Soutenance mémoire
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PRODUITS ANESTHESIQUES
Les hypnotiques
Ils induisent le sommeil. Ils se composent des hypnotiques barbituriques, des hypnotiques non barbituriques et des halogénés.
Les hypnotiques non barbituriques
Le propofol
Il est présenté en solution dans une émulsion lipidique à une concentration de 1 à 2%, contenu dans des seringues pré-remplies de 50 ml. Son délai d’action est de 30 à 40 secondes, sa durée d’action de 5 à10 min.
Il ne peut être utilisé chez le nouveau-né. Il est contre-indiqué dans les hypersensibilités au propofol, chez la femme allaitante et les patients classés ASA IV (tableau 2).
Il est administré à l’induction à la dose de 2 à 2,5 mg/kg en intraveineuse et à la phase d’entretien à la dose de 6 à 12 mg/kg/h à la pousse seringue ou bien au 1/3 de la dose d’induction en intraveineuse [19].
Il peut provoquer des douleurs au point d’injection, une désinhibition au réveil, des troubles hémodynamiques plus marqués chez le sujet âgé, à type d’hypotension artérielle systolo-diastolique et de bradycardie avec dépression myocardique. Il possède un effet anti-nauséeux et permet des réveils rapides.
L’étomidate
C’est un dérivé imidazolé, en solution avec du propylène glycol ou en émulsion lipidique dans des ampoules de 10 ml dosées à 2 mg /ml. Son délai d’action est de 30 secondes et sa durée d’action de 4 à 6 min.
Il peut être associé à des agents anesthésiques gazeux ou volatiles pour potentialiser leur action. Parfois, il est utilisé seul lors des interventions peu douloureuses et de courte durée nécessitant un réveil rapide. Il est contre-indiqué systématiquement chez l’enfant de moins de 2 ans et en cas d’hypersensibilité.
Il est administré à l’induction à la dose de 0,25 mg à 0,4 mg /kg en intraveineuse lente et à l’entretien à la dose de 0,25 à 1,8 mg / kg /h.
Il entraine l’apparition de nausées, de vomissements, d’hypersialorrhée, de mouvements anormaux à l’induction et un phénomène d’agitation au réveil.
Il a une bonne tolérance cardiovasculaire et n’entraine pas de bronchospasme. Il diminue la pression intra-oculaire et intra-crânienne.
La kétamine
Elle posséde une faible action analgésique. Très liposoluble, elle se présente sous forme d’ampoules injectables de 10 ou 50 ou 100 mg/ml. Son délai d’action est de 15 à 60 secondes et sa durée d’action est de 5 à 10 mn.
Elle est particulièrement indiquée chez le sujet âgé, les brûlés, l’asthmatique, le patient en état de choc et en pédiatrie.
Son utilisation est proscrite dans l’hypertension intra-oculaire et intracrânienne, dans l’hypertension artérielle non contrôlée, en cas de maladie coronarienne, de maladie psychiatrique et d’alcoolisme.
Elle est administrée à l’induction à la dose de 1 à 4 mg/kg en intraveineuse et à l’entretien à la moitié de la dose d’induction.
Elle peut provoquer une augmentation de la pression intraoculaire. Utilisée seule, elle augmente la pression intracrânienne. Elle entraine l’apparition de mouvements tonico-cloniques, d’hypersécrétions salivaires et lacrymales et de laryngospasme qui est plus fréquent chez l’enfant. Elle offre une bonne stabilité hémodynamique. Elle constitue un agent anesthésique de choix dans les états de chocs.
Les hypnotiques barbituriques
Le thiopental
Il est le plus utilisé. C’est un barbiturique souffré en solution combiné au chlorure de sodium, à un Ph de 10,5. Il se présente en flacon de 0,5 à 1g de poudre jaune. Son délai d’action est de 0,5 à 1 mn et sa durée d’action de 15 à 30 mn.
