Indications de la cesarienne

L’opération césarienne réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. Elle s’exécute en général par voie abdominale (1). Plusieurs études récentes se sont inquiétées de l’inflation du taux de césarienne notamment dans les pays développés (2). Les raisons de l’opération césarienne ont beaucoup évolué et ont pris une place importante dans la pratique obstétricale. Mais elle reste d’actualité. C’est pour cette raison que nous avons opté pour la réalisation de cette étude.

C’est une étude rétrospective portant sur les dossiers des parturientes césarisées à la Maternité du Centre Hospitalier de District du niveau II de Maevatanàna du 01 janvier 2001 au 30 juin 2002.

RAPPELS THEORIQUES

Rappel anatomique

Le bassin osseux
Le bassin est une ceinture osseuse reliant la colonne vertébrale et les membres inférieurs.
– Les os du bassin:
Ils sont composés de quatre os: latéralement et en avant, les deux os iliaques; et en arrière, le sacrum et le coccyx
– La cavité pelvienne:
Elle décrit un cylindre coudé ouvert en avant. Elle présente trois parties de haut en bas:

• Le détroit supérieur ou diamètre d’engagement. Il constitue l’orifice d’entrée de la cavité pelvienne. Il est constitué en avant par la face postérieure du pubis et les crêtes pectinéales, latéralement par les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés, et en arrière par l’articulation sacro-lombaire (promontoire) . Le diamètre promonto rétropubien est de 10,5 cm (diamètre utile), le diamètre transverse médian est de 13 cm, le diamètre oblique est de 12 cm et 11 cm pour le diamètre antéro-postérieur .
• L’excavation pelvienne ou la cavité pelvienne proprement dite, est située entre les deux détroits. L’orifice supérieur est à grand axe transversal et l’orifice inférieur est à grand axe antéro-postérieur. Tous les diamètres de l’excavation pelvienne mesurent 12 cm.
• Le détroit inférieur ou plan de dégagement de la présentation est limité en avant par le bord inférieur du pubis, en arrière par le coccyx, latéralement par le bord inférieur des branches ischio-pubiennes et le bord inférieur des tubérosités ischiatiques. Tous les diamètres mesurent 11 cm lorsque le coccyx est rétropulsé.

L’utérus gravide
– L’utérus:
L’utérus gravide mesure 30 à 33 cm à terme. Son augmentation de volume modifie ses rapports. Il devient abdomino-pelvien. Il a trois parties: le corps, le segment inférieur, et le col .

▶ Le corps de l’utérus:
L’utérus augmente de volume progressivement. L’augmentation est due à l’hypertrophie des éléments musculaires, puis à la distension des parois utérines par l’œuf. Il est pelvien pendant les premières semaines de la grossesse, son fond déborde le bord le bord supérieur du pubis dés la fin du deuxième mois, puis il se développe dans l’abdomen pour atteindre à terme, l’appendice xiphoïde.
▶ Le col de l’utérus:
Contrairement au corps, il se modifie peu pendant la grossesse. Sa situation et sa direction ne changent qu’à la fin de la grossesse, lorsque la présentation s’accommode ou s’engage. L’état de ses orifices ne varie pas. Ils restent fermés jusqu’au début du travail chez la primipare. Chez la multipare, l’orifice externe est souvent entrouvert.
▶ Le segment inférieur:
Il se constitue dès le début du 3ème trimestre de la grossesse. Sa constitution se fait aux dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col utérin. Il est mince et se situe entre le corps et le col. Sa paroi antérieure ou face chirurgicale mesure environ 8 cm de haut, 0,3 à 0,5 cm d’épaisseur.

Sur ce segment inférieur, le péritoine viscéral n’est pas accolé aux muscles. Il est décollable. Sa musculature est disposée en trois couches:
• Mince couche superficielle faite de fibres longitudinales
• Deux couches profondes de fibres transversales. Entre les deux se situe le plexus veineux, lui aussi de disposition transversale. Ses artères sont aussi de direction transversale.

