉsistes
3-8 Les facteurs influents
3-8-1 Corrรฉlation entre les complications et le dรฉlai de prise en charge
3-8-2 Corrรฉlation entre les complications et la durรฉe de lโintubation
3-8-3 Corrรฉlation entre les complications et les pathologies opรฉrรฉes
3-8-4 Corrรฉlation entre les complications et la classe ASA
3-8-5 Corrรฉlation entre les complications et lโรขge
3-8-6 Corrรฉlation entre les complications et le bilan biologique
3-8-7 Corrรฉlation entre les complications et la durรฉe de lโanesthรฉsie
3-8-8 Corrรฉlation entre les complications et le nombre de drogues
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Tรฉlรฉcharger le rapport complet