Il est indiqué lors de l’induction. La dose utilisée est de 5 à 7 mg/kg en intraveineuse lente . Il est contre-indiqué dans les porphyries, dans la myasténie, chez les asthmatiques, en cas de dysautonomie familiale et d’hypersensibilité au thiopental.
Ses effets secondaires sont l’excitation et les tremblements à l’induction, le rush cutané ou choc anaphylactique, le laryngobronchospasme, les nausées et vomissements post-opératoires, la toux, le hoquet et les phlébothromboses.
Il induit un effet dépresseur sur le système nerveux central, utile chez le traumatisé crânien pour la protection cérébrale.
Les halogénés
Ils sont volatiles. Ils n’ont pas d’action analgésiante. Ils se présentent sous forme de liquides à température et à pression ambiante (sauf le desflurane) et leur absorption est pulmonaire. Ils doivent être transformés en vapeurs respirables, soit par un système d’injection spécifique, soit par un évaporateur calibré.
L’halothane
Il se présente en flacon de 250 ml dosé à 468,58 gr. Il est administré lors de l’induction et de l’entretien. Sa concentration alvéolaire maximale en pourcentage d’oxygène pur est de 0,76 %. Il est préconisé chez l’asthmatique en cas de bronchospasme. Il est contre-indiqué dans les porphyries, l’hyperthermie maligne, l’hypersensibilité au fluothane et l’insuffisance hépatique.
L’isoflurane
Il se présente en flacon de 125 ml ou 100 ml. Sa concentration alvéolaire maximale en pourcentage d’oxygène pur est de 1,15%. Il est indiqué pour l’entretien de l’anesthésie générale. Il ne doit pas être utilisé en cas de porphyrie, d’hyperthermie maligne et d’hypersensibilité à ce produit. Il existe des contre-indications relatives chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 2 ans.
Il a moins d’effets secondaires que le fluothane et a une bonne action myorelaxante. Les halogénés peuvent provoquer une hyperthermie maligne, une arythmie cardiaque et une instabilité hémodynamique.
Les benzodiazépines
Ils ont une action sédative et à forte dose une action hypnotique. Ils appartiennent à la famille des psychotropes.
Le midazolam
Il est indiqué pour l’induction et la prémédication. Il peut induire des réactions paradoxales chez l’enfant tels que l’agitation, les mouvements tonico-cloniques, les tremblements musculaires, l’agressivité, l’excitation paroxystique, l’hyperactivité.
Il est prescrit pour la prémédication avant une anesthésie générale à la dose de 0,1 mg/kg en intramusculaire et pour l’induction à la dose de 0,15 à 0,3mg/kg en intraveineuse lente. Il peut être administré chez l’enfant à partir de 6 mois à la dose de 0,3 à 0,5 mg/kg par voie rectale.
Le diazépam
Il est conditionné dans des ampoules de 2 ml contenant 10 mg de drogue. Sa durée d’action est de 10 à 30 mn quand il est utilisé lors d’une anesthésie générale et de 60 à 120 mn dans le cas d’une sédation.
Il est administré en sédation forte à la dose de 0,2 mg/kg en intraveineuse et en sédation simple à 0,10 mg/kg.
Il est indiqué à l’induction et pour potentialiser une anesthésie. Il est déconseillé dans les hypersensibilités au diazépam, en cas d’insuffisance hépatique, de myasthénie et chez les enfants de moins de 12 ans. Il majore le risque de survenue du réflexe oculocardiaque chez ces derniers.
Les morphiniques
Ces drogues ont une action analgésique centrale forte.
Le fentanyl
C’est un composé du citrate de fentanyl. Il se présente en ampoule injectable de 10 ml dosée à 0,5 mg. Son délai d’action est de 30 secondes et sa durée d’action de 20 à 30 min [6].
En dehors de l’anesthésie générale, cet opiacé est utilisé comme analgésique en post-opératoire. Il est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité au fentanyl et de dépression respiratoire non assistée.
Il est administré à l’induction à la dose de 3 à 5 microgrammes/kg.
Il provoque une dépression respiratoire surtout au réveil, une rigidité musculaire notamment thoracique et un myosis
Le Rémifentanyl et le sufentanyl
Ce sont des dérivés du fentanyl. Ils ont des propriétés physico-chimiques et des indications sensiblement identiques à ce produit.
Le rémifentanyl a une durée d’action plus courte (10mn). Le sufentanyl est 5 à 13 fois plus puissant après administration intraveineuse [6].
Les curares
Ils induisent une paralysie musculaire par relâchement, ce qui provoque une akinésie totale.
Curare dépolarisant
Il s’agit essentiellement de la succinylcholine ou iodure de suxaméthonium. Ce produit est conditionné dans des ampoules de 2 ml dosées à 50mg/ml. Son délai d’action est de 1 mn. Sa durée d’action est de 5 à 10 mn [29].
La succinylcholine est utilisée dans les intubations difficiles, chez les patients à estomac plein ou présentant un risque d’inhalation gastrique. Elle est contre-indiquée dans la chirurgie à globe ouvert (la succinylcholine entraine une augmentation de la pression intraoculaire, délétère pour l’œil [14]), dans les hyperkaliémies, en cas d’hyperthermie maligne et de maladies neuromusculaires. Elle est administrée à la dose de 1 à 1,5 mg /kg lors de l’induction.
Ses effets secondaires sont la bradycardie ou la tachycardie selon les sujets, l’hyperkaliémie, la myoglobinurie, l’augmentation de la pression intraoculaire, les douleurs et les contractures musculaires. L’histaminolibération est l’effet secondaire le plus fréquent [29].
Curares non dépolarisant
Ils sont nombreux, le pancuronium et le vécuronuium sont les plus utilisés [29].
Le bromure de pancuronium est contenu dans des ampoules dosées à 2mg/ml.
Sondélai d’action est de 4 mn et sa durée d’action de 100 mn [29].
Il facilite l’intubation trachéale. Il est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité au bromure de pancuronuim. Il est administré à la dose de 0,08 à 0,1 mg/kg. Ses effets indésirables sont liés à une tachycardie légère.
Le bromure de pancuronium induit une diminution de la pression intraoculaire de 10%.
Le vécuronium se présente sous forme de poudre dosé à 4mg contenu dans un flacon à diluer avec 1 ml de solvant. Son délai d’action est de 3 mn, sa durée d’action de 50 mn [29].
Il est indiqué pour faciliter l’intubation trachéale et pour assurer une relaxation musculaire. Il est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité au bromure de vécuronium. Il est administré à la dose de 0,08 à 0,1 mg/kg. Ses effets secondaires sont peu notés.
Les produits adjuvants
les parasympatholytiques
Ce sont des substances qui atténuent ou suppriment tous les effets muscariniques du système parasympathique par action sur les terminaisons des fibres nerveuses parasympathiques. La substance type est l’atropine. Celle-ci empêche l’action de l’acétylcholine sur les fibres musculaires lisses intestinales et bronchiques, sur les glandes (lacrymales, salivaires et sudoripares) et sur le myocarde [20] .
L’atropine se présente sous forme d’ampoules d’1 ml dosées à 0,25mg, 0,5mg et 1mg. Elle est utilisée sous sa forme pure ou en dilution à raison de 0,5mg dans 5cc de solutés.
Son délai d’action est de 30 à 90 sec en intraveineuse et de 15 mn en intramusculaire. Sa durée d’action est relativement courte.
La posologie chez l’adulte est de 0,3 à 0,6 mg/kg en intraveineuse sans dépasser 2g/24 h. Chez l’enfant elle est de 0,1 mg/kg.
En anesthésie, elle est utilisée lors de la prémédication et en per-opératoire pour diminuer les sécrétions et les spasmes bronchiques. En fin d’intervention, elle permet d’éviter les troubles de la levée de la curarisation. Elle est contre-indiquée dans le glaucome, l’hypertrophie prostatique, en cas de tachycardie et d’insuffisance cardiaque.
Les effets indésirables de ce produit sont la sécheresse de la bouche, la mydriase, l’impuissance, la constipation, la tachycardie, l’aggravation de l’ischémie myocardique, l’hyperthermie et la rétention d’urine.
Le protoxyde d’azote
Il possède une bonne propriété analgésiante et une action hypnotique faible. Il se présente sous forme de gaz à inhaler dans des bouteilles de 2 litres.
Il est faiblement soluble dans le sang et les tissus. Son absorption et l’élévation de sa concentration alvéolaire sont très rapides. Il est administré à la concentration de 70 vol % en anesthésie générale.
Il est indiqué comme adjuvant de tous les agents anesthésiques administrés par voie intraveineuse ou par inhalation.
Il est contre-indiqué chez un patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique en chirurgie oculaire ou ayant une bulle de gaz qui persiste à l’intérieur de l’œil pendant une période de 3 mois au moins. Il l’est également dans les épanchements aériques non drainés (emphysème, pneumothorax, épanchement intracrânien).
Ses effets secondaires sont l’augmentation du débit cardiaque, l’apparition de vomissements au réveil. Il présente également une toxicité neurologique et hématologique.
L’oxygène
Il est utilisé sous forme de gaz, comprimé à une pression de 200 bars dans des bouteilles de 400 litres.
Il est administré à pression atmosphérique normale à la dose de 6 à 8 litres/mn chez un adulte de 60 kg. Il est associé aux halogénés et au protoxyde d’azote servant à l’anesthésie et au maintien de la respiration artificielle. L’oxygène est utilisé de l’induction au réveil et même en post-opératoire, si nécessaire.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
La chirurgie ophtalmologique est essentiellement une chirurgie programmée. Les indications de l’anesthésie générale sont variables. Elles vont dépendre de l’âge, du terrain, de la chirurgie, du type d’intervention et de la technique opératoire. Elles doivent également respecter le choix du patient. Les contre-indications sont rares.
Indications
Selon l’âge
Chez l’enfant (entre 0 et 16 ans)
L’anesthésie générale est une indication essentielle. Les enfants sont peu coopérants lors des interventions. L’intubation trachéale serait plus facile à leur âge, pour des raisons anatomiques liées à la position haute et antérieure du larynx et à la flaccidité de l’épiglotte [16]. Cependant, chez le jeune adolescent certaines interventions peuvent être faites sous anesthésie locale, avec ou sans prémédication [18].
Chez le sujet âgé (plus de 60 ans)
Presque tous les actes sont réalisés sous anesthésie locale [42].
L’indication de l’anesthésie générale reste relative du fait de l’atteinte polysystémique.
Selon la chirurgie
Chirurgie du segment antérieur
La chirurgie du segment antérieur requiert une normotonie, une akinésie et une analgésie [41]. Elle concerne principalement la chirurgie de la cataracte, la chirurgie du glaucome et les kératoplasties.
L’anesthésie locorégionale est la règle et les contre-indications sont rares.
La chirurgie de la cataracte dure 15 à 30 mn [18]. Elle consiste en une extraction partielle du cristallin et la mise en place d’un implant. Chez certains patients, le risque chirurgical est plus important sous anesthésie loco-régionale. Ce sont les porteurs de myopie forte, d’œil vitrectomisé, de microphtalmie, de nanophtalmie, de cristallin luxé ou subluxé, de petite pupille ou de cataracte post-traumatique.
Les glaucomes sont des neuropathies optiques où l’hypertonie est un facteur de risque essentiel. La trabéculectomie est le traitement chirurgical standard. Il vise à améliorer le drainage de l’humeur aqueuse et ainsi abaisser le tonus oculaire. Cette intervention dure en moyenne 20 à 45mn [18]
Les kératoplasties transfixiantes ou greffes de cornée, les kératoplasties réfractives, les kératotomies et les kératectomies sont effectuées pour les affections de la cornée.
Chirurgie du segment postérieur
Les interventions sur ce segment de l’œil sollicitent une mobilisation des muscles oculo-moteurs et un bon contrôle du tonus oculaire [41]. Elles sont douloureuses et peuvent être assez longues (plus de deux heures) [18]. Elles nécessitent ainsi une analgésie, une akinésie et une hypotonie parfaites. Il s’agit essentiellement de la chirurgie du décollement de rétine et de la vitrectomie.
La cure du décollement de rétine comporte une occlusion de la déchirure rétinienne puis une indentation. Cette dernière consiste à déformer localement la paroi du globe en suturant sur la sclére un explant cylindrique.
La vitrectomie est une technique qui implique plusieurs sclérotomies pour l’aspiration du vitré et son remplacement par un gaz peu soluble ou un mélange air-gaz (silicone).
Chirurgie des annexes
La chirurgie des annexes de l’œil est particulièrement douloureuse [41]. Elle concerne les muscles oculo-moteurs, les voies lacrymales et les paupières. Une anesthésie générale peut s’avérer nécessaire pour l’obtention d’une meilleune analgésie et akinésie.
La chirurgie des voies lacrymales ou dacryocystorhinostomie permet de réaliser un abouchement de la muqueuse du sac lacrymal à la muqueuse nasale, après une ostéotomie.
L’atteinte oculomotrice se traduit par les strabismes dont le traitement chirurgical consiste à faire des reculs musculaires ou à renforcer un muscle.
La chirurgie des paupières s’applique sur les muscles de la paupière. Il s’agit généralement de la chirurgie du ptosis, de celle de l’ectropion et de la blépharoplastie.
Chirurgie des traumatismes oculaires et orbitaires.
Dans les traumatismes de l’œil, le risque fonctionnel s’associe aux dommages esthétiques. L’acte chirurgical demande une reconstruction après le traitement des lésions. C’est une chirurgie méticuleuse qui requiert une bonne analgésie et akinésie.
Chirurgie d’exérèse du globe oculaire.
Elle est réservée aux tumeurs oculaires et aux panophtalmies. C’est une chirurgie mutilante qui nécessite la mobilisation des muscles oculo-moteurs. L’anesthésie générale est souvent indispensable. Différentes techniques chirurgicales sont utilisées.
L’éviscération intrasclérale consiste à l’ablation du contenu intraoculaire en laissant la coque sclérale en place. L’énucléation consiste en l’ablation du globe et une partie du nerf optique. L’exentération permet d’enlever en bloc tout le contenu orbitaire dans les tumeurs très étendues.
Selon le terrain
Les pathologies ostéo-articulaires, les surdités mal appareillées, les maladies psychiatriques et le malade pusillanime empêchent un décubitus dorsal calme.
Selon le type d’intervention
L’anesthésie générale est requise dans les interventions de longue durée, c’est le cas de la chirurgie binoculaire et des greffes de cornée. Elle est également de mise lors des interventions faisant recours à des techniques très hémorragiques (exp: l’énucléation). Les anesthésiques généraux ont tendance à diminuer le saignement.
Selon le choix du malade
Le malade a le droit d’opter en faveur d’une anesthésie générale, pour des raisons de confort ou de sécurité ou pour une toute autre raison. Ce choix doit se faire en toute liberté.
Selon l’expérience du chirurgien
Un chirurgien peu expérimenté ou qui ne maitrise pas la durée de l’intervention peut préférer une anesthésie générale.
Contre-indications
Il n’y a pratiquement aucune contre-indication absolue à l’anesthésie générale.
Le choix de la technique anesthésique doit se poser en terme de rapport bénéfice /risque du geste chirurgical [34].
EFFETS INDESIRABLES
L’anesthésie générale connaît des effets indésirables qui lui sont propres et d’autres qui sont spécifiques à la chirurgie oculaire. Leur risque de survenue est d’autant plus élevé que le patient est porteur de tares en particulier cardio-vasculaire et respiratoire.
Effets généraux
Au cours de l’induction
L’hypoventilation
Elle crée une détresse respiratoire qui peut aboutir à l’hypoxie. Elle serait due aux agents anesthésiques tels que les curares, les morphiniques et les hypnotiques. Elle est source d’hypertonie oculaire, de saignement et de réflexe oculocardiaque [10]. Cette hypoventilation peut être due également à un laryngospasme, un dysfonctionnement du respirateur, un mélange gazeux hypoxique, un déficit de ventilation ou d’intubation.
Le laryngospasme
C’est le spasme laryngé. Il survient à la suite d’un œdème de la glotte. Il est surtout observé chez l’enfant et le nourrisson. Le laryngospasme est causé par un traumatisme lors de l’intubation, ou par une hyper réflexivité.
Cette dernière serait observée avec les hypnotiques tels que la kétamine et le thiopental. Ces produits entrainent une hypersécrétion bronchique et un spasme des voies aériennes respiratoires supérieures et même inférieures.
L’inhalation de liquide digestif dans les poumons
Elle est due à la plénitude gastrique. Elle peut entrainer une pneumopathie aigue infectieuse. L’inhalation peut survenir en cours d’intervention et à l’extubation.
L’hypotension artérielle
Elle est due à la plupart des agents anesthésiques administrés notamment le propofol et le curare.
Les traumatismes dus à la sonde d’intubation :
La sonde peut provoquer des lésions des cordes vocales, des lésions trachéales ou un arrachement de dent. Elle peut aussi se déplacer et crée une intubation sélective.
L’apparition de douleurs lors de l’injection des anesthésiques :
L’injection de certains produits anesthésiques est douloureuse, c’est le cas du propofol et de l’étomidate. Cette sensation est fréquente mais passagère.
Accidents rares
Ils se produisent lors des manipulations de la tête. Ce sont les déconnexions et les coupures du circuit des gaz anesthésiants qui aboutissent à l’extubation. On peut avoir également la panne technique de l’équipement anesthésique.
Au cours de l’entretien
Le bronchospasme per-opératoire
Il se définit comme étant le spasme des bronches caractérisé par une diminution de leur calibre. Il serait du à un déséquilibre entre la profondeur de l’anesthésie et l’intensité de la stimulation nociceptive lors de la chirurgie. Il peut être également induit par certains hypnotiques comme le thiopental et la kétamine.
L’hyperactivité bronchique chez les asthmatiques, les bronchopneumopathies obstructives ou les infections virales respiratoires, seraient des facteurs de risque du bronchospasme. Le masque laryngé réduit le risque de bronchospasme [26].
Le choc anaphylactique
C’est une réaction allergique grave qui peut se manifester par un collapsus cardio-vasculaire, une tachycardie, une hypertension artérielle et parfois un bronchospasme. Des signes cutanéo-muqueux à type de purpura ou d’érythème peuvent apparaître. Il peut survenir à tout moment de l’anesthésie. Cet accident est fréquent avec les curares et l’antibiothérapie.
L’hyperthermie maligne
Elle peut être déclenchée par tous les agents volatils halogénés et par l’iodure de suxaméthonium (célocurine®). Elle se manifeste par une acidose mixte, des arythmies cardiaques, une hyperthermie à plus de 41º et un spasme massétérien.
Le réflexe oculo-cardiaque
La traction sur les tendons des muscles oculo-moteurs en est responsable. Divers troubles de la conduction intracardiaque peuvent être observés jusqu’à l’arrêt sinusal. La bradycardie sinusale est le plus fréquent des manifestations.
Son incidence au cours de la chirurgie ophtalmique est évaluée entre 16 et 90% selon le type d’intervention et le type d’anesthésie [33]. Le réflexe oculocardiaque est surtout favorisé par une anesthésie légère. L’anesthésie profonde diminue ce phénomène.
Il est favorisé par ailleurs par la prise de collyres cholinergiques, par l’administration d’opiacés et de succinylcholine mais aussi par une prédisposition génétique.
Au cours du réveil
Nausées et vomissements
L’incidence des nausées et vomissements post-opératoires est évaluée entre 16 et 76 % selon le type de chirurgie et la prévention mise en œuvre [33]. Leur survenue serait liée aux agents anesthésiques comme les halogénés, les morphiniques, le protoxyde d’azote. L’hypertonie oculaire au réveil peut également en être la cause.
Les troubles urinaires
Il s’agit principalement de la rétention urinaire, qui se traduit par une agitation.
Chez la femme, il peut s’agir d’une incontinence urinaire d’effort.
Les accidents thrombo-emboliques :
Les accidents thrombo-emboliques sont liés à la durée du décubitus. Ce sont essentiellement des phlébites des membres inférieurs et des embolies pulmonaires.
Les troubles psycho-moteurs
L’agitation psycho-motrice est un phénomène aigu peu fréquent qui a été surtout observé chez certains enfants. Il s’agit d’une excitation psycho-motrice avec agitation, pleurs, vomissements et désorientation. Elle a pour conséquence le mal physique de l’enfant en particulier au site de la chirurgie. Les facteurs favorisants sont le jeune âge, la premiére expérience chirurgicale chez l’enfant, le réveil précoce. Ils seraient dus aux halogénés tels que l’isoflurane et l’halothane.
Les troubles passagers de la mémoire ou la baisse des facultés de concentration sont fréquentes chez les personnes âgées.
Autres manifestations
Les ecchymoses et les douleurs aux points de perfusion.
Les douleurs dorsales liées à la position prolongée sur la table d’opération.
Les maux de gorge liés à l’intubation ou au masque laryngé, qui peuvent durer quelques jours.
Les décès
Le taux actuel des décès liés à l’anesthésie est de 1/145000 actes [24]. Le décès du patient endormi est devenu exceptionnel grâce aux progrès réalisés sur les connaissances pharmacologiques des drogues anesthésiantes [36], mais aussi grâce à une meilleure évaluation pré-opératoire au cours de la consultation pré-anesthésique, une meilleure prise en charge per-opératoire (surveillance, monitorage) et une meilleure surveillance post-opératoire en salle de réveil. La moitié des accidents anesthésiques mortels survient lors de la phase de réveil. Les
causes sont généralement d’origine respiratoire en rapport avec un effet prolongé des médicaments en post-opératoire.
Effets oculaires
Effets sur la pression intraoculaire
L’anesthésie générale peut modifier la pression intraoculaire par des facteurs directs et des facteurs indirects.
les facteurs directs
Ce sont les agents anesthésiques intraveineux. Ils ont un effet hypotonisant sur le globe oculaire, particulièrement le thiopental et le propofol. La diminution de la pression intraoculaire induite par les médicaments anesthésiques est de 20 à 30% soit 3 à 6 mmҢg [17]. La kétamine augmente la pression intraoculaire lorsqu’elle est utilisée seule, associée à une benzodiazépine l’effet s’inverse [33].
Les halogénés diminuent la pression intraoculaire de manière concentration-dépendante (la pression intraoculaire est d’autant plus basse que la concentration alvéolaire en halogénés est minimale). Le protoxyde d’azote, lui n’a pas d’effet propre sur la pression intraoculaire. Il peut rediffuser dans une bulle de gaz du segment postérieur et créer une hypertonie oculaire [33].
L’atropine administrée par voie intraveineuse est sans conséquence majeure sur la pression intraoculaire [40].
La succinylcholine entraine un pic de la pression intraoculaire de 5 à 10 mmҢg pendant 6 mn au plus. Associée à d’autres agents, elle diminue la pression intraoculaire. Les curares non dépolarisants tel que le pancuronium, sont dépourvus d’effets sur la pression intraoculaire. Mais en prévenant un réflexe de toux lors de l’intubation, ils permettent ainsi d’en limiter les effets sur la pression intraoculaire[33].
Les morphiniques diminuent faiblement la pression intraoculaire en raison de leur effet myotique, qui facilite le drainage de l’humeur aqueuse.
Les benzodiazépines abaissent la pression intraoculaire.
Les facteurs indirects
L’intubation trachéale augmente la pression intraoculaire pendant quelques minutes.
Ce pic de pression est transitoire, il se normalise avant l’incision chirurgicale.
Les manipulations du globe oculaire provoquent également une augmentation de la pression intraoculaire, en particulier dans la chirurgie du segment postérieur [17]. L’hypoventilation et le reflexe oculocardiaque qui surviennent en cours d’anesthésie, entrainent une hypertonie oculaire [17].
Les nausées, les vomissements, la toux et le hoquet qui apparaissent au réveil, élèvent la pression intraoculaire de 30 à 40 mmhg [17]. De même l’extubation hausse la pression intraoculaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
I- ASPECTS TECHNIQUES
1-1 La consultation pré anesthésique
1-2 L’induction
1-3 L’entretien
1-4 Le réveil
II- PRODUITS ANESTHESIQUES
2-1 Les hypnotiques
2-1-1 Les hypnotiques non barbituriques
2-1-2 Les hypnotiques barbituriques
2-1-3 Les halogénés
2-1-4 Les benzodiazépines
2-2 Les morphiniques
2-3 Les curares
2-4 Les produits adjuvants
III- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
3-1 Indications
3-1-1 Selon l’âge
3-1-2 Selon la chirurgie
3-1-3 Selon le terrain
3-1-4 Selon le type d’intervention
3-1-5 Selon le choix du malade
3-1-6 Selon l’expérience du chirurgien
3-2 Contre-indications
IV- EFFETS INDESIRABLES
4-1 Effets généraux
4-1-1 Au cours de l’induction
4-1-2 Au cours de l’entretien
4-1-3 Au cours du réveil
4-2 Effets oculaires
4-2-1 Effets sur la pression intraoculaire
4-2-2 Douleurs post-opératoires
TRAVAIL PERSONNEL
I-MATERIEL ET METHODES
1- Cadre d’étude
2- Matériel
3- Méthodes
II-RESULTATS
1- Aspects épidémiologiques
1-1 Répartition par sexe
1.2 Répartition par âge
1.3. Délai de prise en charge des patients
II- Aspects cliniques et paracliniques
2-1 L’œil opéré
2-2 Les pathologies opérées
2-3 Les examens para cliniques préopératoire
III- Aspects anesthésiques et chirurgicaux
3-1 Classes ASA des patients
3-2 Les indications chirurgicales
3-2-1 Indications opératoires
3-2-2 Chirurgie d’urgence
3-3 Les drogues
3-4 Transfusion sanguine en per-opératoire
3-5 Les incidents anesthésiques
3-6 Durée de l’anesthésie et de l’intubation
3-7 Les anesthésistes
3-8 Les facteurs influents
3-8-1 Corrélation entre les complications et le délai de prise en charge
3-8-2 Corrélation entre les complications et la durée de l’intubation
3-8-3 Corrélation entre les complications et les pathologies opérées
3-8-4 Corrélation entre les complications et la classe ASA
3-8-5 Corrélation entre les complications et l’âge
3-8-6 Corrélation entre les complications et le bilan biologique
3-8-7 Corrélation entre les complications et la durée de l’anesthésie
3-8-8 Corrélation entre les complications et le nombre de drogues
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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