Le segment inférieur est riche en éléments conjonctifs, favorables à la cicatrisation. Sa face antérieure répond à la face postérieure de la vessie.

– Vascularisation:
L’utérus a une double vascularisation: l’une d’origine aortique abdominale, par l’artère ovarienne interne et l’autre d’origine iliaque, l’artère utérine. Les veines sont nombreuses en fin de grossesse et de très gros calibre. Elles se jettent dans les veines iliaques ( veines utérines), dans la veine rénale gauche (veine ovarienne gauche) et dans la veine cave inférieure ( veine ovarienne droite).
– Innervation:
L’utérus est innervé par les nerfs hypogastriques. Son corps est innervé par le système nerveux autonome sympathique, et le col par le parasympathique.

La grossesse

C’est un phénomène naturel qui doit se terminer par un accouchement. Elle dure en moyenne 270 jours. La surveillance de la grossesse a pour but de détecter les anomalies pour avoir l’idée du déroulement de l’accouchement.

Premier trimestre

La surveillance pour ce premier trimestre comprend:
– Diagnostic de la grossesse (clinique et échographique)
– Recherche des antécédents pathologiques qui peuvent intervenir sur le pronostic de la grossesse et dépistage des grossesses à haut risque.
– Demande des examens biologiques nécessaires: groupe sanguin et facteur rhésus; différentes sérologies (rubéole, syphilis, toxoplasmose, VIH); dosage d’antigène HBs, numération formule sanguine, taux d’hémoglobine, glycémie, glycosurie, protéinurie.

Deuxième trimestre

Il consiste à faire une échographie pour détecter des anomalies morphologiques et des anomalies de la croissance du fœtus.

Troisième trimestre

C’est la période où on étudie le bassin maternel par la pelvimetrie (clinique, radiologique: radiopelvimetrie ou scannopelvimetrie), permettant ainsi d’établir le pronostic de l’accouchement en fonction du bassin, de la présentation, du placenta ou d’autres pathologies.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. RAPPEL THEORIQUE
1.1. Rappel anatomique
1.1.1. Le bassin osseux
1.1.2. L’utérus gravide
1.2. La grossesse
1.2.1. Premier trimestre
1.2.2. Deuxième trimestre
1.2.3. Troisième trimestre
1.3. L’accouchement normal et le travail
1.3.1. La présentation et les positions
1.3.2. Le travail
1.3.3. L’accouchement normal
1.3.4. La délivrance
1.4. L’opération césarienne
1.4.1. Préparation de la parturiente
1.4.2. Anesthésie
1.4.3. Indications
1.4.3.1. Indications liées à la mère
1.4.3.1.1. Dystocie mécanique
1.4.3.1.2. Dystocie dynamique
1.4.3.1.3. Indications liées à l’état génital
1.4.3.1.4. Les pathologies gravidiques
1.4.3.2. Indications liées au fœtus
1.4.3.3. Indications liées aux annexes fœtales
1.4.4. Technique
1.4.4.1. Voie d’abord
1.4.4.2. Hystérotomie
1.4.4.3. Extraction fœtale
1.4.4.4. Délivrance
1.4.4.5. Hystérorraphie
1.4.4.6. Fermeture pariétale
1.4.5. Complications de la césarienne
1.4.5.1. Pour l’enfant
1.4.5.2. Pour la mère
DEUXIEME PARTIE
2. MATERIELS ET METHODE
3. RESULTATS
4. COMMENTAIRES
4.1. Fréquence de la césarienne
4.2. Age des parturientes
4.3. Provenance des parturientes
4.4. Consultations prénatales
4.5. Age de la grossesse
4.6. Décision opératoire
4.7. Indications de la césarienne
4.7.1. Indications liées à la mère
4.7.2. Indications liées au fœtus
4.7.3. Indications liées aux annexes fœtales
4.8. Anesthésies utilisées
4.9. Suites opératoires
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE